FIBROMES ET GROSSESSE. Dr Stéphanie BRUN Pr Claude HOCKE CHU BORDEAUX

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1 FIBROMES ET GROSSESSE Dr Stéphanie BRUN Pr Claude HOCKE CHU BORDEAUX Séminaire de formation CNGOF «Fibrome» 20/06/2014

2 INTRODUCTION Les Libromes utérins sont des tumeurs bénignes bien limitées, encapsulées, vascularisées, développées au dépens du muscle utérin. 20 à 40% des patientes présentent des Libromes. Age: à partir de 30 ans, pic entre 40 et 50 ans. Facteur ethnique: plus fréquent chez les patientes de type africain. Age (années) Lumbiganon Parazzini < 30 1,4% 4,7% ,1% 22,5% % 61,8% 50 12,5% 10,9%

3 INTRODUCTION

4 INTRODUCTION Les Libromes sont le seul facteur étiologique chez 1 à 2,4 % des patientes présentant une infertilité. La prévalence des Libromes dans la population infertile est de 5 à 10 % (patientes présentant au moins un myome). La prévalence des Libromes parmi les patientes prises en charge en FIV est de 12,6 %. La prévalence des Libromes parmi les patientes prises en charge en FIV/don d ovocytes est d au moins 25 % Klatsky PC and all, Am J Obstet Gynecol Apr;198(4): Taylor E and all, Fertil Steril Jan; 89(1): 1-16 La prévalence des Libromes mis en évidence dans la population générale lors de l échographie T1 varie entre 1,2 et 10,7 % Lam et al, Am J obstet Gynecol 2014

5 INTRODUCTION Les mécanismes d action sur la fertilité ne sont pas clairement dépinis mais peuvent jouer à 2 niveaux: - sur l absence de conception - sur la perte précoce de la grossesse Ces effets négatifs s exerceraient par l intermédiaire: - d une interférence de l hyperoestrogénie avec l ovulation - d anomalies de l endomètre (atrophie, ulcérations ) - d une augmentation de la contractilité utérine - d une déformation de la cavité utérine - d obstruction de l ostium tubaire - d une modilication de la vascularisation - d une réaction inllammatoire chronique au niveau de l endomètre - de phénomènes endocriniens locaux interférant avec l implantation de l embryon Khaund and all, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2008, 22, Taylor E and all, Fertil Steril Jan; 89(1): 1-16

6 FIBROME ET AVENIR REPRODUCTIF Méta- analyse de Klatsky 2008: Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery Klatsky PC and all, Am J Obstet Gynecol Apr;198(4): Effet négatif des Pibromes sous muqueux: sur le taux de grossesses RR= 0,5 (0,3-0,8) essentiellement par diminution du taux d implantation Effet négatif des Pibromes intra- muraux: - diminution du taux de grossesses: 41,1 à 36,9% - Augmentation du taux de FCS: 12,9 à 20,4%

7 EFFET DES FIBROMES SUR LA FERTILITE DANS LA POPULATION INFERTILE

8 EFFET DES FIBROMES SUR LA FERTILITE DANS LA POPULATION INFERTILE Méta- analyse de Pritts E. Pritts E and all, Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence, Fertil Steril Apr;91(4): Epub 2008 Mar 12. Groupe témoin: patientes présentant une infertilité et ne présentant pas de Librome

9 EFFET DES FIBROMES SUR LA FERTILITE DANS LA POPULATION INFERTILE Dans cette méta- analyse, tous les Libromes à l intérieur de la cavité ou entraînant une modilication de la conformation de la cavité étaient considérés Libromes sous muqueux. Les Libromes à prédominance myométriale n entraînant pas de modilication de la conformation de la cavité étaient considérés intra- muraux. Les autres: sous- séreux. Pritts E and all, Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence, Fertil Steril Apr;91(4): Epub 2008 Mar 12

10 EFFET DES FIBROMES SUR LA FERTILITE DANS LA POPULATION INFERTILE Quelque soit la localisation du Librome Le RR de grossesse, d implantation, d enfants naissant vivants est signilicativement plus faible dans le groupe Librome par rapport au groupe témoin. Le RR d avortement spontané est signilicativement plus élevé dans le le groupe Librome. Pritts E and all, Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence, Fertil Steril Apr;91(4): Epub 2008 Mar 12

11 EFFET DES FIBROMES SUR LA FERTILITE DANS LA POPULATION INFERTILE Fibromes sous muqueux Un taux signilicativement plus faible de grossesse, d implantation, d enfants naissant vivants. Un taux signilicativement plus élevé de FCS. Pritts E and all, Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence, Fertil Steril Apr;91(4): Epub 2008 Mar 12

12 EFFET DES FIBROMES SUR LA FERTILITE DANS LA POPULATION INFERTILE Fibromes intra- muraux Taux signilicativement plus faible de grossesse, d implantation, d enfants naissant vivants. Taux signilicativement plus élevé de FCS. Pritts E and all, Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence, Fertil Steril Apr;91(4): Epub 2008 Mar 12.

13 EFFET DES FIBROMES SUR LA FERTILITE DANS LA POPULATION INFERTILE La taille des Libromes ( 2, 3, 4, 5, 6 cm) n est pas retrouvée comme étant un élément signipicatif ayant une incidence sur la fertilité. Pritts E and all, Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence, Fertil Steril Apr;91(4): Epub 2008 Mar 12.

14 EFFET DES FIBROMES SUR LA FERTILITE DANS LA POPULATION INFERTILE Fibromes intra- muraux sans déformation de la cavité Méta- analyse de Sunkara S. and all The effect of intramural Libroids without cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta- analysis Hum Reprod Feb;25(2): Epub 2009 Nov ETUDES

15 EFFET DES FIBROMES SUR LA FERTILITE DANS LA POPULATION INFERTILE Fibromes intra- muraux sans déformation de la cavité Un taux signipicativement plus faible De naissances d enfants vivants ( RR=0,79, P<0,0001); réduction de 21% Du nombre de grossesses ( RR=0,85, P=0,002); réduction de 15% chez les patientes suivies en FIV présentant des Pibromes intra- muraux n entraînant pas de déformation de la cavité comparées aux patientes suivies en FIV ne présentant pas de Librome The effect of intramural Libroids without cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta- analysis Hum Reprod Feb;25(2): Epub 2009 Nov 12

16 EFFET DES FIBROMES SUR LA FERTILITE DANS LA POPULATION INFERTILE Fibromes intra- muraux sans déformation de la cavité La mise en évidence d une diminution du taux d enfants naissant vivants chez les patientes suivies en FIV présentant des Libromes intra- muraux n entraînant pas de déformation de la cavité ne signilie pas que la myomectomie restaurera le taux à un taux identique à celui des patientes ne présentant pas de Libromes. Cette étude n apporte pas assez d information pour justipier la myomectomie systématique chez ces patientes è Nécessité d autres études randomisées. The effect of intramural Libroids without cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta- analysis Hum Reprod Feb; 25(2): Epub 2009 Nov 12

17 FERTILITE APRES MYOMECTOMIE DANS LA POPULATION INFERTILE

18 FERTILITE APRES MYOMECTOMIE DANS LA POPULATION INFERTILE Il s agit de l intervention conservatrice de référence en particulier chez la femme nullipare. Ses inconvénients correspondent à des risques: Per- opératoires: de pertes sanguines importantes de conversion en hystérectomie Post- opératoires: de synéchies utérines avec destruction de la cavité d adhérences péritonéales (infertilité tubaire, GEU, algies pelviennes) de rupture utérine au cours de la gestation et de l accouchement de récurrence de Libromes dans 20-25% des cas Khaund and all, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2008, 22,

19 FERTILITE APRES MYOMECTOMIE DANS LA POPULATION INFERTILE TECHNIQUE La voie hystéroscopique est préférée si le Librome sous- muqueux fait moins de 4 cm et si plus de 50% de sa masse est dans la cavité. Dans les autres cas, la myomectomie se fait par laparotomie (utérus>14sa ou myome>8cm ou myomes multiples) ou laparoscopie. Khaund and all, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2008, 22, Taylor E and all, Fertil Steril Jan; 89(1): 1-16

20 FERTILITE APRES MYOMECTOMIE DANS LA POPULATION INFERTILE Fibromes sous- muqueux Taux de grossesse plus élevé dans le groupe myomectomie. Pas de différence signilicative dans le taux d enfants naissant vivants. Pas de différence signilicative dans le taux de FCS. Pritts E and all, Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence, Fertil Steril Apr;91(4): Epub 2008 Mar 12.

21 FERTILITE APRES MYOMECTOMIE DANS LA POPULATION INFERTILE Fibromes sous- muqueux Etude prospective randomisée de Shokeir T and all Submucous myomas and their implication in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy: a randomized matched control study Fertil Steril Jul;94(2): Epub 2009 May Type 0: Myome intra- cavitaire Type I: Myome partiellement intramural avec une composante endocavitaire >50% Type II: Myome à prédominance intra- murale avec une composante endocavitaire <50% Shokeir T. and all, Submucous myomas and their implication in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy: a randomized matched control study Fertil Steril Jul;94(2): Epub 2009 May

22 FERTILITE APRES MYOMECTOMIE DANS LA POPULATION INFERTILE Fibromes sous- muqueux Taux de grossesse: 63,4% dans le groupe myomectomie 28,2% dans le groupe témoin Le groupe myomectomie a un RR de 2,1 de grossesse. Délai moyen entre la myomectomie et le début de grossesse: 3,8 +/- 2,1 mois dans le groupe myomectomie 7,5 +/- 2,6 mois dans le groupe témoin Shokeir T. and all, Submucous myomas and their implication in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy: a randomized matched control study Fertil Steril Jul;94(2): Epub 2009 May

23 FERTILITE APRES MYOMECTOMIE DANS LA POPULATION INFERTILE Fibromes sous- muqueux Type 0 et I: taux signilicativement plus élevé de grossesse dans le groupe myomectomie. Type II: pas de différence signilicative de taux de grossesse Shokeir T. and all, Submucous myomas and their implication in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy: a randomized matched control study Fertil Steril Jul;94(2): Epub 2009 May

24 FERTILITE APRES MYOMECTOMIE DANS LA POPULATION INFERTILE Fibromes sous- muqueux Dans le cadre d une infertilité primaire non expliquée, si les patientes présentent un ou plusieurs myomes sous muqueux, l hystéro- résection de ces myomes est recommandée Shokeir T. and all, Submucous myomas and their implication in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy: a randomized matched control study Fertil Steril Jul;94(2): Epub 2009 May

25 FERTILITE APRES MYOMECTOMIE DANS LA POPULATION INFERTILE Fibromes intra- muraux Pas de différence signilicative. Pritts E and all, Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence, Fertil Steril Apr;91(4): Epub 2008 Mar 12.

26 CONCLUSION La revue de la littérature montre que l existence de Pibromes sous- muqueux ou intra- muraux avec déformation de la cavité est associée à une diminution des taux d implantation et de grossesse. ü Nous conseillons donc d effectuer une résection hystéroscopique de tous les Pibromes sous muqueux. ü Nous admettons donc la possibilité de réaliser une myomectomie lorsque le Pibrome intramural est > 4cm. è Plus le retentissement sur la cavité utérine est important, plus le retentissement sur la fertilité est important

27 CONCLUSION L existence de Pibromes intra- muraux ne déformant pas la cavité est associée à une diminution du taux de grossesse et de naissances d enfants vivants. ü En l absence de déformation de la cavité, l indication chirurgicale n est pas systématiquement retenue.

28 FIBROMES ET GROSSESSE EN COURS

29 FIBROME PENDANT LA GROSSESSE Sous estimation de la prévalence des Pibromes pendant la grossesse (diflicile à dépister quand < 5 cm : myomètre épais / Librome?) Ouyang et al Obstet Gynecol Clin North Am 2006 Lam et al, Am J obstet Gynecol 2014 La prévalence des Libromes mis en évidence dans la population générale lors de l échographie T1 varie entre 1,2 et 10,7 % Lam et al, Am J obstet Gynecol 2014 Surestimation fréquente des complications de la grossesse secondaires aux Libromes : 10 à 28 % des grossesses Ouyang et al Obstet Gynecol Clin North Am 2006 Lam et al, Am J obstet Gynecol 2014 Complications plus fréquentes en cas de Pibromes multiples qu en cas d un unique volumineux Librome Benson et al J Clin Ultrasound 2001

30 The impact of Pibroid characteristics on pregnancy outcome Lam et al, Am J obstet Gynecol 2014 Etude anglaise : Maternité type 3 Londres Inclusion sur 10 ans ( ) Fibromes > 4 cm lors de l échographie T1 121 patientes 179 grossesses

31 The impact of Pibroid characteristics on pregnancy outcome Lam et al, Am J obstet Gynecol 2014

35 COMPLICATIONS Douleur +++ nécrobiose, torsion d un Librome sous séreux pédiculé Surtout Libromes postérieurs > 30 mm Deveer et al Clin Exp Obstet Gynecol 2012 Favoriser ttt médicamenteux (hospitalisation, nubain) Place de la myomectomie pendant la grossesse : RARE Libromes sous séreux ou pédiculés douloureux, échec ttt médicamenteux pendant T1 ou T2 Ouyang et al Obstet Gynecol Clin North Am 2006 Ne pas faire de myomectomie lors d une césarienne : risque hémorragique + sauf cas exceptionnel Pas d augmentation franche de la taille des Libromes pendant la grossesse Klatsky et al 2008 (sauf T1)

36 COMPLICATIONS Fausse couche spontanée MAP Pas de risque augmenté de RPM controversé Klatsky et al 2008 PAG Klatsky et al 2008 Accouchement prématuré Dystocie de présentation (siège, transverse) (plus de risque de césarienne) Hémorragie de la délivrance +++ (atonie utérine)

37 RECOMMANDATIONS FRANCAISES 2012 Quand il y a un désir de grossesse, qu il y ait un contexte d infertilité ou non : une hystéro- résection est recommandée dans le cas des Pibromes sous- muqueux < 4cm qu ils soient symptomatiques ou non. Les Pibromes intra- muraux ont un effet négatif sur la fertilité mais leur traitement n améliore pas la fertilité. La myomectomie est donc indiquée qu en cas de Pibrome symptomatique (coelioscopie ou laparotomie). Information de la patiente : Librome et grossesse, myomectomie et grossesse. Marret et al, European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 165 (2012)

38 MERCI DE VOTRE ATTENTION