F1 : DOSSIER D INSCRIPTION Année scolaire

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1 Route de Beaumont de Pertuis Domaine St Léger GRAMBOIS / F1 : DOSSIER D INSCRIPTION Année scolaire PÈRE Nous soussignés : MÈRE Nom : Adresse : Tél. fixe : Tél. Travail : Mail : Prénom : Portable : Nom : Adresse : Tél. fixe : Tél. Travail : Mail : Prénom : Portable : Désirons inscrire à l école d notre ENFANT : Nom, Prénom(s) : Date de naissance : Classe : Nous déclarons avoir reçu, lu et accepté le règlement intérieur de l école. Nous joignions : Les derniers avis d imposition et l attestation de versement de la C.A.F Pour un choix de règlement des écolages par virement automatique : deux chèques de caution correspondant chacun à un mois de scolarité (encaissés seulement en cas de besoin : non- paiement ou préavis avant départ) Pour un choix de règlement par chèques : L ensemble des chèques correspondants aux frais de scolarité sur la totalité de l année (10 ou 12 chèques selon la formule choisie) Le chèque de 20 euros pour l adhésion à l association pour 1 voix de vote/ famille ou de 30 pour 2 voix de vote/famille (non- remboursable) Le chèque de frais d inscription (non remboursable) : 120 pour le 1er enfant, 80 pour le 2e enfant, 50 à partir du 3e enfant Nous joignons à la présente les documents suivants (cocher les documents fournis): F2 : Feuille de renseignements F3 : Enveloppe cachetée contenant la fiche médicale confidentielle F4 : Feuille d autorisations F5 : Le document support pour le calcul de l engagement financier Photocopie du carnet de vaccination ou un certificat de moins de 3 mois de contre indication Photocopie du livret de famille Attestation d assurance «responsabilité civile» couvrant l enfant pendant les activités scolaires et extra- scolaires Dans le cas d un divorce : photocopie du jugement de divorce Fait à : Signature du Père le (date) : Signature de la Mère 1

2 Route de Beaumont de Pertuis Domaine St Léger GRAMBOIS / F2 : FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS ENFANT : Nom : Prénom : Date de naissance : Frères et sœurs : Age des frères: Age des sœurs: Scolarité année précédente : Scolarité inscription : Pour la maternelle, cocher si nécessaire : Jour de présence (maternelle) : LUNDI JEUDI MARDI VENDREDI Traits particuliers de l enfant (intérêts, tempérament, difficultés, etc.) : Personnes autorisées à venir chercher l enfant : Nous soussignés autorisons : à venir chercher l enfant à l école d. Personnes interdites : Nous soussignés venir chercher l enfant interdisons à à l école d. de FOURNIR UN JUSTIFICATIF (jugement de divorce ou autre) Fait à : Le (date) : Signature Parent 1 Signature Parent 2 2

3 Route de Beaumont de Pertuis Domaine St Léger GRAMBOIS / F3 : FICHE MEDICALE (une fiche par enfant) CONFIDENTIEL (Attention de bien remettre sur la fiche d autorisations non- confidentielle p4 les éléments dont les encadrants pourraient avoir besoin) ENFANT : Nom : Prénom : Date et lieu de naissance : Antécédents médicaux Interventions chirurgicales antérieures (lesquelles, dates) : L enfant est- il atteint de l un ou des maux suivants? (cocher les cases) : épilepsie diabète allergies asthme cardiopathie autres (lesquels) Maladies contagieuses (lesquelles?) : Indications médicales à signaler : Médecin traitant (nom, adresse et téléphone) Les noms et coordonnées des professionnels suivant l enfant : Joindre au dossier d inscription une photocopie des pages de vaccination du carnet de santé (équivalent pour les enfants étrangers) ou certificats de contre- indication récent. Fait à Le Signature Parent 1 Signature Parent 2 3

4 Route de Beaumont de Pertuis Domaine St Léger GRAMBOIS / F4 : FEUILLE D AUTORISATIONS ENFANT : Nom : Prénom : 1) AUTORISATION DE SORTIES ET D ACTIVITES EN DEHORS DE L ECOLE Nous soussignés Autorisons les pédagogues responsables de notre enfant à l emmener en sorties et à lui proposer des activités en dehors de l école en utilisant les moyens de transports si nécessaire. 2) AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIES Nous soussignés Autorisons la prise, la diffusion et la publication, sur quelque support que ce soit, d une ou plusieurs photographies représentant notre enfant mineur dans le cadre des activités, de quelque nature qu elles soient, entreprises par l école. 3) FICHE D INTERVENTION MEDICALE D URGENCE Nous soussignés Autorisons, en cas de nécessité, les pédagogues de l école à dispenser les premiers soins, ou à faire transporter par les services de secours d urgence notre enfant au centre hospitalier le plus proche pour y recevoir les soins ou anesthésie dans le cadre d une intervention chirurgicale indispensable. NUMERO DE SECURITE SOCIALE : NOM ET ADRESSE DE LA MUTUELLE : NOM ET TELEPHONE DU MEDECIN TRAITANT : OBSERVATIONS PARTICULIÈRES (allergies, traitement en cours, précautions particulières ) : Les vaccins de mon enfant sont à jour : OUI - NON (si «NON», joindre un justificatif médical) Fait à : le (date) : Signature Parent 1 Signature Parent 2 4

5 Route de Beaumont de Pertuis Domaine St Léger GRAMBOIS / F5 : ENGAGEMENT FINANCIER SCOLARITE 2015/2016 A remettre avec le dossier d inscription FAMILLE : ENFANT : Nom : Prénom : Nom du père : - Nom de la mère : Nombre d enfant(s) à charge : dont nombre d enfant(s) inscrit(s) à l Écol O Découvertes : 1) MODES DE PAIEMENT CHOISI: (cocher) Par chèque: ensemble des chèques pour l année (10 ou 12 chèques selon la formule choisie au 2) ci- après), à donner au moment de l inscription. Chaque chèque encaissé le 5 du mois correspondant Par virement automatique (avec preuve) avec mise en place pour le 5 de chaque mois 2) POSSIBILITÉ DE PAIEMENT CHOISI: (cocher) Paiement sur 10 mois (septembre à juin) Paiement sur 12 mois (étalement des paiements de septembre à août) 3) CALCUL DU MONTANT DES RESSOURCES MENSUELLES DONT LA FAMILLE DISPOSE * Joindre les justificatifs (avis d imposition ou de non imposition pour les deux parents, attestation de versement de la C.A.F..) Traitements et salaires annuels avant abattement : Prestations de la C.A.F (annuelles) : fonciers et mobiliers nets annuels : (montants figurant sur la dernière déclaration de revenus) Autres ressources et avantages en nature annuels : Total des revenus annuels : = revenus annuels 12 nombre de parts*= *Détail du nombre de parts : 2,5 parts pour un ménage ou parents isolé avec 1 enfant 3 parts pour un ménage avec 2 enfants 4 parts pour un ménage avec 3 enfants Puis 0,5 part pour chaque enfant supplémentaire 5

6 4) L ÉCOLAGE POUR NOTRE ENFANT : En référence à l étalement de paiement choisi ci- dessus (sur 10 ou 12 mois) ainsi qu à la grille ci- dessous l écolage mensuel pour notre enfant s élèvera à. ð TARIFS MENSUELS POUR UN RÈGLEMENT DES ÉCOLAGES SUR 10 MOIS ECOLAGE MENSUEL PAR ENFANT (SUR 10 MOIS)* < 600 *** > ER ENFANT TEMPS COMPLET e ENFANT TEMPS COMPLET % 3e ENFANT TEMPS COMPLET % >3e ENFANT TEMPS COMPLET % 1 ER ENFANT MI- TEMPS** % 2 e ENFANT MI- TEMPS** % 3 e ENFANT MI- TEMPS** % ð TARIFS MENSUELS POUR UN RÈGLEMENT DES ÉCOLAGES SUR 12 MOIS * < 600 *** ECOLAGE MENSUEL PAR ENFANT* * * * > er ENFANT TEMPS COMPLET e ENFANT TEMPS COMPLET % 3 e ENFANT TEMPS COMPLET % >3 e ENFANTS TEMPS COMPLET % 1 er ENFANT MI- TEMPS** % 2 e ENFANTS MI- TEMPS** % 3 e ENFANTS MI- TEMPS** % ** Enfant de moins de 5 ans *** Nombre de places disponibles pour la tranche inférieure (<600 ): 2 places RÉDUCTIONS SUPPLÉMENTAIRES (en plus des éventuelles déductions pour les fratries Garde sur les temps de garderie du matin 7h30-9h soit 1,5h/jr: Bénévolat dans la structure >8h/smn 2 ateliers à thème par semaine sur les temps de garderie du soir 16h45-17h30 soit 1,5h/smn - 20% - 30% - 15% 5) FOND DE SOLIDARITÉ En outre nous pouvons verser en plus la somme de le fonds de solidarité. par mois pour alimenter Fait à le Signature de la mère Association loi 1901 Signature du père 6

7 Route de Beaumont de Pertuis Domaine St Léger GRAMBOIS / F6 : INSCRIPTION AUX TEMPS DE GARDERIE ANNÉE 2015/2016 A remettre avec le dossier d inscription ENFANT : 1) Nom : 2) Prénom : TEMPS DE GARDERIE SOUHAITÉS MATIN (7h30-9h) SOIR (16h30-18h) LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI OPTION DE RÈGLEMENT CHOISI TEMPS DE GARDERIE (7h30-9h / 16h30-18h) COÛT/ENFANT MATIN - PRÉSENCE PONCTUELLE 2, SOIR - FORFAIT MOISL 1JR/SMN 11 SOIR - FORFAIT MOIS 2 JRS/SMN 20 SOIR - FORFAIT MOIS 3 JRS/SMN SOIR- FORFAIT MOIS 4 JRS/SMN MATIN - FORFAIT MOIS SOIR - PRÉSENCE PONCTUELLE MATIN ET SOIR - FORFAIT MOIS 3) MODE DE RÈGLEMENT CHOISI : Le règlement des frais de garderie se fera : Pour une présence ponctuelle : à la fin de chaque mois Pour un forfait mensuel : le 5 de chaque mois Pour un forfait annuel : dès l inscription de l enfant à l école en début d année Fait à Signature de la mère le Signature du père Association loi

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