r peuvent-elles être interrompues pendant le séjour de vacances? r oui r non

Transcription

1 problèmes cutanés (escarres) r aucun r risques (surveillance et prévention), à quel endroit?... Avez-vous déjà eu des escarres : r oui r non r Si oui, merci de préciser l année, la localisation et le type de soins : Matériel r j apporterai sur le séjour mon propre matériel (matelas anti-escarres, chaise percée. ) : Précisez lequel :..... r j aurai besoin qu on loue du matériel sur place r oui r non Si oui, lequel? r lit médicalisé avec : r barrière r potence r matelas anti-escarre ou de type particulier :... r chaise percée r autres (précisez) :... * Vous devez impérativement fournir les prescriptions pour la location à APF Evasion ou directement au responsable du séjour. Mes soins particuliers (Médical et paramédical) r Kinésithérapie : Nature des séances :.fréquence r peuvent-elles être interrompues pendant le séjour de vacances? r oui r non r Soins infirmiers : Nature des séances :.fréquence r peuvent-elles être interrompues pendant le séjour de vacances? r oui r non r Traitement médicamenteux * : r oui r non r prise du traitement : je gère seul r oui r non r fréquence administration : r matin r midi r soir r autres... * Une ordonnance devra être délivrée pour toute la durée du séjour. Mon rythme de vie, Mes loisirs r je peux sortir TOUTE la journée en excursion r j ai besoin d un temps de repos quotidien (sieste), de... heures J ai l habitude de pratiquer des activités hors de mon lieu de vie pendant l année? r oui r non r Si oui, de quel type (activités avec la délégation, sorties, balades )..... et à quelle fréquence?... r Indiquez vos passe-temps et loisirs favoris : (Ex : dessin, peinture, lecture, modelage, travaux manuels, expression corporelle, informatique, balades ) r Je pratique une activité sportive (précisez) :... r Je joue d un instrument de musique (précisez) :... r Je peux nager : seul(e) avec une aide avec une bouée* Autres informations que je souhaite communiquer :... APF Imprimerie Réf. 01/07

2 Veuillez agrafer ici une photo récente et prise en entier Photo indispensable pour ce nouveau dossier Cette photo sera conservée par le service APF Évasion et valable pendant 5 ans. (pendant cette durée, il ne sera donc pas nécessaire de la fournir à chaque nouveau dossier) Je vis : r seul r en famille r en couple r en établissement Précisez : Je Bénéficie d un régime de curatelle ou de tutelle Curatelle : r oui r non Tutelle : r oui r non Si oui, indiquez les coordonnées de la personne responsable ou de l organisme de tutelle : Nom - Prénom :... Adresse : Tél. :... Mail :... Merci de joindre : une COPIE DU JUGEMENT ou de préciser quelles sont les dispositions relatives à la personne (assistance ou contrôle) Mon autonomie de déplacement r Je peux Marcher : r seul(e) pendant... h... mn r avec l aide de quelqu un r allure ordinaire (pas d atteinte des membres inférieurs) r lentement r je monte et descends seul(e) les escaliers r je monte et descends seul(e) quelques marches r j'utilise des cannes ou des béquilles r j'utilise un déambulateur r toute la journée r j'utilise un appareillage, précisez :... r j'utilise parfois un fauteuil (précisez les conditions d utilisation du fauteuil dans le paragraphe ci-dessous) r j utilise un fauteuil r en permanence (préciser) r je ne peux pas me tenir debout transfert) r j'ai un appui plantaire (c'est-à-dire un appui pour faire un occasionnellement pour les sorties et j emporterai son fauteuil sur le lieu du séjour je manœuvre seul(e) mon fauteuil manuel à l intérieur : r oui r non à l extérieur : r oui r non je manœuvre seul(e) mon fauteuil électrique à l intérieur : r oui r non à l extérieur : r oui r non r Dimensions de mon fauteuil r du fauteuil manuel Hauteur :...cm Largeur :...cm Profondeur :...cm Poids :...kg r du fauteuil électrique Hauteur :...cm Largeur :...cm Profondeur :...cm Poids...kg Ces données sont indispensables pour les déplacements (avion notamment) r coordonnées du réparateur : Tél.:... mail (ou site internet) :...

3 en cas d urgence pendant le séjour, vous pourrez Joindre Attention, il est nécessaire de nous communiquer les coordonnées de personnes joignables pendant le séjour r Nom - Prénom... Si lien de parenté : quel est ce lien?... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél. :... r r Médecin traitant Nom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél. :... Médecin et/ou service spécialisé Nom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél. :... engagement Je soussigné(e)*, (Nom et Prénom) : déclare avoir pris connaissance des conditions générales et particulières incluses dans le catalogue d APF Evasion, et y souscrire dans leur intégralité. En cas d annulation non justifiée, il vous sera facturé 75. Certifié exact, lu et approuvé, à..., le Signature : utilisation de l image Il se peut que des photographies soient prises pendant votre séjour dans le but d être utilisées pour certaines parutions internes à l APF ou comme illustrations de nos outils de communications extérieures. Si vous ne souhaitez pas que votre image soit utilisée, merci de bien vouloir le mentionner ciaprès. j accepte que mon image soit utilisée je n accepte pas que mon image soit utilisée Signature : * Nom, prénom, qualité et signature du représentant légal, si le demandeur est sous tutelle ou sous curatelle. PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER : Liste des documents Information Case réservée APF EVASION r Dossier médical (Feuillet recto verso ci-joint dument complété) A défaut, le dossier ne peut être enregistré r Photocopie de la carte d invalidité ** r Photocopie de la carte d assuré(e) social(e) et de l attestation ** r Copie des prescriptions médicales (Médicaments, soins kiné ou IDE, location de matériel) r Copie de votre carte d adhérent à l APF r Chèques des frais d inscription Voir pages générales du catalogue r Si vous utilisez un fauteuil électrique : la photocopie de l assurance ** r Photocopie des 2 premières pages du passeport (séjour à l étranger) ou de la carte d identité (séjour dans l union Européenne) r Le dossier de demandes d aide aux projets de vacances ANCV (si vous souhaitez obtenir cette aide financière). r Ayant droits CGOS (Comité de Gestion des Œuvres Sociales des établissements hospitaliers) photocopie de la carte CGOS ** ** Après la constitution de ce dossier (et sous réserve quelles soient toujours valides) : il sera inutile de refournir ces photocopies, l année suivante. Toute pièce non fournie au dossier en bloquera l étude et retardera la réponse d APF Evasion Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à traiter votre demande de séjour APF Evasion. Les destinataires des données sont : le correspondant de la structure APF qui vous accompagne dans la constitution du dossier, l activité Vacanciers d APF Evasion au siège nationale de l APF ainsi que le directeur et l équipe paramédicale (le cas échéant) qui vous accueillera. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à : APF Evasion. Activité Vacanciers 17 bd Auguste Blanqui PARIS

4 séjours de vacances adultes dossier d inscription ASSOCIATION DES PARALYSÉS DE FRANCE Ne rien inscrire dans cette case : Codes enregistrement APF Evasion cadre réservé à l apf n d inscription : Cachet obligatoire pour valider le suivi du dossier de la Délégation, de l établissement ou du service APF et signature du directeur. Dossier suivi en délégation, en établissement ou service par : Nom :... Fonction :... Ligne directe :... dépôt dossier aide financière (precisez type exemple ANCV - APF)... Ayant droits CGOS : N... Nom :... Prénom :... Adresse : Code postal - Ville :... Tél. :... Port. :... Mail :...@... N de sécurité sociale : Adresse de la caisse ou de l organisme assimilé : r Avez-vous déjà participé à un séjour APF Evasion? r oui r non Si oui, date et lieu de votre dernier séjour?... handicap Moteur / type de déficience : Origine (Diagnostic médical) :... Année où il a débuté :... Handicap : r moteur r polyhandicap r autre (sensoriel, mental ) précisez :... séjour(s) de vacances choisi(s) (par ordre de préférence) 1 :... Code :... du... au... 2 :... Code :... du... au... 3 :... Code :... du... au... 4 :... Code :... du... au... 5 :... Code :... du... au... 6 :... Code :... du... au... (Nous vous conseillons de faire plusieurs choix de destinations) r Je peux partir en : r juin r juillet r août r septembre r sans importance Je serais intéressé par d autres périodes de départ : précisez :... Je souhaite partir avec : Nom :... Prénom :... r vacancier r accompagnateur r directeur r nous sommes amis r nous formons un couple Je viendrai au séjour r avec un fauteuil roulant manuel pliant / NON pliant r avec un fauteuil électrique pliant / NON pliant r sans fauteuil roulant voyage collectif Certains séjours proposent un voyage collectif au départ de certaines villes (voir catalogue). Attention les fauteuils électriques et manuels non pliants ne peuvent pas être tous acceptés dans les voyages collectifs. Contacter APF Evasion. je souhaite participer au voyage collectif : r oui r non au départ de :... je suis titulaire d un avantage tierce personne* : r oui r non * mention apposée sur la carte d invalidité par la MDPH

5 Mon autonomie Gestuelle Je me lève et me couche r seul(e) r aide partielle r aide totale Je fais ma toilette (lavabos) r seul(e) r aide partielle r aide totale Je me douche ou me baigne r seul(e) r aide partielle r aide totale Je me rase (si nécessaire) r seul r aide partielle r aide totale Je m habille r seul(e) r aide partielle r aide totale Je mange r seul(e) r aide partielle r aide totale r avec des couverts ordinaires r uniquement à la cuillère r avec mes propres couverts* Je bois r seul(e) r aide partielle r aide totale r au verre r avec une pipette ou une paille r avec mon propre gobelet* * à emporter sur le lieu du séjour N hésitez pas à donner des précisions supplémentaires quant à votre autonomie et à vos habitudes, elles seront d une grande utilité pour le responsable du groupe (environnement habituel, aide d une tierce personne) : J ai besoin d une aide nocturne? r oui r non (Possible uniquement sur les séjours proposant une veille de nuit) r Si oui, de quel type : r retournement, changement de position... par nuit Autre :... communication r j ai l usage de la parole (préciser) r ordinaire r difficile très difficile r je n ai pas l usage de la parole r j utilise des accessoires de communication r oui r non Si oui, lesquels : r pictogramme r alphabet r ordinateur à synthèse vocale r je possède mon propre langage (code), par signes ou onomatopées : r oui r non Précision utile (méthode et / ou outils utilisés) :... J ai un déficit de communication? r oui r non Si oui, de quel ordre?... confort personnel r Je n ai aucune difficulté pour la miction ou pour aller à la selle. r J ai des difficultés pour la miction ou pour aller à la selle. si vous avez des difficultés, Merci de compléter le Questionnaire ci-dessous. r Mode de Miction : r normal (sur W-C) bassin ou «pistolet» r étui pénien (ou vulvaire) + poches d urines r sondage,... fois par jour (effectué par un tiers) r auto sondage,... fois par jour (effectué par moi même) r sonde à demeure : fréquence du remplacement :... r stomie urinaire (urétérostomie ) : fréquence du remplacement :... r protection (couches, alèses ) autres, préciser :...

6 Quel que soit le mode miction : r j assure seul(e) en toutes circonstances (voyage ) r aide partielle ou dans certains cas (préparation du matériel) r aide importante ou totale (assuré par un tiers) Cependant, des «fuites» peuvent survenir : r jamais ou exceptionnellement r assez fréquemment r la nuit r tous les jours ou presque r le jour r Mode de défécation r normal (sur W-C) r sur bassin r j utilise des produits locaux (type microlax ) Si oui, à quelle fréquence :... r exonération digito-rectale (doigtier).... fois par jour ou... fois par semaine r par moi même r par un tiers r stomie digestive : fréquence du remplacement :... r protection car incontinence Quel que soit le mode défécation r j assure seul(e) r aide partielle ou dans certains cas r aide importante ou totale Cependant, des «fuites» peuvent survenir : r jamais ou exceptionnellement r assez fréquemment r tous les jours ou presque r le jour r la nuit alimentation J ai un mode d alimentation : r ordinaire r mixée r hachée menu r entérale Y a-t-il des aliments à éviter à tout prix? r oui r non r Si oui, les quels :... r Et pourquoi? :... Présentation des aliments : r normaux r mixés r hachés menus Je suis sujet aux fausses routes? r oui r non r Si oui, y a-t-il des «trucs» pour les éviter?... Je suis un régime alimentaire? r oui r non r Si oui : r rigoureux r souple Merci de préciser le type de régime (hypocalorique, sans sel,...) :... Si j ai une alimentation entérale, je précise : r Fréquence : r le jour uniquement r la nuit uniquement r nuit et jour r Type de passage : alimentation r liquide r médicaments Horaires quotidiens :... r Je m alimente aussi par voie orale r oui r non r Je viendrai avec mon matériel et alimentation r oui r non Si non, je précise qui contacter :... épilepsie éventuelle r Je ne suis pas sujet aux crises d épilepsie r épilepsie stabilisée r Je suis sujet aux crises d épilepsie r Si oui, préciser la fréquence : tous les... Conseils en cas de crise (joindre une copie de l ordonnance ou du protocole) : autonomie respiratoire r Je n ai aucun problème respiratoire r Je dois faire attention (sensibilité aux infections, précautions altitude ou effort - Kiné) Préciser :.... r Je suis actuellement trachéotomisé(e) J ai de l oxygène : r de façon intermittente r permanente. r J ai une ventilation nocturne assistée (respirateur) : r nocturne r diurne Nombre d heures... Pour toute assistance respiratoire, merci de joindre, au dossier d inscription, une note explicative.