Demande d admission (dossier) Etudiants ressortissants d un Etat hors Union européenne

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1 Demande d admission (dossier) Etudiants ressortissants d un Etat hors Union européenne NB : Sous peine d IRRECEVABILITE, LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS TRAITES Prière de renvoyer l ensemble du formulaire complété, daté et signé par l étudiant (e) et accompagné des documents demandés ainsi que d une lettre de motivation (+ Photo) au secrétariat de la catégorie A compléter par l étudiant Cursus choisi : (l évaluation portera sur ce seul cursus ; le transfert vers un autre cursus devra faire l objet d un nouvel examen) CATEGORIE : ANNEE D'ETUDES: BLOC1 BLOC2 BLOC3 Spécialisation SECTION : IDENTIFICATION et DOMICILE Nom : (en caractères d imprimerie) Prénom : (celui de la carte d identité) Autres prénoms éventuels : Date de naissance : Jour : Mois : Année : Lieu de naissance : Pays de naissance : Nationalité : Sexe : féminin masculin (entourer la mention utile) Etat civil : célibataire marié(e) cohabitant(e) légal(e) - divorcé(e) veuf(ve) (entourer la mention utile) GSM : / Validité document d identité : Jour : Mois : Année : Validité du permis de séjour ou autre : Jour : Mois : Année : Veuillez joindre une copie de votre passeport en ordre de validité et, le cas échéant, de votre titre de séjour en Belgique. Domicile légal Rue : (avenue, chaussée, boulevard, place) Numéro : Boîte : Code postal : Localité : Pays : Personne de contact en Belgique ou autre autorisée à effectuer des démarches auprès de la HEL (non obligatoire) Rue : (avenue, chaussée, boulevard, place) Numéro : Boîte : Code postal : Localité : Pays : OBLIGATOIRE : 1

2 Autres renseignements Votre père travaille-t-il en Belgique? Oui - Non Si OUI, employeur : Période d occupation : Votre mère travaille-t-elle en Belgique? Oui - Non Si OUI, employeur : Période d occupation : CRITERES D ASSIMILATION Les étudiants non ressortissants de l Union européenne peuvent se voir réclamer des droits d inscription spécifiques s élevant à 992 (DIS). Toutefois, des dispenses existent pour les étudiants suivants : Dès qu un des critères est rempli, les étudiants assimilés seront exemptés des droits d inscription spécifiques (DIS). Cochez la case qui correspond à votre situation (1 seule case) L étudiant bénéficie d une autorisation d établissement ou a acquis le statut de résident de longue durée (loi du 15/12/1980 Père ou mère ou tuteur légal bénéficie d une autorisation d établissement ou a acquis le statut de résident de longue durée Conjoint ou cohabitant légale bénéficie d une autorisation d établissement ou a acquis le statut de résident de longue durée L étudiant est réfugié, apatride ou bénéficie de la protection subsidiaire Père ou mère ou tuteur légal est réfugié, apatride ou bénéficie de la protection subsidiaire Conjoint ou cohabitant légal est réfugié, apatride ou bénéficie de la protection subsidiaire L étudiant est autorisé à séjourner plus de 3 mois en Belgique et y travaille Père ou mère ou tuteur légal est autorisé à séjourner plus de 3 mois en Belgique et y travaille Conjoint ou cohabitant légal est autorisé à séjourner plus de 3 mois en Belgique et y travaille L étudiant est autorisé à séjourner plus de 3 mois en Belgique et y bénéficie de revenus de remplacement Père ou mère ou tuteur légal est autorisé à séjourner plus de 3 mois en Belgique et y bénéficie de revenus de remplacement Conjoint ou cohabitant légal est autorisé à séjourner plus de 3 mois en Belgique et y bénéficie de revenus de remplacement L étudiant est pris en charge par le CPAS et vit dans un home du CPAS ou y a été confié Père ou mère ou tuteur légal est pris en charge par le CPAS et vit dans un home du CPAS ou y a été confié Conjoint ou cohabitant légal est pris en charge par le CPAS et vit dans un home du CPAS ou y a été confié Père ou mère ou tuteur légal est de nationalité d un Etat membre de l UE Conjoint ou cohabitant légal est de nationalité d un Etat membre de l UE L étudiant est boursier au sens de l article du décret paysage (voir dossier social) L étudiant ne se trouve dans aucune des situations d assimilation décrites ci-dessus ATTENTION : en cas d assimilation, veuillez joindre les documents probants (voir ci-après) 2

3 1. Mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon conjoint ou mon cohabitant légal est de nationalité d'un État membre de l'union européenne Carte d identité au nom du père, de la mère, du tuteur légal, du conjoint ou du cohabitant légal 2. Mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon conjoint, mon cohabitant légal ou moi-même avons obtenu le statut de résident de longue durée en vertu des dispositions de la loi du 15 décembre 1980 sur l accès au territoire, le séjour, l établissement et l éloignement des étrangers Carte d identité au nom du père, de la mère, du tuteur légal, du conjoint ou du cohabitant légal 3. Mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon conjoint, mon cohabitant légal ou moi-même avons obtenu le statut de réfugié politique, apatride ou personne pouvant bénéficier de la protection subsidiaire en vertu des dispositions de la loi du 15 décembre 1980 Titre de séjour ou attestation officielle de réfugié ou d apatride ou décision d octroi de la protection subsidiaire (au nom du père, de la mère, du tuteur légal, du 4. Mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon conjoint, mon cohabitant légal ou moi-même résidons en Belgique et y exerçons une activité professionnelle réelle et effective Attestation de l employeur datée du mois de l inscription (au nom du père, de la mère, du tuteur légal, du en plus de 6 fiches de paies obtenues dans le courant des 12 derniers mois (montant minimum de la rémunération : moitié de la rémunération mensuelle moyenne minimum telle que mentionnée par le CNT) 5. Mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon conjoint, mon cohabitant légal ou moi-même bénéficions de revenus de remplacement Attestation de revenus de remplacement datée du mois de l inscription (au nom du père, de la mère,, du tuteur légal, du (montant minimum du revenu :moitié de la rémunération mensuelle moyenne minimum telle que mentionnée par le CNT) 6. Mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon conjoint, mon cohabitant légal ou moi-même sommes pris en charge par un CPAS et vivons dans un home de CPAS ou désigné par le CPAS Attestation du CPAS datée du mois de l inscription (au nom du père, de la mère, du tuteur légal, du conjoint ou du cohabitant légal si applicable) Je suis boursier de la Communauté française de Belgique ou de l ARES-CCD Attestation d'octroi de la bourse émanant de l'organisme compétent Tuteur légal : La notion de tuteur légal fait référence à une décision de justice. Cette décision précise qui, en cas de décès des parents ou de déchéance des droits parentaux, est en charge de la tutelle du mineur. Le tuteur légal prend donc totalement - pas uniquement financièrement - son pupille à sa charge. Si votre dossier d'admission indique que vous dépendez d'un tuteur légal, vous devrez en apporter la preuve par une copie certifiée conforme de l'acte juridique qui y fait mention ainsi que d'une composition de famille dudit tuteur indiquant le lien tuteur/pupille. Tuteur financier : un tuteur financier est une personne qui accepte de prendre à sa charge financière (et uniquement financière) une autre personne. Ce tuteur financier n'est pas désigné par une décision de justice. Le tuteur financier se porte garant financier pour l'étudiant et s'engage à suppléer ce dernier en cas de problème d'ordre financier. Il apporte notamment la garantie que l'étudiant aura les moyens financiers nécessaires pour mener ses études à bien dans des conditions d'existence convenables. Il ne s'agit donc en aucun cas de tutorat légal. 3

4 Candidat réfugié ONU : Sur le territoire belge, le terme de candidat réfugié ONU s'applique à toute personne de nationalité autre que belge qui a été officiellement reconnue par le "Commissariat Général aux réfugiés et aux apatrides" comme remplissant les conditions fixées par la convention de Genève du 28 juillet 1951 ainsi que celles fixées par la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. La personne étant reconnue "candidat réfugié ONU" possède une carte d'identité dite "orange". Si votre formulaire d'admission indique que vous êtes candidat réfugié ONU, il vous sera demandé de joindre l'attestation que vous obtiendrez auprès du Commissariat Général aux réfugiés et aux apatrides. Ce document est indispensable à votre dossier. Réfugié ONU : Sur le territoire belge, le terme de réfugié ONU s'applique à toute personne de nationalité autre que belge qui a été officiellement reconnue par le "Commissariat Général aux réfugiés et aux apatrides" comme remplissant les conditions fixées par la convention de Genève du 28 juillet 1951 ainsi que celles fixées par la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. La personne étant reconnue "réfugié ONU" possède une carte d'identité dite "bleue" lui garantissant l'accès au territoire belge. Si votre formulaire d'admission indique que vous êtes réfugié ONU, il vous sera demandé de faire preuve de votre statut soit en nous fournissant une copie de votre carte de réfugié, soit en nous remettant une composition de ménage récente sur laquelle votre statut est indiqué. REMARQUE : Seuls les statuts de candidat réfugié ONU ou de réfugié ONU reconnus en Belgique seront pris en compte. Adresse du Commissariat Général aux réfugiés et aux apatrides : North Gate I 6 boulevard Albert II B-1000 Bruxelles Belgique TITRE d ACCES AUX ETUDES ETUDES SECONDAIRES EFFECTUEES EN BELGIQUE Certificat d enseignement secondaire supérieur (CESS) : OUI / NON Si oui, date d obtention : Ou Réussite de l examen d admission en date du Régime linguistique français : OUI / NON N de matricule de l Etablissement d enseignement qui a délivré le CESS : Dénomination exacte de l Etablissement : Adresse complète : ETUDES SECONDAIRES EFFECTUES A l ETRANGER Diplôme de fin d études secondaires/bac: OUI / NON Si oui, date d obtention : Intitulé exact du diplôme de fin d études secondaires :..... Régime linguistique français : OUI / NON Etablissement d enseignement qui a délivré le diplôme de fin d études secondaires Dénomination exacte : Adresse complète : EQUIVALENCE AU CESS BELGE - Équivalence obtenue : OUI / NON Si oui : Définitive provisoire Si provisoire, date de validité : - Demande d équivalence en cours : OUI / NON Si oui : date de l introduction : date de paiement : 4

5 PARCOURS ANTERIEUR ACADEMIQUE ET AUTRE PARCOURS ACADEMIQUE Année Académique Type d études et année d études Ex : 1 re bachelier droit Nom de l établissement Ex : Université de, HE Résultat obtenu Même en cas d échec ou de non présentation Ex : Ajourné, Réussi, Admis, non présenté Diplôme Date PARCOURS AUTRE QU ACADEMIQUE ACTIVITÉS DEPUIS L OBTENTION DU CESS OU DEPUIS LE 14/09/2010 AU PLUS TARD: (si différentes des études déjà renseignées ci-dessus) o Travail (T) o Chômage (C) o Autre (A) : à préciser en regard de la période concernée Date de début : Date de fin : Date de début Date de fin Type d activités (T-C-A) Veuillez joindre les Copies certifiées conformes des attestations de fréquentation (si ces documents ne sont pas rédigés en français, ils doivent être accompagnés d une traduction en langue française par un traducteur juré, la signature doit être légalisée). Les 5 dernières années ( à ) doivent obligatoirement être justifiées année par année. Si elles ne sont pas couvertes par le dernier diplôme : - Copies certifiées conformes aux originaux des relevés de notes pour chaque année d études supérieures, même en cas d échec, (si ces relevés de notes ne sont pas rédigés en français, ils doivent être accompagnés d une traduction en langue française par un traducteur juré, la signature doit être légalisée) ; - Copies certifiées conformes aux originaux des certificat(s) officiel(s) d inscription à des études supérieures ou universitaires ; - Copies certifiées conformes aux originaux des certificat(s) officiel(s) d inscription à des études secondaires complémentaires ; et copies certifiées conformes aux originaux des relevés de notes pour chaque année d études ou à défaut, des copies certifiées conformes aux originaux de(s) attestation(s) de participation effective à ces études secondaires complémentaires ; - Copies certifiées conformes aux originaux des certificat(s) officiel(s) d inscription à des études/formations diverses ; et copies certifiées conformes aux originaux des relevés de notes pour chaque année d études ou à défaut, des copies certifiées conformes aux originaux de(s) attestation(s) de participation effective à ces études/formations diverses; - Copies certifiées conformes aux originaux des certificat(s) officiel(s) d inscription à un(des) séjour(s) linguistique(s) et/ou copies certifiées conformes aux originaux de(s) attestation(s) de participation effective à un(des) séjour(s) linguistique(s) ; - Copies certifiées conformes aux originaux des attestation(s) d emploi précisant les dates de début et de fin de vos activités et/ou copies certifiées conformes aux originaux des attestations de cotisation à une caisse d assurance sociale pour travailleurs indépendants ; - Copies certifiées conformes aux originaux des attestations de chômage ; Copies certifiées conformes aux originaux des attestations de service militaire/civil ; - Autre (à préciser) : 5

6 PLAN DE FINANCEMENT Les ressortissants d un pays hors Union Européenne doivent disposer de ressources suffisantes pour entreprendre des études. Les moyens de subsistance doivent couvrir entre autre les frais de séjour, d études et de soins de santé, conformément aux montants minimums (Un revenu de 614 par mois est considéré comme étant le minimum pour couvrir l ensemble de ces frais et subsister correctement en Belgique, Office des étrangers). Le financement de mon année académique sera assuré par : Cochez la rubrique vous concernant Je confirme disposer des moyens financiers suivants : un garant qui me prendra en charge pour un montant annuel de /an (joindre l annexe 32) une bourse d études d un montant de /an des ressources personnelles d un montant de /an Ces revenus sont-ils garantis pour les années ultérieures? Oui Non Ces revenus sont-ils garantis si après un échec à l issue d une année académique? Oui Non DECLARATION SUR l HONNEUR et SIGNATURE J affirme que je dispose de moyens financiers nécessaires pour accomplir mes études supérieures en Belgique. Je certifie sur l honneur que les informations sont complètes et exactes et que je n ai fréquenté aucun autre établissement que ceux mentionnés sur le présent formulaire. Fait à Le (date) Nom de l étudiant Prénom de l étudiant Date : Signature : A compléter par la direction de catégorie Avis motivé : Favorable Défavorable SUIVI DE LA DEMANDE : A compléter par le Collège de direction Décision du Collège de Direction de la Haute Ecole de la Ville de Liège du /../.. ACCEPTATION REFUS Motivation : Pour le Collège de direction, Le Directeur-Président. 6

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