L infection tuberculeuse latente

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1 Colloque Meditest 8 juin 2011 L infection tuberculeuse latente Jean-Pierre Zellweger

2 Stades du développement de la tuberculose Les mycobactéries émises dans l air par un malade atteint de TB pulmonaire qui tousse sont inhalées par un sujet exposé Trois options: Élimination sans réaction immunitaire Réaction immunitaire lente (6-8 sem) et limitation du développement des mycobactéries Progression immédiate vers la maladie

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6 Granulome tuberculeux avec centre nécrotique

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8 L infection par les mycobactéries exposition Élimination des germes a) sans réaction immunitaire b) Avec réaction immunitaire Infection (virage du test tuberculinique ou sanguin (IGRA) LTBI maladie

9 L infection tuberculeuse latente (LTBI) 1. l état du sujet porteur de mycobactéries vivantes mais inactives (Latent Tuberculosis Infection) ou 2. l état du sujet qui a gardé le souvenir immunologique d une infection passée (Lasting immune response to Tuberculosis)

10 Evolutions possibles après l infection

11 Eradication spontanée de l infection tuberculeuse?

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13 L infection tuberculeuse latente Etat d un sujet infecté mais non malade. Aucun signe clinique Aucun signe radiologique Aucun risque actuel de transmission de mycobactéries «Signature» immunologique de la réaction entre les mycobactéries et le système immunitaire (lymphocytes T) Risque de réactivation (variable)

14 Détection de l infection latente Il n existe pas de preuve formelle de l infection latente, sauf le développement ultérieur d une tuberculose chez une personne infectée (qui concerne une minorité de sujets) Les tests de dépistage de l infection latente sont des tests indirects, qui ne permettent pas d affirmer que les mycobactéries sont encore vivantes

15 Détection de l infection tuberculeuse: TST et IGRAs

16 Propriétés des tests Gamma-Interferon (IGRAs= Interferon Gamma Release Assays) Sensibilité comparable aux tests tuberculiniques chez les sujets immunocompétents, probablement supérieure chez les sujets immunodéprimés Spécificité meilleure que les tests tuberculiniques (absence d influence de la vaccination préalable au BCG et des mycobactéries de l environnement) Pas d effet booster

17 Technique des IGRAs 2 tests sur le marché Suisse: Quantiferon-TB Gold/In Tube T-SPOT.TB Prise de sang veineux (tubes spéciaux) Transport rapide, à température ambiante Laboratoire équipé (ELISA ou ELISPOT) Réponse Positive Négative Douteuse (borderline) Indéterminée Pas de réaction du contrôle positif Réaction non spécifique du contrôle négatif

18 Détection de l infection latente: que veut savoir le clinicien? Un individu exposé/à risque/immunodéprimé a-t-il été infecté? TST / IGRA positif? S il est infecté, quel est le risque qu il ait déjà une tuberculose? qu il développe une tuberculose à l avenir?

19 Infection latente et tuberculose active

20 Caractéristiques du TST dans le diagnostic de la tuberculose

21 Quantiferon dans le diagnostic de la tuberculose

22 T-SPOT.TB dans le diagnostic de la tuberculose

23 T-SPOT.TB dans les liquides non sanguins

24 IGRAs dans le diagnostic de la tuberculose Les IGRAs ont une place très limitée dans le diagnostic de la tuberculose, du fait qu ils ne distinguent pas l infection de la maladie La mesure effectuée à partir d échantillons non sanguins pourrait avoir un intérêt mais les collectifs sont petits et les problèmes techniques non résolus

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26 ECDC Guidance:

27 Infection latente et risque de tuberculose

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29 Valeurs prédictives des IGRAs Valeur prédictive négative probabilité qu un sujet dont le test est négatif ne soit pas infecté (ni malade) Valeur prédictive négative pour la progression proportion de sujets négatifs qui n évolueront pas vers la tuberculose valeur prédictive positive probabilité qu un individu dont le test est positif soit réellement infecté valeur prédictive positive pour la progression proportion de sujets positifs qui évolueront vers la tuberculose

30 Valeur prédictive négative du QuantiFERON-TB in Tube

31 Valeur prédictive négative du T-SPOT.TB

32 Valeur prédictive négative pour la progression du QuantiFERON in Tube

33 Valeur prédictive négative pour la progression du T-SPOT.TB

34 Proportion de tests IGRA positifs chez les contacts porteurs d un TST >5 mm Diel R, Chest 2009;135(4):

35 TST et QFT et risque de TB chez 964 contacts (X = tuberculose dans les 2 ans) Diel R, AJRCCM 2011;183:88-95

36 TST et QFT chez les enfants en contact et progression vers la TB Diel R, AJRCCM 2011;183:88-95

37 TST et IGRAs: valeur prédictive dans un groupe de contacts suivis prospectivement Diel R, AJRCCM 2011;183:88-95

38 Progression vers la TB dans les sous-groupes de contacts Diel R, AJRCCM 2011;183:414-15

39 Taux de positivité du T-SPOT.TB selon la taille du TST (silicotiques âgés) Leung CC, AJRCCM 2010;182:834-40

40 Risque relatif (RR) et risque ajusté (AHR) de tuberculose dans un collectif de silicotiques suivis prospectivement Leung CC, AJRCCM 2010;182:834-40

41 Valeur prédictive du T-SPOT.TB vs TST Leung CC, AJRCCM 2010;182:834-40

42 Conclusions: Infection latente Les IGRAs ont une sensibilité et une spécificité plus grandes que le test tuberculinique pour le dépistage de l infection latente et pour la prédiction de la progression vers la maladie En pratique, seuls les sujets IGRA+ progressent vers la tuberculose La progression vers la maladie ne touche qu une minorité des sujets positifs

43 Surveillance du personnel exposé Définition de la conversion Quelle différence est significative? Variation spontanée ou changement réel? Phénomène de réversion Variation spontanée ou élimination des mycobactéries? Attitude face à un résultat positif traitement préventif ou répétition du test? Les résultats doivent être indiqués par une valeur absolue et non en pos/neg

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45 Manuel de la Tuberculose (LPS/OFSP), 3 e éd 2011

46 Indications aux IGRAs Manuel de la Tuberculose (LPS/OFSP 2011) Recherche des contacts infectés dans une enquête d entourage (en deux temps ou en un temps) Recherche de l infection dans les groupes à risque: immunodéprimés (HIV, anti-tnf, transplantés) Surveillance du personnel exposé Indice de l existence d une infection dans les cas suspects de TB sans preuve bactériologique (EPTB, enfants, immunodéprimés)

47 Recherche de l infection latente dans les enquêtes d entourage: stratégie actuelle Enquête en deux temps (modèle NICE UK): Test tuberculinique immédiat chez les sujets à risque de progression rapide (enfants, sujets sensibles) Test tardif (8 semaines) chez les autres contacts Test sanguin de confirmation des porteurs de test tuberculinique positif (>5 mm), sauf enfants Test sanguin seul si notion de test tuberculinique préalable fortement positif ou vaccination BCG

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49 Enquêtes d entourage 2009 Cas index 205 P P+EP 18 EP 16 Contacts = 12.3 / cas TST TB secondaire TST IGRA IGRA = 39% 125 = 21% = 294 IGRA+ 332 LTBI 13% 194 ttt 58% 106 fin ttt 54%

50 Coûts Enfants Arguments en faveur du maintien de la procédure en deux temps Difficulté d interprétation des tests douteux/limite/indéterminés

51 Arguments en faveur de l emploi des IGRAs seuls Une seule visite Inclusion des TST faussement-négatifs Simplification logistique Aucune influence du BCG ni des TST Seuls les cas IGRA positifs ont un risque de progression vers la TB

52 Coût de trois stratégies de dépistage de l infection Wrighton-Smith P and Zellweger JP, Eur Respir J 2006;28:45-50

53 Bilan des immunodéprimés Recherche d une infection latente chez les immunodéprimés (qui ont un risque accru de développer une tuberculose s ils sont infectés) Indications majeures: Bilan initial des HIV Bilan avant immunosuppression (anti-tnf!)

54 Surveillance du personnel exposé (Manuel de la Tuberculose et Recommandations SUVA)

55 Surveillance du personnel exposé (Manuel de la Tuberculose et Recommandations SUVA 2010) Bilan initial (à l engagement) du personnel potentiellement exposé TST + IGRA ou IGRA seul Répétition régulière du test (IGRA seul!) en cas d exposition fréquente Répétition du test (IGRA seul) en cas d exposition documentée (enquête d entourage) Résultats exprimés en valeur absolue et non pos/neg

56 Mais: Un test n a aucun sens si un résultat positif n est pas suivi d une évaluation des risques et d une proposition de traitement préventif «Intention to test is intention to treat»

57 Que signifie le fait d être infecté? Augmentation du risque de développer une tuberculose: Surtout dans les 2 ans qui suivent l infection Surtout en cas de baisse des défenses immunitaires Surtout chez les enfants en bas âge Aucun risque de transmission à d autres personnes, même au fœtus pour une femme enceinte)

58 Que deviennent les contacts positifs? Si l infection est connue depuis longtemps et l examen médical normal, le risque de maladie est faible: information et surveillance Si l infection est récente ou d âge inconnu, on proposera un traitement préventif, surtout aux personnes jeunes ou à risque accru de développer une tuberculose

59 Le traitement préventif de l infection tuberculeuse Réduit de 10 fois le risque de tuberculose future Plusieurs options (selon l âge et le profil médical du sujet infecté): Isoniazide quotidien pendant 9 mois Rifampicine quotidienne pendant 4 mois Effet secondaires: Fréquents: Fatigue, baisse initiale de l appétit Rares: troubles hépatiques et neurologiques

60 Conclusions L infection tuberculeuse est un état latent comportant un risque faible mais significatif de progression vers la maladie Certains facteurs de risque augmentent le risque Les tests de détection de l infection latente sont indirects Le traitement préventif réduit le risque de réactivation

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62 Heures d exposition à un cas source et positivité des tests (TST et QFT)(OR) OR Diel R, AJRCCM 2011;183:88-95

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