DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE DANS LE MILIEU DU TRAVAIL : QUELLES PERSPECTIVES?

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1 DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE DANS LE MILIEU DU TRAVAIL : QUELLES PERSPECTIVES? Journées Nationales de Médecine du Travail Damprémy 28 novembre 2013 Dr Maryse Wanlin - FARES

2 Recommandations antérieures 2004

3 Actualisation des recommandations 2013

4 Evaluation du risque d exposition et de contamination : qui dépister?

5 Evaluation initiale du risque Estimé à priori en fonction de contacts plus ou moins réguliers et étroits avec : Malades TBC Secrétions BK Groupes de population à risque TBC

6 Classification du risque Grpe Contacts avec des sources potentielles de contamination Exemples de personnel Risque urgence, USI, pneumologie A réguliers et étroits bronchoscopie, aérosols labo microbiologie, autopsie élevé prisons, accueil réfugiés, SDF autres services hospitaliers B sporadiques MR, MRS soins à domicile, aides-familiales modéré travailleurs sociaux ZHP C absents Certains services administratifs hosp. pas > pop D Facteurs de risque de TBC individuel Dépistage et prévention de la tuberculose dans le milieu de travail - FARES 2004

7 Facteurs de risque de TBC Erkens C et al. Eur Respir J 2010; 36 :

8 Evaluation dynamique du risque Basée sur des indicateurs qui objectivent le risque: RAI (dépistage justifié si RAI 0,5%)* Nombre de cas TBC parmi le personnel Nombre de cas TBC contagieux dans population prise en charge Cas TBC à BK multirésistant? Preuve de transmission : cluster? * Health Canada. Canadian TB standards; 5th Edition

9 Evaluation du risque résiduel Mesures de prévention/protection adéquates? Si non : risque Mesures organisationnelles Diagnostic précoce (dépistage actif GR, algorithmes) quel est le «délai de diagnostic»? Respect de la procédure isolement aérien pour tout cas avéré ou suspect de TBC? Mesures environnementales Chambre d isolement aérien aux normes? Ventilation, UVc? Contrôle/maintenance? Protection travailleur : masque respiratoire FFP2

10 Classement des institutions de soins Nombre cas de TBC contagieuse/ nombre de lits/ an si institution de < 200 lits Nombre cas de TBC contagieuse/ nombre de lits/ an si institution de 200 lits Nombre cas de TBC contagieuse vus uniquement en consultation/ an Preuve de transmission nosocomiale de la tuberculose récente (dernière année) Hospitalisation d au moins un patient MR/an Institutions à faible risque de transmission nosocomiale du BK < 3 cas de TBC contagieuse/an < 6 cas de TBC contagieuse/an < 3 cas de TBC contagieuse/ an Institutions à moyen risque de transmission nosocomiale du BK 3 cas de TBC contagieuse/ an 6 cas de TBC contagieuse/ an 3 cas de TBC contagieuse/ an Non Non Oui Non Non Oui Adapté ATS/CDC. Am J Resp Crit Care Med. 2005; 172(9): Institutions à haut risque de transmission nosocomiale du BK Pas d importance Pas d importance Pas d importance

11 Facteurs influençant la transmission Facteurs Prévalence TBC parmi patients + % chambres communes/indiv. + Capacité diagnostiquer, isoler et traiter précocement TBC contag. Efficacité des mesures pour limiter concent./dissémination BK Utilisation correcte du masque par le personnel Efficacité à identifier et traiter le personnel infecté Probabilité exposition Probabilité infection après exposition Susceptibilité individuelle + + Probabilité maladie après infection +

12 / Incidence en Belgique : évolution 30 28,8 28,0 26, ,2 21, ,8 19,2 18,0 16,1 16,6 15, ,6 13,3 14,9 15,1 13,6 13,3 12,7 11,8 12,4 12,8 12,9 12,7 11,8 10,9 11,0 10,7 9,7 9,4 9,5 10,3 9,5 8, projections valeurs observées FARES. Registre belge de la tuberculose, 2012

13 Incidence en Belgique, par région 2012 Nb de cas Incidence / Bruxelles ,4 Flandre 415 6,5 Wallonie 260 7,3 Belgique 987 8,9 FARES. Registre belge de la tuberculose, 2012

14 Incidence par province, 2012 Province / N Luxembourg 4,0 11 Brabant wallon 6,2 24 Namur 5,7 27 Limbourg 5,1 43 Brabant flamand 4,7 51 Flandre occidentale 6,2 72 Flandre orientale 5,2 75 Hainaut 7,2 95 Liège 9,0 98 Anvers 9,8 174 Bruxelles 27,4 312 FARES. Registre belge de la tuberculose, 2012

15 Gestion du risque : Organisation du dépistage

16 Objectif du dépistage Rechercher l infection tuberculeuse latente = LTBI Embauche : statut de départ Périodique : infection récente (virage) Finalité du dépistage = limiter le risque que les sujets infectés ne développent une TBC envisager un traitement préventif «Intention to screen is intention to treat»

17 DEPISTAGE LTBI Comment? Quels sont les tests d immunodiagnostic à utiliser?

18 Test «in vivo» = Test cutané tuberculinique «TCT positif» : quels mécanismes? Hypersensibilité retardée, type IV Médiation cellulaire (lymphocytes «sensibilisés» par M. tuberculosis) (+) 6-8 semaines (2-12) après infection = Phase ante-allergique (+) heures après injection tuberculine 48-72H

19 Interprétation du TCT Plusieurs seuils de positivité avec des sensibilités différentes (Erkens et al, Eur Respir J 2010): 5 mm : 95-99% 10 mm : 91-95% 15 mm : 67-80% Suivant le choix du seuil : variation de la sensibilité et de la spécificité

20 Critères d interprétation du TCT < 5 mm Négatif Attention faux négatifs! 5 9 mm Négatif Positif Douteux mm Positif Douteux 18 mm Positif En général Immunodéficience / < 5 ans) Contact / 5 ans ou 65 ans Contact / risque LTBI ou TBC Pas de risque BCG Dépistage ciblé et traitement de la LTBI. FARES, 2003 Tableau adapté CSS- 2013

21 TCT et BCG Faux +? Distinguer 2 situations : BCG avant 1 an : influence limitée : moins de 5 % de TCT + après10 ans Pas en tenir compte SAUF si récent BCG après l âge d 1 an et/ou répété : 20 % de TCT + après 10 ans En tenir compte Site Atlas BCG :

22 Outil de diagnostic de la LTBI Un outil on line permet d évaluer la probabilité d une infection vraie

23

24

25 Tests IGRA détection «in vitro» de la production d IFN-g Ag SPECIFIQUES de M. tuberculosis : ESAT-6, CFP-10, +/- TB7.7 contrôle négatif (pas Ag) et contrôle positif QuantiFERON-TB Gold TM IT (Cellestis Australia) T-SPOT.TB (Oxford Immunotech, UK) Incubation 24h à 37 C ELISA UI/ml ELIspot SFC/puits

26 Caractéristiques IDR IGRA Sensibilité (TBC au moment du diagnostic) 70-80% (moindre si immunod) 75-90% (moins si immunod) Spécificité (individu sain sans exposition ou TBC) 98% si pas BCG 90-98% si BCG < 1 an 60-80% si BCG > 1an Réaction croisée avec BCG Oui Non 93-98% Réaction croisée avec MNT Oui, mais effet modeste Non, sauf 4 MNT Association d un Test + et risque TBC dans le suivi Association modérée à forte Peu d évidence Bénéfice de traiter test + Oui Pas d étude Reproductibilité du test Différence entre lecteurs (SD=2.5mm) Peu d études. Variabilité malgré standardisation Boosting Oui Non (sauf TCT et IGRA) Conversions/réversions Oui Oui, + fréquentes (signification?) Effets secondaires Rares Aucun Coût matériel Bas Modéré à élevé Visite patient Deux Une Infrastructure de labo nécessaire Non Oui

27 Quelle est la place des IGRA s?

28 Recommandations IGRA? International: OUI, mais approches différentes : TCT 2 steps IGRA Belgique : pas de recommandations officielles SBP : consensus sur indications IGRA en général : pas encore publié (slides uniquement ) CSS : consensus TCT/IGRA chez travailleurs et contacts dans milieu de soins : sur site CSS début décembre BELTA : révision en cours des recommandations LTBI et traitement préventif

29 Recommandations CSS : embauche Test recommandé : TCT TCT : suivi à envisager Positif : à partir de18 mm Positif : faire IGRA si BCG (10 mm si risque individuel) Négatif : < 10 mm Douteux : 10-17mm Négatif : refaire TCT après 2 semaines (Boosting) Douteux : refaire TCT 2 mois plus tard Traitement préventif : à envisager : infection récente? Facteurs de risque?

30 Recommandations CSS : périodique Test recommandé (si TCT -) TCT Positif si 10 mm Fluctuations possibles Virage: notion bien étudiée et basée sur EBM Test non recommandé en série IGRA Même si IGRA embauche Fréquence élevée de conversions et réversions : signification? Cut-off adapté? Traitement préventif : recommandé si virage

31 Nienhaus A et al Expert rev Anti Infect Ther 2013

32 Evolution naturelle de l infection par Mtb : Modèle dynamique ACTIVE TB LATENT TB Active Mtb infection Bacterial replication maintained at a subclinical level Ag réplication? Quiescent Mtb infection Persistance of a few non replicating bacteria Ag de latence? Young D Trends Microbiol 2009 Elimination of the bacteria

33 Recommandations CSS : contacts Tests recommandés TCT (si 0 ou - ) Positivité : 10 mm Douteux : 5-9 mm IGRA Si IGRA - (embauche) 2 tests corrélés au degré d exposition (IGRA >) Suivi Si TCT + : IGRA envisageable (BCG) Si TCT -/IGRA - : Dans PA : refaire 8 sem. Hors PA : pas refaire Pas répéter TCT si 2x/an Traitement préventif : - à recommander si infection récente, facteurs de risque - si non, à envisager en fonction du risque de contamination

34 DEPISTAGE LTBI Quand?

35 Catégories de risque et dépistage Grpe Contacts avec sources de contamination potentielles Exemples de personnel Risque Recommandation A réguliers et étroits urgence, USI, pneumologie bronchoscopie, aérosols labo microbiologie, autopsie prisons, accueil réfugiés, SDF élevé Embauche + TCT 2x/an B sporadiques autres services hospitaliers MR, MRS soins à domicile, aides-familiales travailleurs sociaux ZHP modéré Embauche + TCT 1x/an C absents Certains services administratifs hosp. pas > pop D Facteurs de risque de TBC individuel Surveillance Dépistage et prévention de la tuberculose dans le milieu de travail - FARES 2004

36 Dépistage de la tuberculose active

37 Dépistage RX Recommandations FARES Embauche : antéc. TCT +/TBC Périodique 1x/an tant que dure le risque (FARES) (5 ans après virage - AR 1996) Contacts : dans l année 1x Suspicion TBC Suivi : TCT + pour exclure TBC 2 tests douteux Recommandations CSS Embauche : ant. TCT +/TBC Périodique RX = 0 Virage : RX 1x/an - 2 ans Contacts : dans l année 1x Suspicion TBC Suivi : TCT + pour exclure TBC 2 tests douteux

38 Renforcer le dépistage passif Clinique peu spécifique de la TP! Toux persistante Expectorations (sang) Fièvre prolongée Fatigue Amaigrissement Sudations nocturnes Y penser! Etrangers pays HP (primoarrivants) Immunodéprimés (maladie ou traitement) Contacts récents TBC contagieuse Antécédents de tuberculose non ou mal traitée Infection pulmonaire/fièvre persistante sans amélioration sous AB classique Nécessite une bonne information des travailleurs sur les signes de TBC!!

39 Intention to test is intention to treat

40 ). Traitement préventif Indications : si risque important de développer une TBC après infection virage ou si facteur de risque TBC Schémas thérapeutiques recommandés pour le traitement de la LTBI Schémas thérapeutiques Efficacité/efficience Niveau d évidence * Isoniazide 12 mois 93% / 75% A Isoniazide 9 mois Approx. 90% C Isoniazide 6 mois 69% / 65% A Rifampicine 4 mois Inconnu (> 3 HR) C Isoniazide + rifampicine 3 mois Equivalent à 6H A *Selon SIGN (ERS) : A : méta-analyses de qualité, revues systématiques de RCT s ou RCT s avec faibles biais. C : études cas-contrôle ou de cohorte bien conduites avec probabilité de relation causale haute (si extrapolation) ou modérée (si directement applicable à la population ciblée) Erkens C et al. Eur Respir J 2010; 36 :

41 Nienhaus A et al Expert rev Anti Infect Ther 2013

42 Traitement préventif si TCT + IGRA CCLA. Recommandations sur IGRA pour la détection de la LTBI

43 Conclusions

44 Dépistage des travailleurs En guise de première étape, il est important de bien identifier les travailleurs à risque Le TCT garde encore une place prépondérante dans le dépistage des travailleurs A l heure actuelle, le test IGRA n est pas la panacée. Son utilisation est le plus souvent complémentaire au TCT. Il n est pas recommandé dans les tests en série. Il est recommandé de limiter l utilisation de la RX thorax à des situations où le risque de TBC active est majoré ou en cas de signes d appel

45 Pour plus d informations.

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