Traumatisme crânien bénins aux urgences pédiatriques. JC Berthier Réanimation Pédiatrique DEBROUSSE (LYON)

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1 Traumatisme crânien bénins aux urgences pédiatriques JC Berthier Réanimation Pédiatrique DEBROUSSE (LYON)

2 L ampleur du problème Incidence dans la population pédiatrique : 2 à 3/ 1000 HDB : 3ème rang des motifs de consultation (1000 /an) TC = 80% des accidents de l enfant L immense majorité des consultations pour TC sont sans gravité : 0,5 1% de LIC MAIS : TC = 1/3 mortalité infantile 1ère cause de décès après 1 an l évaluation d un enfant victime d un TC exige donc beaucoup de clairvoyance

3 L objectivité est souvent soumise à rude épreuve! Crainte des poursuites médico-légales Pressions des familles Complexité de l évaluation Crainte de lésions cérébrales sous jacentes

4 le plus souvent des examens inutiles prolongation période d observation Pressions de plus en plus caractérisées pour les réductions de dépense de santé Ce scénario doit pouvoir être évité sans exposer l enfant

5 PROBLEME : Repérer les rares traumatismes à risque de complications intracrâniennes.

6 Quels sont les risques particuliers à l enfant?

7 Particularités anatomiques et physiologiques du nourrisson

8 Rapport volume de la tête / volume du reste du corps plus élevé. Faible développement de la musculature cervicale axe tête-cou-tronc moins résistant aux phénomènes d'accélération-décélération linéaires. Tête = point d'impact préférentiel en cas de choc. Moindre myélinisation du système nerveux central faible épaisseur de la voûte crânienne et de l'os spongieux, risque de lésion intra-cranienne grave élevé Pas le risque plus élevé de lésion intracranienne mais lorsqu il existe des LIC, leur gravité est > à adulte

9 Boite crânienne élastique et déformable au niveau des sutures cartilagineuses : = Inconvénient en cas de phénomène aigu Menace plus directe des sinus dure-mériens sousjacents En cas distension aiguë, dure-mère et crâne ostéofibreux offrent une résistance comparable à celle d'un sac de cuir avec une distensibilité quasi-nulle Dure-mère (périoste de la face interne de la voûte), très vascularisée, plus étroitement attachée à la structure osseuse Espaces péri-cérébraux et sous arachnoïdiens importants (épanchements souvent volumineux) peau os dure mère arachnoïde pie mère Cortex cérébral Artère méningée moyenne, pas encore englobée dans l os, moins concernée par une fracture osseuse.

10 CONSEQUENCES Épanchements péri-cérébraux et sous arachnoïdiens souvent volumineux Fréquence des HSD, rareté des HED Risque plus important de lésions d ébranlement à l intérieur de la boite crânienne (cas typique du syndrome des enfants secoués) Structure encore peu myélinisée : séquelles

11 Particularités physiologiques du nourrisson (1) Compliance cérébrale jeune enfant < adulte Chez le grand enfant et l adulte, la courbe pression volume cérébrale a un aspect caractéristique (courbe de Langfitt) Chez le nourrisson, l augmentation de PIC suit régulièrement toute augmentation de volume, sans plateau Pression intra-crânienne Volume cérébral

12 Autorégulation vasculaire cérébrale limitée Normalement, le DSC est autorégulé, et s adapte à la demande métabolique tout en restant indépendant des variations de pression de perfusion cérébrale (PPC = PAM - PIC) sur une large échelle de PPC. Chez l'enfant, plage d'autorégulation moins large, maintien PPC dans les limites physiologiques plus difficile que chez l'adulte. La PPC est dépendante de l'âge : environ 25 mmhg chez le nouveau-né, 40 mmhg chez le petit enfant, et atteint les valeurs de l'adulte (70-90 mmhg) à l'adolescence

13 Face à une augmentation du volume intracrânien, le nourrisson court un risque plus élevé d HIC lors de toute augmentation : - de pression : cris, pleurs - de volume : œdème, engorgement sanguin, hématome

14 Particularités physiologiques du nourrisson (2) Chez le grand enfant et l adulte, vasomotricité cérébrale fortement influencée par PaO2 et de PCO2 : Hypoxie vasodilatation Hypocapnie vasoconstriction Réactivité vasculaire cérébrale superposable à celle de l adulte seulement à partir de 3 mois Avant 3 mois : vasodilatation hypoxique extrêmement intense, vasoconstriction hypocapnique moins marquée et survient pour des PaCO2 plus basses.

15 Conséquence : Tout état de vasodilatation cérébrale est extrêmement rapidement aggravé par la moindre hypoxie chez le nourrisson

16 Les lésions intra-cérébrales

17 LESIONS ENCEPHALIQUES PRIMAIRES hémorragies extra-cérébrales : - HED : plus rares, le plus souvent par ruptures d artérioles ou veinules ostéo-durales. Souvent pas de fracture. Développement lent, pas d intervalle libre - HSD : le plus souvent déchirure d une veine cortico-duremérienne lors glissement cérébral/structures ostéo-durales. Donc fréquents - H sous arachnoïdiennes Hyperdensités spontanées dans les citernes et sillons de la convexité

18 HIP HSD HED

19 Lésions parenchymateuses : sans grandes particularités Contusions, Lacérations, Hématomes, Atteinte axonale diffuse Mal visibles en tomodensitométrie au stade précoce (un scanner initial normal chez un patient dans le coma témoigne de lésions axonales diffuses), puis pétéchies hémorragiques Mieux visibles en IRM: hypersignal T2 si non hémorragiques, hyposignal T2 et T2* si hémorragiques Localisation: centres semi-ovales, corps calleux, tronc cérébral

20 Atteinte axonale diffuse C est la plus grave des lésions parenchymateuses = étirement (pas nécessairement rupture), des fibres nerveuses avec interruption du flux axonal, altération des fonctions membranaires, et gonflement axonal. Il peut s'ensuivre une dégénérescence des fibres nerveuses avec séquelles fonctionnelles importantes Mal visibles en tomodensitométrie au stade précoce (un scanner initial normal chez un patient dans le coma témoigne e lésions axonales diffuses), puis pétéchies hémorragiques (centres semi-ovales, corps calleux, tronc cérébral)

21 LESIONS ENCEPHALIQUES SECONDAIRES Principale cause de détérioration clinique secondaire précoce et de mortalité chez l enfant : Développement d'une hypertension intracrânienne sans cause chirurgicalement traitable. Celle-ci peut se développer avec ou sans lésion cérébrale primaire

22 2 phénomènes assez spécifiques à l enfant : Le gonflement cérébral malin diffus Beaucoup plus fréquents chez l enfant Cause : vasodilatation réflexe (ébranlement du tronc cérébral) et hyperhémie avec congestion veineuse du cortex L œdème cérébral Accroissement du LEC cérébral par rupture BHC Le plus souvent diffus/adulte

23 Œdème cérébral majeur

24 Oedème vasogénique Augmentation Phydrostatique et de la perméabilité de la BHE 1- Réaction inflammatoire non cellulaire ( perméabilité BHE) 2- Hyperémie, perte autorégulation et destruction BHE/ métalloprotéases 3- Réaction inflammatoire cellulaire tardive

25 Œdème cytotoxique secondaire AA excitateurs (Glu Asp) Radicaux libres Apoptose Neuromédiateurs

26 CONSEQUENCES : Boite crânienne = compartiment fermé, contenant : LCR, parenchyme incompressible et lit vasculaire Toute augmentation d un composant se fait au détriment de l autre surtout du lit vasculaire ouvert sur la circulation systémique Ischémie Engagement

27 Lésions axonales diffuses et gonflement cérébral diffus = lésions les plus fréquentes chez l'enfant 96% des TC graves Hématomes intra-crâniens : < 4 % des cas (21) Chirurgie de sauvetage : < 5% des cas Objectif principal de prise en charge : prévenir et/ou traiter les lésions cérébrales secondaires.

28 Facteurs de seconde agression Convulsions Méningites Origine intra-crânienne Hématomes (HSD, HED, contusions) Œdème cérébral Vasospasme Hypoxémie Origine extra-crânienne Hypercapnie Troubles électrolytiques et glycémiques Troubles coagulation Hyperthermie

29 Mortalité immédiate (50 % des décès) sur les lieux même de l'accident, = lésions cérébrales ou cardio-vasculaires au-delà de toute ressource thérapeutique. Mortalité tardive (20 % des décès), dans les jours ou semaines = problèmes infectieux ou au syndrome de défaillance multiviscérale. Mortalité précoce (30 % des décès) dans les premières heures = détresse respiratoire, circulatoire (lésion hémorragique) ou neurologique non traitée, ou traitée trop tardivement, du fait d un retard diagnostique = une partie des décès évitables

30 Données épidémiologiques

31 Fréquence/âge Fille filles < 2 ans : 62% > 2 ans : 38% Garçon garçons

32 Lieu du TC fréquence domicile VP autre âge

33 fréquence Personnes présentes aucune autre frère/sœur âge inconnu parents

34 En fonction de l'âge, certains mécanismes sont plus fréquents : avant 1 an : le plus souvent lors de soins prodigués par adultes : chute de la table à langer, du couffin, syndrome de Silverman à évoquer devant tout hématome sous-dural entre 1 et 2 ans : apprentissage et acquisition de la marche : chutes fréquentes. Les trotteurs!!!!! après 2 ans : acquisition autonomie et exploration : chute du lit, d'une mezzanine, dans les escaliers, défenestration, accident de la voie publique, (enfant piéton renversé par véhicule), plus tard : accident de deux roues : bicyclette, VTT, vélomoteur.

35 Examen neurologique Échelle de Glasgow Score de Bicêtre Examen des paires crâniennes Mouvements des extrémités Réflexe plantaire Examen pupillaire :

36 Examen pupillaire : Mydriase unilatérale aréactive : - engagement de l uncus du lobe temporal (HSD ou HED) - traumatisme oculaire - Atteinte du III (associée à déviation inférolatérale de l œil) Mydriase unilatérale réactive seulement à stimulation lumineuse controlatérale : atteinte du nerf optique Mydriase bilatérale aréactive : - hypotension - hypoxie - HIC majeure Myosis bilatéral : - réaction médicamenteuse (opioïdes) - lésion du tronc cérébral (pontique)

37 Examen de l extrémité céphalique = analyse de l impact et de ses conséquences Bilan des lésions superficielles Plaies Recherche de signes de fracture : dépression de la voûte enfoncement en balle de ping-pong hématome péri orbitaire, mastoïdien hémotympan Dépistage de brèche ostéodurale (liquorrhée)

38 Comme chez l adulte, signes prédictifs de LIC : - troubles de conscience - anisocorie - mydriase - déficit moteur Signes précoces d HTIC aigue souvent discrets chez le nourrisson Fontanelle antérieure bombée, distension des sutures Altération paroxystique conscience, irritabilité paroxystique Convulsions Nausées, vomissements (> 5 ou plus de 6 h après TC), Hoquet, bâillements,

39 Évaluation neurologique échelle de Glasgow pédiatrique (CGS) Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrices De 15 (normal) à 3

40 ECHELLE DE GLASGOW (CGS) Enfant > 1 an et adulte score maxi 15 Ouverture des yeux 4 : Spontanée 3 : Au bruit 2 : A la douleur 1 : Jamais Réponse verbale 5 : Orientée 4 : Confuse 3 : Inappropriée 2 : Incompréhensible 1 : Aucune Meilleure réponse motrice 6 : A la demande verbale 5 : Orientée à la douleur 4 : Evitement 3 : Décortication 2 : Décérébration 1 : Rien Décortication : MS : flexion adduction MI : extension Souffrance partie haute tronc cérébral Décérébration : MS : extension, adduction, rotation externe MI : extension Souffrance hémisphérique diffuse

41 < 6 mois 6 12 mois 1 2 ans 2 5 ans > 5 ans Réponse verbale habituelle : score normal Pleurs 2 Bruits vocaux 3 Mots compréhensibles 4 Capable de se situer à l hôpital 5 Réponse motrice habituelle : score normal Retrait 3 Orientée à la douleur 4 À la commande 5

42 CGS selon l âge 0-6 mois > 6-12 mois > 1-2 ans > 2-5 ans > 5 ans

43 Évaluation neurologique 2 : Score de Bicêtre CUMULATIF: Réflexes du tronc cérébral CUMULATIF mimique photomoteur cornéen toux à l aspiration (ou ventilation spontanée) aucun 1 0

44 2. Score de Bicêtre CUMULATIF Comportement oculaire Réactivité motrice des MS Diamètre pupillaire ouverture des yeux spontanée, poursuite oculaire ouverture des yeux spontanée seule ouverture des yeux provoquée pas d ouverture des yeux localisatrice en flexion en extension nulle normal 2-3 mm myosis < 2 mm mydriase > 4 mm

45 Les pertes de connaissance < 1 mn dans les suites immédiates d un PC n ont aucune valeur de gravité C est comme si il n y avait pas eu de PC C est généralement une réaction vagale

46 Stades de gravité des TC de l enfant Risque de LIC Groupe I : risque élevé Groupe II : risque intermédiaire Groupe III : risque faible

47 Stades de gravité des TC de l enfant Groupe I : risque élevé PC > 1 mn CGS < 10 ou baisse progressive (> 2 points) Diminution progressive état de conscience Vomissements s aggravant (> 5 épisodes) ou plus de 6 h Signes neurologiques focaux Bombement fontanelle Plaie pénétrante Embarrure probable

48 Stades de gravité des TC de l enfant 11 < CGS < 14 Groupe II : risque intermédiaire Modification de la conscience au moment de l accident ou dans les suites immédiates. Amnésie post traumatique. Comportement inhabituel. Crise convulsive après l accident Céphalées progressives. Vomissements : 3 à 4 épisodes Histoire peu fiable des circonstances, Suspicion de maltraitance Polytraumatisme, lésions faciales sévères, signes de fracture basilaire, possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante Mécanisme violent (AVP, chute > 1 m, chute sur surface dure)

49 Stades de gravité des TC de l enfant Groupe III : risque faible CGS Asymptomatique 2 heures après TC Céphalées Moins de 3 vomissements Hématome, Blessure, Contusion du scalp Traumatisme de faible énergie (chute < 1m) Absence de signe du groupe I et II

50 Place de l imagerie Radiographie du crâne Longtemps systématiques : plusieurs études (années 70) : trait de fracture = facteur de risque plus important de LIC qu une PC brève Étude prospective sur 7035 patients (Masters et all) : 51% des patients ayant une LIC n avaient pas de fracture du crâne Vième Conférence de consensus en réanimation et médecine d urgence sur la radiographie du crâne en urgence : l existence d une fracture simple du crâne n est pas prédictif du risque de LIC

51 En l'absence de trouble de la conscience, il est inutile d'avoir recours aux examens radiologiques et à la radiographie du crâne en particulier L'absence d'anomalie radiologique risque d être faussement rassurante et conduire à méconnaître une lésion intracrânienne, avec ses conséquences potentiellement dramatiques tel un HSD ou HED progressif. Seul intérêt : tableaux de traumatismes crâniens pénétrants

52 Radiographie du crâne INDICATIONS Enfoncement possible Fracture ouverte Craniotomie antérieure avec dérivation Céphalhématome ou hématome sous-périosté Cas présumés de mauvais traitements Violence du traumatisme (chute > 1m sur plan dur)

53 TDM CEREBRALE (Scanner) Rôle crucial à tous les niveaux de la prise en charge d'un traumatisme cranio-encéphalique chez l'enfant : analyse des lésions élémentaires, diagnostic des lésions curables, identification des tableaux lésionnels de mauvais pronostic. Le scanner permet aussi d'identifier la complication majeure du traumatisme crânien à cet âge, le gonflement cérébral malin ; D'un point de vue médico-légal, c'est la séméiologie scanner qui constitue la base du diagnostic de syndrome des enfants battus.

54 L'IRM Apporte toutes les informations qu'apporte le scanner Détecte mieux que lui de petites lésions parenchymateuses dont la multiplicité et la topographie conditionnent le pronostic. Cependant, elle peut être de réalisation difficile dans un contexte de réanimation ou de polytraumatisme. Sédation, voire AG, le plus souvent nécessaire chez le nourrisson

55 Échographie transfontanellaire Alternative Sillon inter-hémisphérique : HSD Lésions parenchymateuses Vascularisation intra-cérébrale mais limites : Hémorragie sous-arachnoïdienne le plus souvent méconnue Lésions superficielles difficiles à repérer Donc dans des mains (et une tête) entraînées Valeur que si +

56 En pratique : cas typique TC dans l après midi Vu en cabinet Demande de radio du crâne : Fracture Adressé aux urgences hospitalières Que faire?

57 Découverte fracture du crâne après TC : Logiquement : scanner ou IRM en principe après la 6ème heure Si l enfant est en groupe III Scanner ou IRM aux heures ouvrables L enfant rentre à domicile avec conseils de surveillance L enfant est en groupe II : Hospitalisation Observation 4 à 6 heures Pas d aggravation des signes : Scanner ou IRM aux heures ouvrables Aggravation des signes : Scanner ou IRM en urgence L enfant est en groupe I : Hospitalisation Scanner ou IRM en Urgence Avis neuro-chirurgical

58 Selon les données de la TDM : Anomalies: Hospitalisation Avis neurochirurgical Pas d anomalies: Retour domicile avec conseils de surveillance

59 Conseils de surveillance à domicile d un enfant victime de TC 1- Surveillance attentive : Bien que votre enfant ait été minutieusement examiné, certains troubles peuvent ne se révéler que dans les jours à venir Nous avons jugé qu'il était possible de laisser partir votre enfant, moyennant une surveillance attentive de votre part dans les jours qui suivent le traumatisme qu'il vient de subir pendant 48 heures, moins marquée pendant une semaine : 2- Surveillance cinq à six fois par jour, au moins deux fois la nuit : s'assurer que son comportement est normal. Il doit pouvoir répondre à une question simple, même tiré d'un sommeil profond.

60 En cas de : - somnolence anormale, durable - malaise, convulsion - vomissements répétés : au-delà de 3 ou 4, ou après quelques h. - mal de tête qui ne passe pas ou augmente - changement de comportement : langage : regard : 1- Surveillance attentive pendant difficultés 48 heures, ou moins incapacité marquée à parler pendant 1- Surveillance une semaine cinq à: six Bien fois que votre par enfant jour, ait au étémoins minutieusement deux examiné, fois la nuit : pupilles asymétriques, déviation des yeux, s'assurer certains troubles que son ne comportement peuvent se révéler est normal. que dans Il doit les jours pouvoir à venir. répondre Nous àavons une question jugé qu'il simple, était possible même tiré de d'un laisser sommeil partir votre profond. enfant, moyennant une surveillance attentive de votre part dans les jours qui suivent le traumatisme qu'il vient de subir. vision double, regard fixe ou vague... démarche : déséquilibrée ou instable, mauvaise utilisation d'un bras, d'une jambe... réponses aux questions : inadaptées ou impossibles comportement bizarre : geignements, confusion...

61 IL FAUT ABSOLUMENT RAMENER VOTRE ENFANT AUX URGENCES DE L'HÔPITAL ( ) Ou contacter le SAMU par le 15

62 Repos à la maison pendant 24 à 48 heures Pas de jeu violent pendant une semaine 0- Repos à la maison pendant 24 à 48 heures Pas de jeu violent pendant une semaine Signature du Chef de Service Date de réalisation du document

63 CONCLUSION : Proposition de CAT en médecine libérale devant un TC chez le nourrisson :

64 Enfant vu moins de 6 heures après TC : Pas d anomalie neurologique Pas de stigmates de TC violent si vu par ML, pas de consultation aux urgences conseils de surveillance à domicile Stigmates de TC violent : Consultation aux urgence Surveillance hospitalière type UHCD 6 heures Anomalie neurologique Hospitalisation secteur soins intensifs Imagerie cérébrale d emblée

65 Enfant vu plus de 6 heures après TC Pas d anomalie neurologique, pas de stigmates de TC violent : Consultation aux urgences : inutile Radiographie du crâne et TDM : inutiles l enfant reste à domicile avec les conseils de surveillance stigmates de TC violent : RX du crâne et si fracture : TDM aux heures ouvrables (examens gérables en libéral) Pas d hospitalisation, conseils de surveillance Anomalie neurologique : Hospitalisation secteur soins intensifs Imagerie cérébrale d emblée

66 CAS PARTICULIER : Le syndrome des enfants secoués

67 Syndrome des enfants secoués Nourrissons d'âge moyen de 5 mois. Auteurs : - dans ¾ des cas des hommes, - dans 50 % des cas les parents, - dans 17% le partenaire de la mère - dans 17 % la baby-sitter On admet en France que les Assistantes maternelles sont impliquées dans 20% des cas

68 Secousses violentes mais brèves Cisaillement et rupture des veines ponts qui se dirigent du cerveau vers la dure-mère.

69 Symptomatologie Tableau aigu unique sans intervalle libre: Malaise grave parfois ACR, avec apnées, hypothermie Convulsions Troubles du tonus Troubles de conscience Tableau chronique : Anorexie, vomissements Somnolence Irritabilité bombement fontanelle Sans TC déclaré Sans signes externes de sévices le + souvent Sans tableau infectieux Enfant en bonne santé jusque là Généralement «criard»

70 Saignement des enveloppes méningées +++ : HSA (1) récente - HSD (2) Atteinte parenchymateuse contusions, ischémie ou œdème, lésions axonales diffuses par étirement notamment au niveau de la partie supérieure du tronc cérébral et à la jonction substance blanche/grise Lésions d âges différents

71 Présence d hémorragies au FO dans ce contexte = pathognomonique du SES (65 à 95% des cas)

72 Pronostic = mauvais Décès : ¼ des enfants quelques jours ou semaines après le traumatisme. 60% si coma d emblée Séquelles : ¾ des cas survivants: - invalidité (infirmité motrice cérébrale) - atteinte de la vision allant jusqu'à la cécité, - épilepsie et une arriération mentale

73 Le syndrome des enfants secoués Cas typique : nourrisson ayant présenté un «malaise» et qui a «bénéficié» de manœuvres de ressuscitation à type de secousses violentes «pour le faire reprendre» Cas fréquent : «malaise» inexpliqué

74 Les questions sont toujours les mêmes : Séquelles de traumatisme obstétrical Malformation vasculaire cérébrale Déficit de facteurs de coagulation (facteur XIII) Maladie métabolique Conséquences des manœuvres de réanimation du malaise Enfant secoué

75 Hématome face interne du bras chez un nourisson de 6 mois : SES

76 En dehors d un contexte traumatique évident, l hémorragie cérébro-méningée du nourrisson est pratiquement synonyme d enfant secoué

77 CONTRAIREMENT A CE QUI EST SOUVENT DIT les secousses ludiques ne peuvent être en cause AVIS EXPERTS et études biomécaniques récentes : Les lésions ne peuvent être provoquées que par des secousses très violentes Le plus souvent personne excédée par les pleurs de l enfant qui quelques secondes perd son self contrôle Effet limité des campagnes d information

78 CEPENDANT : problème de l EPCI Épanchement péri cérébral idiopathique du nourrisson = accumulation de LCR dans l espace sous-arachnoïdien liée à un trouble de la résorption du LCR Au scanner dilatation espaces sous arachnoïdiens bilatérale, élargissement de la scissure inter hémisphérique dilatation modérée des VL Considéré comme banal à cet âge, peut favoriser le saignement pour un traumatisme minime : Simple chute de la tête sur le plan du lit, Décélération brutale lors d un transport Secousse mêmes minimes voire «ludiques»

79 En l absence de «fautif» déclaré, diagnostic de certitude très délicat Intérêt des commissions de protection de l enfance HDB : - pédopsychiatre - psychologue - assistante sociale (enquête préalable) - cadre infirmier - radiologue - chef de service - auxiliaire de puériculture Pour décision de signalement

80 CONCLUSION : La médecine c est difficile l urgence pédiatrique, c est très difficile

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