Recommandations sur l utilisation des Tests Interféron

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1 Recommandations sur l utilisation des Tests Interféron Journée nationale d information sur la lutte contre la tuberculose 23 Mars 2011 Dr Sylvie Larnaudie Absence de conflits d intérêt

2 LA TUBERCULOSE MALADIE n est que la partie visible de l iceberg Tuberculose maladie 8 Millions de nouveaux cas Tuberculose infection latente 2 Milliards d individus

3 Infection tuberculeuse : définitions Infection à M. tuberculosis sous 2 formes : Infection tuberculose latente : antécédent de contact direct avec M. tuberculosis qui persiste à l état latent pouvant conduire ultérieurement à une tuberculose maladie. Tuberculose maladie : processus évolutif d une tuberculose vers une forme active.

4 Infection tuberculeuse latente :10% d évolution vers la TM 2 situations différentes Infection récente : Risque d évolution vers la TM +++: 50% la 1ére année, 25% la 2éme jusqu à 40% chez l enfant cible principale des procédures de diagnostic : prévention (thérapeutique) et de surveillance. Infection ancienne > 2 ans après le contage. potentiel évolutif très faible : 25% environ des 10 % des ITL cible des procédures de diagnostic prévention si état d immunodépression profonde. (ex. traitement anti TNF, greffe d organe,vih).

5 POURQUOI DEPISTER (ET TRAITER) UNE ITL en FRANCE en 2011? Baisse de l incidence de la tuberculose Stratégie d éradication de la tuberculose Augmentation des sujets immunodéprimés Changement de mœurs médico- sociétales Précision du concept ITL

6 QUAND dépister une ITL? (recommandations françaises) Enquêtes autour d un cas Avant traitement par anti TNF alpha Migrants récents < 15 ans Personnel soignant exposé Avant BCG, pour nourrissons > 12 semaines

7 Tests de dépistage de l ITL Pas de gold standard Tubertest à la tuberculine:idr Tests «interféron» : IGRA - Quantiféron Gold in tube:test Elisa - Tspot TB : Elispot

8 IDR - LIMITES - SENSIBILITE - SPECIFICITE Technique :administration et lecture liées à l opérateur peu ou pas reproductible Besoin de 2 visites Peu spécifique : 60 %* (Faux positifs) Mycobactéries non tuberculeuses BCG Sensibilité : 73 %* (Faux négatifs) anergie (déficit immunitaire) *Menzies, Annals of Internal Medicine, 2007

9

10 Immobilisation du bras et tension de la peau

11 IGRAs - INTERET Meilleure spécificité (surtout en pop.vaccinée) Technique reproductible Pas de deuxième visite Impact car test nouveau et réponse binaire sur la cinétique de la réponse : - meilleure prédictibilité du passage à la TM - ne permet pas de dater l infection

12 IGRA chez sujets non exposés dans les pays développés QFT-GIT TST Sensitive 84% 70% Specific 99% (15-90%) 2010 ; 137 (4) :

13 Recommendations HAS 2006 Avis du 13 décembre 2006 : «Le service attendu est considéré suffisant et I'avis de la HAS sur I'inscription de I'acte à la liste des actes prévue à I'article L d u Code de la sécurité sociale est favorable, sous réserve d'un recueil obligatoire de données supplémentaires.» Indications principales pour IGRA En remplacement de l'ldr : enquête autour d'un cas, uniquement chez les adultes ( >15 ans) lors de leur embauche, pour les professionnels de santé et pour ceux travaillant dans un service à risque (listés dans les articles R e t R d u Code de la santé publique c'est-àdire dans les mêmes conditions que celles préconisées par les recommandations pour l IDR) aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires de la tuberculose avant la mise en route d'un traitement par anti-tnf alpha

14 Comment dépister une ITL? (indications de l IDR en France et Recommandations IGRAS 2006) Enquêtes autour d un cas Migrants < 15 ans Avant traitement par anti TNF alpha Personnel soignant exposé Avant BCG, pour nourrissons > 12 Semaines IDR IGRAS > 15 ans

15 Expérience Clat 75 Mise en place du test Quantiféron en 2009 selon recommandations HAS 2006 pour les enquêtes autour des cas Période préliminaire de préparation des équipes et du laboratoire

16 Dépistage des sujets contact T 0 T E stim a tio n d u d élai éc o u lé d e p u is le d ern ier co n ta ct < 10 s em ain e s T 0 b is = > R ec o n vo c atio n à 1 0 s em a in e s ra d io g rap h ie p u lm o n aire, co n su lta tio n R ésultat d u test indéterm = III, IV in, é V : p rotocole actu el C ritè re s d e xclusion : â ge < 1 5 ans et gro s se ss e - + P as d IT L > 10 s em ain e s T e s t Q F T P as d e tra ite m e n t ra d io g rap h ie p u lm o n aire, co n su lta tio n IT L T M R P T raitem en t S u ivi s p é cifiq u e En 2009 : sujets contact ont bénéficié d un test Quantiferon tests positifs (15 % des cas) - environ 2% tests indéterminés Objectifs : - limiter le nombre de perdus de vue - obtenir un résultat reproductible en shuntant les difficultés de réalisation et d interprétation des tests tuberculiniques - mieux identifier les ITL (test immunologique positif), du fait de la meilleure spécificité du test Quantiféron, en distinguant les ITL traitées et les ITL non traitées

17 CLAT 75 / LOGICEL DAMOC N (sujets contact âgés de plus de 15 ans) = Enquêtes autour d un cas Pourcentage de QFT+ FAMILIAL PROFESSIONNEL SCOLAIRE UNIVERSITAIRE AMICAL HOSPITALIER TOTAL ,5 % 12,7 % 9 % 10,8 % 17,2 % 17,5 % 15,6 %

18 Lettre de Mission Actualisation des Indications d utilisation des tests IGRA ITL récente : enquêtes autour des cas et professionnels soignants exposés ITL de l immunodéprimé : VIH et avant mise sous anti TNF alpha Impact dans la prise en charge des patients et coût -efficacité Valeur prédictive de passage de ITL à TM Place dans le diagnostic de la TM

19 Groupe de travail HCSP Dominique Abitboul Fadi Antoun François Blanc Jouvan Elisabeth Bouvet Fabrice Carrat Didier Che Guislaine Garcelain Catherine Guichard Vincent Jarlier Sylvie Larnaudie Corinne Legoaster Christian Perronne Olivier Scemama Nicolas Veziris

20 Méthodologie Recommandations internationales Présentation et synthèse de la littérature sur les différentes questions posées Audition d experts A ce stade : pas de recommandations définitives

21 Recommandations européennes Suisse 2010 : Enquêtes autour des cas : IGRA seul ou confirmation d une IDR + Professionnels de santé exposé:igra (embauche, en surveillance régulière) Avant Anti TNF: RP + IGRA Bilan initial VIH : IGRA

22 Recommandations européennes:mars 2011 Diagnostic de la TM : Aide au diagnostic des TM extra pulmonaires,des TM EM-et/ou C-, des TM chez l enfant Diagnostic de l ITL : Uniquement si un traitement est envisagé Patients immuno déprimés y compris patients VIH: utilisation IDR et IGRA,si un des 2 tests +: traitement Enfants : si <5ans : maintien de IDR > 5ans IGRA peuvent être utilisés seuls ou associés à IDR Enquêtes :Algorithme en 2 temps IDR puis IGRA si IDR+ Professionnels de santé exposés :pas de données suffisantes pour dépistage, chez sujets vaccinés,stratégie en 2 étapes possible

23 Recommandations nord américaines Canada 2010: Enquêtes autour des cas :IGRA en confirmation IDR +. VIH: procédure en 2 temps: IDR et si négative,faire test IGRA Pas de recommandation pour les personnels de santé Pour les migrants : dépister ITL uniquement chez les sujets à risque de développer une TM U

24 Recommandations nord américaines USA 2010: Situation où IGRA préférés à IDR : faible compliance ; antécédents de vaccination par BCG Situation où IDR préférée aux tests IGRA : enfants < 5 ans Situations où les deux tests peuvent être utilisés :enquêtes autour des cas surveillance des personnels exposés Situations où les deux tests doivent être utilisés ensemble: situations où il y a risque important ITL et de progression vers la TM

25 Point d étape sur le travail du groupe Réflexions en cours Enquêtes autour d un cas Avant mise sous anti TNF alpha Professionnels de santé Recherche ITL chez le patient VIH

26 Enquêtes autour des cas adulte > 15ans Déjà recommandé depuis 2006 Recommandations inchangées Utilisation possible au même titre IDR

27 Enquêtes autour des cas enfants Enfant < 4 ans : Augmentation du nombre de réponse indéterminée (études Bergamini et al 2009,Connell 2008, Nicol 2009) Difficulté du prélèvement veineux Enfant > 4ans : Spécificité >85% (Lighter 2009,Connell 2008,Nicoll 2009,Bianchi 2009,Denjten 2007,Hermann 2009) Sensibilité >80% dans les TM (Lighter 2009,Connell 2008,Nicoll 2009,Bianchi 2009,Denjten 2007,Hermann 2009) Avantages : Spécificité intéressante en pop.vaccinée Inconvénients : Prélèvement veineux surtout chez les plus jeunes,patch EMLA Nombre de temps de dépistage?

28 Enquêtes autour des cas Possibilité d utiliser les tests IGRA dans les enquêtes à partir de 5 ans Nécessité coordination avec le groupe qui travaille sur les enquêtes: nombre de temps de dépistage nécessaire? Prédictibilité des tests IGRA variable suivant les rares études : Diel 2010 : 12% des QFT+ ont fait une TM et 0% des QFT- ont évolué vers TM Pas de datation possible de l infection

29 Avant mise sous anti TNF alpha Contexte : 30 à patients/an Risque de réactivation d une ITL ancienne Recommandations françaises 2002,2005,2006: Rechercher ITL même ancienne avant traitement Interrogatoire+RP+clinique+IDR (seuil 10 puis 5 mm) ou test IGRA Etude ETAT en cours / tests IGRA: meilleure sensibilité et spécificité dans cette pop. Meilleure spécificité : moins patients à mettre sous traitement après test IGRA/IDR

30 - Professionnels de santé Médecin du travail Avant embauche IDR +/- BCG [Articles L , R et R du code de la santé publique] Surveillance régulière selon niveau d exposition du service : IDR/RP(recommandations CSHPF 2003) Enquêtes autour d un cas :CLAT,CLIN,médecin du travail cas index malade (non isolé avant le diagnostic) personnel de santé

31 NIVEAU DU RISQUE DE TM Professionnel de santé En 2008 en France (BEH/InVS) 108 cas de tuberculose chez le personnel de santé (total ) soit une incidence de 22/10 5 Incidence x 2 / population générale Entre 2002 et 2007 (CNAMTS) personnels de santé suivis : 36 cas/an soit environ 15/10 5 Entre 2004 et 2008 (APHP) infirmiers suivis : 17 cas soit une incidence de 17/10 5

32 Risque d ITL chez les professionnels de santé hors enquêtes

33 ITL PERSONNEL SOIGNANT /Meta Analyse THORAX études : environ personnes IGRAs +de 1 à 38%(exclus Géorgie + Corée+ pays à forte incidence) Moyenne 15% QFT bien corrélés au niveau de risque du service moins souvent + que IDR Conversions annuelles de 2 à 14% mais autant sinon plus de reversions

34 Chez les patients VIH Sur risque de TM dans la population VIH même en zone de faible endémie (May M, ART-CC, Lancet 2004) Sur risque de TM même si ARV (Golub JE et al., AIDS 2009;423:631-6 Spécificité conservée des IGRA et meilleure sensibilité que TST dans cette population (Liebeschuetz 2004,Ferrara 2006,Brock 2006,Dheda 2005,Hoffmann 2007) Recommandations Dépister ITL dans bilan initial dans le but de traiter l infection Si CD4 < 200 et test négatif, répéter test quand CD4 > 200

35 Conclusion Pas d indication dans le diagnostic en routine de la TM Pas d utilisation «sauvage» des tests Dépister ITL pour traiter

36 Conclusion (2) Indications en cours de validation Utilisation possible des tests IGRA dans: Enquêtes autour d un cas à partir de l âge de 5 ans Avant mise sous anti TNF alpha :meilleure spécificité des IGRA en pop.vaccinée

37 Conclusion 3- Indications en cours de précision Bilan initial des patients VIH Dépister ITL dans bilan initial dans le but de traiter l infection Si CD4 < 200 et test négatif répéter quand CD4 > 200 Professionnels de santé

38 Conclusion 4- Etudes nécessaires Préciser la prédictibilité des tests IGRA Coût efficacité de tests IGRA

39 Conclusions 5- Nécessité de coordonner les recommandations de ce groupe avec celles des groupes sur : Infection tuberculeuse latente Enquêtes autour des cas

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