Les enseignements clés de la PRAGE

Transcription

1 Les enseignements clés de la PRAGE d avril 2011 à décembre 2016 : 101 EIGS Docteur Régine LECULEE Madame Nathalie ROBINSON Plateforme Régionale d'appui à la Gestion des Evénements indésirables Nouvelle Aquitaine

2 Objectifs Tirer les enseignements des analyses approfondies des causes des EIG en termes de facteurs humains, organisationnels et de facteurs environnementaux, Identifier les barrières ayant permis l atténuation et la récupération de l événement et, a contrario, les barrières défaillantes ou manquantes, Apporter des éléments d aide à la décision dans la politique de sécurité des soins de l ARS Nouvelle Aquitaine en identifiant des pistes d actions pour réduire les risques associés aux soins en tenant compte de leur efficacité, de leur acceptabilité et de leur faisabilité, Et élaborer une synthèse intitulée «Enseignements issus de l analyse par PRAGE de 101 EIGS en Nouvelle-Aquitaine». PRAGE 2

3 Un besoin De simplification De chiffres clés à l instar de l exemple des chiffres des OA * et de la HAS De repenser les tableurs de données * (organisme agrée d accréditation des spécialités à risques) PRAGE 3

4 L existant Base de données (Excel) très riche avec un codage des facteurs latents de la grille ALARM Addition de l onglet Médicament de la REMED Un point d attention sur les FHO PRAGE 4

5 Un nouveau concept Utiliser la grille HFACS : Human Factors Analysis and Classification System applied to health care (Thomas Diller 2013 American Journal of Medical Quality) «l Analyse des facteurs humains a été conçue pour décrire les trous dans le fromage, comme réponse aux écarts dans le modèle de Reason» (Scott A. Shappel créateur de la grille HFACS). PRAGE 5

6 La grille HFACS Traduction française effectuée par la PRAGE Actes dangereux Erreurs de décisions Erreurs de routine Violations de routine Erreurs de perception Facteurs prédisposant aux actes dangereux Défaut de communication Travail en équipe inefficace Charge mentale Défaut de compétences Alerte non faite HFACS Supervision Encadrement Procédure non connue ou non adaptée Supervision inappropriée Mauvaise combinaison d équipe Tutorat défaillant Influences organisationnelles Évaluation du risque non effective Effectifs inapproprié et répartition des ressources humaines inadaptée Absence de politique sécurité structurée Politique sécurité non prioritaire PRAGE 6

7 Les résultats selon la grille ALARM PRAGE 7

8 Résultats par types de structures MCO SM MS SSR-HAD-SLD Total Nb de cas analysés % Facteurs liés à l'équipe ,4% Facteurs liés au professionnel de santé ,4% Facteurs liés à l'organisation et au management ,1% Facteurs liés aux tâches ,3% Facteurs liés au patient ,1% Facteurs liés aux conditions de travail ,9% Facteurs liés aux médicaments & Dispositif médical associé ,2% Facteurs liés à l'institution ,7% Ensemble des facteurs % PRAGE 8

9 Facteurs liés au patient 19 codages pour la catégorie «patient» ; exemples : présence de traitement à risque, comorbidités lourdes, comportement agressif, précarité sociale,,,, PRAGE 9

10 Facteurs liés au professionnel de santé 25 codages ; exemples : défaut de connaissance technique, charge de travail élevée, non respects des bonnes pratiques PRAGE 10

11 Facteurs liés à l équipe 28 codages ; exemples : défaut de communication orale dans l équipe, alertes non faites, mauvaise combinaison d équipe PRAGE 11

12 Facteurs liés à la tâche 23 codages ; exemples : procédure insuffisamment connue, retard à la réalisation d examen complémentaire, soins ne relevant pas du champ action du service, insuffisance d aides à la décision PRAGE 12

13 Facteurs liés aux conditions de travail 38 codages ; exemples : locaux inadaptés, défaillance dans le transport, fonctionnalités insuffisantes des équipements, panne informatique, défaut de structuration du dossier papier PRAGE 13

14 Facteurs liés à l organisation et au management 43 codages ; exemples : mauvaise attribution de tâches, défaut de coordination inter services, absence d intégration des nouveaux arrivants, formation du personnel insuffisante, culture insuffisante de signalement des EI et du REX PRAGE 14

15 Facteurs liés à l institution 14 codages ; exemples : non respect des contraintes règlementaires, pression de production, défaut de politique de prise en charge des professionnels lors d un EIGS PRAGE 15

16 Facteurs liés au médicament et dispositif médical associé (selon l onglet médicament de la REMED) 67 codages ; exemples : similitude de conditionnement, défaut de présentation, absence de double contrôle, existence de multiple supports de prescription et/ou d administration, absence de prise en compte des avis pharmaceutiques, absence de contrôle avant administration, suivi thérapeutique inadapté PRAGE 16

17 Analyse des 101 AAC selon la grille HFACS. PRAGE 17

18 Présentation des 101 analyses selon la classification HFACS en fonction des structures de soins PRAGE 18

19 Les actes dangereux ou non sécuritaires PRAGE 19

20 Les facteurs prédisposant aux actes dangereux PRAGE 20

21 La supervision L encadrement PRAGE 21

22 Les influences organisationnelles PRAGE 22

23 Conclusion Synthèse sous forme d une infographie Complémentarité des 2 grilles d analyse avec faisabilité de l exploitation des données. Nécessité d informatique décisionnelle pour restructurer le recueil et l exploitation. PRAGE 23

24 Le document d infographie PRAGE 24