LES RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS

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1 LES RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS Pathologie chirurgie rééducation La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs est une source très commune de douleurs de l'épaule. L'incidence des lésions des tendons de la coiffe augmente avec l'âge. Elle est plus souvent en rapport avec une dégénérescence des tendons plutôt qu'avec une déchirure traumatique. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE La coiffe des rotateurs est constituée de cinq muscles, se prolongeant par leurs tendons, qui s'attachent tout autour de la tête de l'humérus, entourant ainsi cette tête humérale. Ce sont : le supra spinatus (le supra épineux), l infra spinatus (sous-épineux), le sub scapularis (le sousscapulaire) et le terres minor (le petit rond) et la longue portion du muscle du biceps brachialis (biceps brachial). Cet ensemble muscles-tendons sert à donner la force pour lever le bras et le tourner. Il contribue également à la stabilité de l'épaule. Le tendon du supra spinatus est le plus fréquemment impliqué dans les ruptures dégénératives. Très souvent la rupture est uniquement dégénérative. Mais un traumatisme peut venir aggraver une usure préexistante. SYMPTOMES La rupture dégénérative est donc de loin la cause la plus fréquente des ruptures de la coiffe des rotateurs. Son incidence augmente avec l'âge et l'utilisation de l'épaule, notamment lors de mouvements répétitifs ou de mouvements de force. Les ruptures traumatiques peuvent survenir après un faux mouvement ou une chute, ou encore être favorisées chez le sportif par les microtraumatismes (gestes répétitifs). La douleur : il s agit d une douleur lancinante, invalidante, dans la journée après un effort elle peut céder, mais la nuit il y a une recrudescence douloureuse. Ces dernières sont parfois insupportables, notamment la nuit entraînant des insomnies. Elle est typiquement sur l épaule, avec des irradiations dans le bras et parfois le coude. La mobilité : On distingue la mobilité passive et la mobilité active. La plupart des ruptures de coiffe des rotateurs permettent de conserver une mobilité normale, ce n est qu en cas de rupture ancienne et large intéressant au moins quatre muscles sur cinq, que l on peut observer une épaule pseudo paralytique. Les autres déficits de mobilité sont le plus souvent liés à la douleur ou à l existence d une capsulite associée. La force : le patient manque de force dans les gestes de la vie quotidienne, il n y a aucune difficulté pour tous les gestes situés au niveau de la ceinture, mais dès que l on veut lever un objet le déficit de force se fait ressentir. 1

2 La rupture proximale du long biceps se caractérise par un bras globuleux ressemblant à celui de Popeye. Le diagnostic de la rupture de la coiffe des rotateurs est basé sur l'histoire naturelle des symptômes, l'âge du patient, l'existence éventuelle d'une notion traumatique. Le praticien par l'examen clinique cherchera à mettre en évidence : Le caractère douloureux de certaines manœuvres. ou encore la diminution de force occasionnée par la lésion des tendons de la coiffe des rotateurs. La fréquence des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs, augmente de façon non linéaire avec l âge. Elle est comprise entre 5 et 21 % dans la tranche ans et entre 38 et 50 % à 90 ans. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES On commencera systématiquement l'exploration par des radiographies simples de l'épaule, et une échographie réalisée par un praticien entraîné. Il s'agit d'examens de débrouillage peu coûteux et non agressifs permettant d'établir le plus souvent le diagnostic. RADIOGRAPHIE ECHOGRAPHIE Si une intervention est envisagée, seul l'arthro-scanner permet d'évaluer la taille exacte de la rupture, ainsi que les différents tendons mis en cause. La taille de la rupture détermine les possibilités de réparation. L'IRM est un peu moins performante que l'arthro- scanner. 2

3 ARTHROSCANNER IRM TRAITEMENT Le traitement dépend de plusieurs facteurs, notamment : de l'âge du patient, de l'importance de la gêne dans la vie quotidienne ou dans le cadre d'une activité sportive, ou encore de la taille de la rupture. Deux options de traitements peuvent être envisagées : le traitement conservateur, le traitement chirurgical. Le traitement conservateur Le traitement conservateur, essentiellement à base de kinésithérapie, a pour but de compenser la diminution de force des muscles de la coiffe des rotateurs déficients par le renforcement d'autres muscles. Le traitement symptomatique des douleurs se compose de médications anti-inflammatoires, voire même d'une ou deux infiltrations. Pour soulager plusieurs autres moyens peuvent être mis en œuvre : * La mise au repos et l économie articulaire en évitant les mouvements répétitifs et les postures prolongées en avant du plan du corps ou au-dessus du niveau des épaules. *La physiothérapie sous toutes ses formes, ionisation, ultrasons, ondes courtes pulsées, radiothérapie anti-inflammatoire. * La mésothérapie. Ce type de traitement est privilégié si la gêne fonctionnelle est peu importante et tolérable, si le patient est trop âgé, ou surtout si la rupture de la coiffe est irréparable. Pour assouplir l articulation il faut utiliser les techniques de massothérapie décontracturantes, et effectuer un travail de mobilisation passive, sans aucun travail actif, à fortiori contre résistance, au risque de voir les douleurs s accentuer et se pérenniser. Le rodage dans l eau, si possible dans une eau chaude à 34 ou plus est d un apport incontestable. Il ne faut jamais faire de travail actif, tant que l épaule n a pas retrouvé toute sa mobilité passive. Pour réadapter il faut grâce au kinésithérapeute, remettre le patient dans des situations de la vie quotidienne, afin de le conseiller, de corriger ses erreurs et de lui rappeler aussi souvent que possible les règles d économie articulaire. Parallèlement, il est nécessaire de renforcer les secteurs musculaires déficients et de développer les compensations. Le traitement chirurgical Le traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs est, à chaque fois qu'il est possible, préférable à un traitement conservateur. En effet, avec le temps : 1) la taille des ruptures de la coiffe tend à augmenter, de telle sorte qu'au bout d'un certain nombre d'années, la rupture devient irréparable, tant l'extrémité du tendon s'est éloignée de son attache d'origine. 3

4 2) il apparait une dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe des rotateurs, si la rupture est ancienne, la réparation devient alors impossible. L indice de dégénérescence graisseuse est classé en 4 stades. Il est classiquement admis qu à partir du stade 3, la réparation est contre indiquée. Sur l ensemble de la population, un stade d index graisseux (IG) moyen (stade 2), mais 3 ans pour s installer au niveau du supra spinatus, deux ans et demi au niveau de l infra spinatus et du sub scapularis. Pour ce qui est de l apparition de l index graisseux sévère, dans les muscles de la coiffe, il faut respectivement 5 ans pour le supra spinatus, 4 ans pour l infra spinatus et 3 ans pour le sub scapularis, avant qu elle n apparaisse. L intervention nécessite trois jours d hospitalisation. Le principe du geste chirurgical consiste : - à rattacher le ou les tendons sur la tête de l'humérus à l'aide de fils de suture, et - à ôter le bec osseux présent au-dessous de l'acromion, qui contribuait à l'accrochage du tendon lors des mouvements provoquant la douleur. Ce geste est réalisé par une ouverture chirurgicale («à ciel ouvert») ou bien sous caméra, c'est-à-dire sous arthroscopie. Le choix entre les deux types de techniques dépend de la taille et de la nature de la rupture, mais surtout de l'expérience du chirurgien, le geste de suture arthroscopique restant du domaine de l'hyperspécialiste. 4

5 Si les tendons de la coiffe sont trop rétractés et qu'une réparation est impossible : un simple geste sous arthroscopie est indiqué si le bras arrive à monter seul, (lavage articulaire, acromioplastie, ténotomie du biceps). une prothèse inversée est envisagée si le bras n'a plus aucune force pour monter. La prise en charge de la douleur s effectue par le positionnement d un cathéter mis en place sous échographie au niveau des troncs nerveux de l épaule. Ce dispositif placé par le médecin anesthésiste permet une anesthésie loco régionale du bras opéré, pendant 48 heures. Le relai du traitement antalgique est par voie orale par la suite. En post opératoire, une attelle coude au corps est positionnée, maintenue pendant 30 à 45 jours avec un suivi régulier au 21 ème jour, au 45 ème jour, au 90 ème jour et au 6 ème mois. A chaque étape un bilan est établi. Globalement les six premières semaines la rééducation est uniquement passive, la rééducation active aidée est débutée à la quatrième semaine, la rééducation active à la sixième semaine. Le tendon est 5

6 considéré comme cicatrisé au 3 ème mois (date de consolidation de la réparation) et le tendon est parfaitement solide au sixième mois. COMPLICATIONS La réparation de la coiffe des rotateurs est de pratique courante, et les complications post-opératoires restent exceptionnelles. On peut noter toutefois l'existence des complications suivantes : une récidive de rupture portant sur un ou plusieurs tendons réparés. une infection (< 1 % des cas). une limitation de la mobilité. Un syndrome algodystrophique. REEDUCATION Les grands principes de la rééducation de l épaule Les résultats fonctionnels, obtenus depuis 13 années, chez nos patients non opérés et opérés, ont permis de mettre en évidence 4 notions fondamentales en matière de rééducation de l épaule. -La rééducation est incontournable dans la prise en charge d une épaule pathologique. Elle représente, pour nous, 50% du résultat fonctionnel final obtenu au niveau d une épaule opérée, quelle que soit la méthode, conventionnelle ou arthroscopique. -La rééducation de l épaule est une rééducation difficile et longue. Elle nécessite pour être efficace, d une part un diagnostic précis de la pathologie à traiter, d autre part une prise en charge manuelle et personnalisée par un masseur-kinésithérapeute ayant une bonne connaissance de l épaule. -Le patient doit être coopérant et motivé. Il est nécessaire qu il participe régulièrement aux séances de rééducation pluri-hebdomadaires prises en charge par le kinésithérapeute. Mais le patient «fera» aussi lui-même «son» résultat en répétant, plusieurs fois par jour, un certain nombre d exercices de rééducation que lui aura montré son kinésithérapeute. -La rééducation pré-opératoire a un rôle important. Elle permet de préparer physiquement et mentalement le patient, et de rôder, avant l intervention, une équipe patientkinésithérapeute, qui sera ainsi d autant plus efficace au cours de la phase post-opératoire. La rééducation est incontournable dans la prise en charge d une épaule pathologique Un cercle vicieux auto-entretenu, douleur-raideur, une douleur provoquée par une inflammation ou une rupture d un des tendons de la coiffe des rotateurs. Il se crée progressivement un enraidissement extra-articulaire, puis articulaire et un cercle vicieux auto-entretenu, douleurraideur. 6

7 Rééduquer une épaule, c est en effet mobiliser le plus vite possible, passivement et manuellement, les différents espaces de glissement pour éviter la création d adhérences responsables d enraidissement. L immobilisation coude au corps, l épaule en rotation interne fixée, est non physiologique et, par ailleurs, elle est contraignante en empêchant la mobilisation des autres articulations du membre supérieur. Il est préférable d immobiliser l épaule en rotation neutre et légère abduction. Dans sa première phase de mobilisation passive, la rééducation est incontournable. Elle rompra le cercle vicieux douleur-raideur. La phase de récupération de la mobilité active, qui ne peut être commencée que lorsque toutes les amplitudes articulaires passives sont récupérées, en particulier en élévation antérieure et en rotation externe. Enfin viendra la dernière phase de récupération de la fonction globale, avec le retour à la vie professionnelle, sportive ou de loisirs. La rééducation de l épaule est une rééducation difficile qui a un certain nombre d exigences pour être efficace. Le masseur kinésithérapeute doit s organiser pour privilégier une rééducation personnalisée et manuelle. La rééducation de l épaule ne doit pas consister uniquement en séances de physiothérapie. La physiothérapie doit toujours être associée à des massages et à une rééducation kinésithérapique de l ensemble de la ceinture scapulaire et du membre supérieur. La rééducation de l épaule, pour ne pas nuire, doit respecter quelques «interdits» : Ne pas travailler l élévation latérale du membre supérieur. Interdiction formelle de la grande roue murale. Le travail en poulie thérapie doit être réalisé avec parcimonie. L utilisation des machines complexes et sophistiquées ne nous paraît pas devoir être conseillée. Pour être performant, le kinésithérapeute doit avoir reçu une formation minimum et doit s intéresser à cette rééducation, contraignante à tous points de vue. 7

8 La spécificité de la formation du kinésithérapeute et son expérience dans la rééducation de l épaule sont fondamentales, car la prise en charge d une épaule pathologique est un travail d équipe, et il est nécessaire que les membres de cette équipe, c est-à-dire le kinésithérapeute, le patient, le médecin et le chirurgien, parlent le même langage pour être efficaces. Le contact doit être permanent entre le kinésithérapeute et le chirurgien. Le kinésithérapeute doit remplir un triple rôle : thérapeutique, éducatif, psychologique. Le rôle thérapeutique du kinésithérapeute est de soulager le patient et d améliorer la fonction globale de l épaule. Le rôle éducatif du kinésithérapeute. Le rôle psychologique est aussi important. Le kinésithérapeute a besoin d un patient coopérant si l on veut que la rééducation soit efficace. Le patient doit être coopérant si l on veut que la rééducation soit efficace. Le patient doit être motivé pour prendre en charge une autorééducation, complémentaire du travail réalisé, à son cabinet, par le kinésithérapeute. Il ne s agit pas de substituer une autorééducation éducative à une rééducation kinésithérapique, qui paraît essentielle et incontournable dès l instant où il s agit d une rééducation manuelle, personnalisée, programmée et efficace, mais d organiser un complément indispensable. La rééducation pré-opératoire. L intérêt de la rééducation pré-opératoire est que le patient apprend à réaliser correctement et mémorise tous les exercices de rééducation qu il aura à faire immédiatement après l intervention chirurgicale. Il fait cette préparation avec le même kinésithérapeute qui s occupera de lui dès sa sortie de l établissement de soins. Il n y a pas d intervention chirurgicale pour un patient porteur d une rupture réparable de la coiffe des rotateurs pour lui rendre la mobilité active, qui est déjà en grande partie récupérée avant l intervention grâce à la rééducation pré-opératoire, mais parce qu il persiste, malgré cette rééducation, des douleurs et une diminution de la force musculaire qui gênent le patient. La phase de préparation pré-opératoire nous paraît essentielle en matière de chirurgie de l épaule, qui nécessite un travail d équipe, patient-kinésithérapeute chirurgien, pour garantir un résultat fonctionnel optimum. En particulier, la rééducation pré-opératoire apparaît, comme aussi importante que la rééducation post-opératoire, quand il s agit d interventions de réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs. 8

9 Les techniques de rééducation La chaleur «couvrez-vous, l épaule aime la chaleur». Le massage. Il est essentiel et précède toute séance de kinésithérapie. La physiothérapie. Elle ne se conçoit que comme un adjuvant à la rééducation. La balnéothérapie. L effet antalgique et relaxant d une eau maintenue à une température de 35 est bénéfique au niveau de la ceinture scapulaire. Le pendulaire ou «aspirine de l épaule». Le pendulaire peut être commencé dès le lendemain de toute intervention chirurgicale, quelque soit sa nature. Les exercices de mobilisation passive. Ces exercices peuvent être réalisés dans des circonstances différentes. Chaque exercice de mobilisation passive est toujours réalisé par le patient selon 2 modes de rééducation, complémentaires et associés en permanence : d une part, une rééducation kinésithérapique, réalisée plusieurs fois par semaine, soit au cabinet libéral, soit en centre de rééducation, au cours de laquelle le rééducateur a pour objectif de faire progresser les amplitudes articulaires, d autre part, une autorééducation. Réalisée plusieurs fois par jour par le patient seul et dont l objectif est de conserver le gain d amplitude acquis avec le kinésithérapeute. «5 fois 5 minutes» 1. La flexion passive, patient couché : Elle est toujours réalisée après un échauffement en pendulaire. La mobilisation passive en flexion pourra être réalisée par le patient, seul, au cours des séances d auto rééducation. 9

10 2. La rotation externe passive, patient couché 10

11 La conservation ou la récupération d une rotation externe passive complète et identique à celle du côté sain est aussi importante que le travail en flexion passive. Il est nécessaire de travailler passivement les 3 types de rotation externe : La rotation externe passive RE1, bras le long du corps, mais avec une légère abduction Les rotations externes passives RE2, bras en abduction à 90 Les rotations externes passives RE3, bras à 90 de flexion. 11

12 Seul un kinésithérapeute qui reste avec son patient et travaille avec ses mains, peut réaliser correctement et en toute sécurité ces deux mouvements en rééducation passive, qui nous paraissent très importants à exécuter si l on veut garantir, au patient, la récupération d une fonction satisfaisante de l épaule. La rotation externe passive combinée RE2 et RE3 correspond à la position dite de la sieste, les 2 mains derrière la nuque 3. La rotation interne passive, Main dans le dos, patient debout. Elle peut être travaillée seule ou avec le kinésithérapeute. Le» Pumping» de l épaule 12

13 Il s agit d un exercice simple, antalgique et surtout relaxant, que le patient apprécie beaucoup en fin de séance de rééducation. Exercices de mobilisation active et aidée Les exercices de mobilisation active aidée ne sont commencés que lorsque les amplitudes articulaires passives sont récupérées en totalité, en général aux alentours du trentième jour. Quelle que soit la pathologie, ils doivent toujours être précédés par un échauffement pendulaire et par les exercices de mobilisation passive précédemment décrits. Tous les exercices de mobilisation active aidée sont réalisés à l aide d un bâton. Ces exercices sont réalisés d une part avec le kinésithérapeute et d autre part en auto rééducation 4 fois par jour en faisant 5 séries de 10 mouvements. Flexion active aidée patient couché Flexion active aidée, patient debout 13

14 Rotation externe active aidée, patient debout Extension active aidée, patient debout Rotation interne active aidée, patient debout 14

15 La récupération de la mobilité active La récupération de la mobilité active est obtenue progressivement grâce à la réalisation, plusieurs fois par jour, de tous les exercices de mobilisation active aidée que nous venons de voir, et qui ne peuvent être réalisés correctement, qu à la condition que les amplitudes articulaires passives aient été récupérées, auparavant, en totalité. L aide du bâton sera progressivement supprimée pour tous les exercices. L élévation antérieure active complète : Le mouvement de flexion active, sans le bâton, doit être réalisé au début devant un miroir et avec l aide du kinésithérapeute. Le buste doit rester bien droit, coude en extension avec abaissement actif du moignon de l épaule en poussant avec force un objet imaginaire. La récupération de l élévation antérieure active peut être aidée par des exercices simples que le patient peut faire seul, comme par exemple monter progressivement, le plus haut possible, les doigts de la main du membre supérieur malade le long d un plan vertical tout en se rapprochant le plus possible, jusqu au contact, du plan vertical, ce qui induit une élévation antérieure complète. Les amplitudes articulaires passives étant récupérées, l élévation antérieure active complète ne sera récupérée qu à la condition qu une musculation des abaisseurs extrinsèques et du deltoïde soit commencée en association avec les exercices de flexion active aidée. La rotation externe active : Travaillée en position de la sieste mais aussi par certains gestes de la vie quotidienne comme se laver les cheveux ou se peigner. La rotation interne active : La main du membre malade remonte le long de la fesse opposée puis le plus haut possible le long du dos. Les exercices de musculation : exercices à faire 4 fois par jour, 5 séries par groupe musculaire 15

16 Musculation isométrique, coude au corps, des rotateurs internes et externes Musculation des abaisseurs extrinsèques : grand pectoral et grand dorsal L objectif de cette musculation est de renforcer la force A qui équilibrera la force D du deltoïde pour créer la résultante R La musculation des abaisseurs extrinsèques ne doit être commencée que lorsque les amplitudes articulaires passives sont récupérées en totalité. 16

17 La musculation du grand pectoral et du grand dorsal peut être réalisée de 2 manières : - Debout avec un tendeur de 1m20 et de 10 à 15 kg de résistance - Assis en se soulevant d un plan dur 17

18 Musculation du deltoïde Se fera debout Musculation des rotateurs internes de l épaule Il s agit essentiellement du travail de musculation du subscapularis, rotateur interne et abaisseur de la tête humérale, dont l objectif est de renforcer la force A Musculation des rotateurs externes de l épaule Il s agit essentiellement du travail de musculation du muscle infraspinatus, rotateur externe et abaisseur de l épaule. 18

19 La musculation des rotateurs externes, comme celle des rotateurs internes, doit être prescrite avec vigilance, en tenant compte du morphotype du patient, de sa force, de la pathologie en cause, du type d intervention réalisée et du délai post opératoire. Elle est notamment contre indiquée dans le cadre des tendinopathies calcifiantes de la coiffe. Elle doit être immédiatement stoppée si elle provoque des douleurs, en particulier lorsque l exercice est réalisé de façon incorrecte par le patient : bras non plaqué contre le buste et absence d abaissement actif du moignon de l épaule. Le rééducateur devra surveiller tout particulièrement la réalisation de cet exercice et interdire le patient de le faire, seul, chez lui, si il pense que le mouvement est mal exécuté, car il pourra être alors à l origine d une inflammation douloureuse de la coiffe des rotateurs et de la longue portion du biceps. Musculation du grand dentelé Cette musculation sera commencée lorsque la mobilité active sera récupérée en totalité. Les exercices de proprioception Elle intervient en fin de rééducation lorsque la mobilité active a été récupérée en totalité, après la phase de musculation Le but de la rééducation proprioceptive est de redonner à la fonction de l épaule son harmonie initiale, en se donnant 3 objectifs : Un renforcement musculaire sélectif dicté par la direction de l instabilité et global afin de ré harmoniser le complexe articulaire et musculaire. Une reprogrammation neuromotrice Un réentrainement progressif de l épaule par rapport à des gestes professionnels ou sportifs Au total la rééducation pré et post opératoire de l épaule n est efficace que si plusieurs conditions sont réunies. Un diagnostic précis de la pathologie à traiter Un masseur kinésithérapeute manuel ayant une bonne connaissance de l épaule Un patient motivé, ayant les capacités de collaborer avec le kinésithérapeute et de prendre en charge une auto rééducation régulière 19

20 Une équipe patient/kinésithérapeute appliquant un protocole de rééducation dit de référence sur lequel pourront venir s ajouter des techniques particulières, dont le kinésithérapeute aura une expérience positive : Mézières, Sohier, Kabat, ostéopathie etc QUESTION-REPONSE : Comment va évoluer ma rupture de coiffe si elle n est pas réparée? Avec le traitement médical, les lésions tendino-musculaires se dégradent à mesure que les années passent, mais l évolution de la gêne ou en tout cas, les symptômes ressentis n est pas forcément parallèle, puisqu il est tout à fait possible de continuer à jouer au tennis, avec une rupture de la coiffe : tout dépend des possibilités d adaptation du patient, de sa capacité à cohabiter avec sa rupture de coiffe. Est-il dangereux d attendre? Non, à condition que le traitement médical permette de contrôler correctement les douleurs et de maintenir les amplitudes. Une rupture transfixiante de la coiffe qui est asymptomatique, grâce au traitement médical, doit être surveillée cliniquement, afin de s assurer de l absence de dégradation, pour ne pas laisser passer le moment où une chirurgie réparatrice peut être réalisée. BIBLIOGRAPHIE - «Rupture de la coiffe des rotateurs». Cahiers d enseignement de la SOFCOT J-F. KEMPF D. MOLE ELSEVIER MASSON - «Rééducation et chirurgie épaule au quotidien» D.F. GAZIELLY SAURAMPS 20

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