ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE RÉADAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE. 65 route de Cambrai ARRAS

Transcription

1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE RÉADAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE 65 route de Cambrai ARRAS AVRIL 2018

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 THÉMATIQUE «PARCOURS DU PATIENT»...7 THÉMATIQUE "MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE" ACC01_F280_A CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE READAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE / /avril

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE READAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE / /avril

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE RÉADAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE Adresse Département / région Statut Type d'établissement 65, route de cambrai Arras PAS-DE-CALAIS / NORD-PAS-DE-CALAIS/PICARDIE Privé Etablissement privé à but non lucratif Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique ASSOCIATION REGIONALE ESPOIR ET VIE 70 rue Frédéric Degeorges Arras Etablissement de santé CENTRE DE POST-CURE PSYCHIATRIQUE Service de réadaptation sociale 36 rue Herriot Biache-Saint- Vaast Etablissement de santé CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE RÉADAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE 65, route de cambrai Arras Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places Nombre de places en ambulatoire Santé mentale Psychiatrie générale 48 ACC01_F280_A CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE READAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE / /avril

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration. 2. Décisions RECOMMANDATIONS D AMELIORATION Droits des patients Dossier patient Management de la prise en charge médicamenteuse du patient. 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30 novembre ACC01_F280_A CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE READAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE / /avril

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE READAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE / /avril

7 PARCOURS DU PATIENT 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a actualisé l identification de ses risques sur le parcours patient au regard des écarts constatés par les experts lors de la précédente visite de certification. On retrouve ainsi des risques en lien avec la permanence des soins et l urgence vitale. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? NON L établissement ne communique pas dans son compte qualité d analyse de ses risques. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maitrise affichés dans le compte qualité correspondent à une priorisation des axes d amélioration retenu par l établissement sur le parcours du patient. Les dispositifs de maitrise communiqués et les commentaires de l établissement montrent la dynamique de l établissement sur différentes étapes du parcours (permanence des soins et urgence vitale notamment). ACC01_F280_A CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE READAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE / /avril

8 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? EN GRANDE PARTIE Les plans d actions de l établissement ont été actualisés au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts. Les plans d actions touchent ainsi : l amélioration de la prise en charge des urgences vitales survenant dans l'établissement, l amélioration de la prise en charge nutritionnelle des patients, l amélioration de la couverture IDE de l'établissement. Cependant, les dispositifs de maitrise communiqués au niveau de l identification des risques et mis en place depuis la visite de certification ne sont pas repris de manière exhaustive dans les actions finalisées. Cohérence et déploiement du plan d actions? Les plans d actions apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts visiteurs et devraient permettre l amélioration des pratiques et des organisations relatives au parcours du patient. Une part des actions a été finalisée entre la visite de certification et la transmission du compte qualité. Des actions sont encore en cours de mise en œuvre sur différents sujets : définition du matériel d'urgence vitale à avoir selon les recommandations, rédaction d une fiche d'instruction sur la prise en charge nutritionnelle et les différents régimes à caractère médicaux Échéances définies et acceptables? Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action. Comme indiqué précédemment, une part des actions de correction a déjà été menée. Les plans d actions encore en cours ont pour la plupart une échéance courte (février 2017 décembre 2017). Des plans d actions possèdent des échéances plus longues comme l augmentation du nombre de poste IDE ou l achat d un défibrillateur par service. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? La mise en œuvre des actions et le suivi des démarches sont majoritairement pilotés par la direction de l établissement. Il a été identifié des modalités de suivi pour la grande majorité des actions. ACC01_F280_A CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE READAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE / /avril

9 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? PARTIELLEMENT Les données ont été actualisées suite à la visite de certification à minima sur les événements indésirables liés aux actes suicidaires et à la satisfaction du patient. Une EPP est en cours sur le rôle de référent dans la gestion administrative du patient. Cependant, l établissement ne communique pas dans son compte qualité de dispositif d évaluation structurée sur tous les champs du parcours patient. L établissement n est pas soumis aux indicateurs nationaux de Qualité Sécurité des Soins. Présence de résultats démontrant une amélioration? NON En l absence d évaluation sur les champs des écarts constatés, il ne peut être constaté l amélioration du processus. ACC01_F280_A CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE READAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE / /avril

10 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a actualisé l identification de ses risques sur la prise en charge médicamenteuse au regard des écarts constatés par les experts lors de la précédente visite de certification. On retrouve ainsi des risques en lien avec les étapes de prescription et d administration. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? NON L établissement ne communique pas dans son compte qualité d analyse de ses risques. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maitrise affichés dans le compte qualité correspondent à une priorisation des axes d amélioration retenu par l établissement sur la prise en charge médicamenteuse. Les dispositifs de maitrise communiqués et les commentaires de l établissement montrent la dynamique de l établissement sur différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse. ACC01_F280_A CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE READAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE / /avril

11 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Les plans d actions de l établissement ont été actualisés au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts. Les plans d actions touchent ainsi : le dispositif d évaluation de la prise en charge médicamenteuse, l actualisation du mode opératoire de validation à distance des prescriptions et administrations, la substitution de certaines formes de médicaments neuroleptiques. Cohérence et déploiement du plan d actions? Les plans d actions apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts visiteurs et devraient permettre l amélioration des pratiques et des organisations relatives au parcours du patient. Une part des actions concernant la formalisation de la prise en charge médicamenteuse a été finalisée entre la visite de certification et la transmission du compte qualité. Des actions sont encore en cours de mise en œuvre sur différents sujets : actualisation du mode opératoire de validation à distance des prescriptions et administrations, la substitution de certaines formes de médicaments neuroleptiques. Échéances définies et acceptables? PARTIELLEMENT Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action. Comme indiqué précédemment, une part des actions de correction a déjà été menée. Les plans d actions encore en cours ont pour la plupart une échéance courte (décembre 2017). Cependant, si les protocoles médicamenteux encadrant les situations particulières nuits et weekend ont été actualisés pour encadrer la continuité de la prise en charge médicamenteuse, l administration n est, au moment de l envoi du compte qualité, pas réalisée selon les exigences réglementaires. Le plan d action relatif à la permanence IDE n est pas encore en place (échéance 2020) ne permettant pas la mise en conformité de l établissement sur l étape d administration médicamenteuse dans les situations particulières. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? La mise en œuvre des actions et le suivi des démarches sont majoritairement pilotés par la direction de l établissement et la CME. Il a été identifié des modalités de suivi pour la grande majorité des actions. ACC01_F280_A CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE READAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE / /avril

12 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? PARTIELLEMENT Les données ont été actualisées suite à la visite de certification à minima sur les événements indésirables liés au médicament et à l existence de la mention des allergies dans le dossier patient. L établissement déclare avoir réalisé un audit sur le circuit du médicament en 2017 sans en donner les résultats. L établissement ne communique pas d évaluation en lien avec les écarts observés lors de la dernière visite de certification. Présence de résultats démontrant une amélioration? NON En l absence d évaluation sur les champs des écarts constatés, il ne peut être constaté l amélioration du processus. ACC01_F280_A CENTRE DE POSTCURE PSYCHIATRIQUE SERVICE DE READAPTATION SOCIOPROFESSIONNELLE / /avril