QUESTIONS-REPONSES SUR L EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE DES RESEAUX DE SANTE

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1 QUESTIONS-REPONSES SUR L EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE DES RESEAUX DE SANTE CE QU IL FAUT SAVOIR Les Agences Régionales de Santé (ARS) disposent désormais d une méthode d évaluation médico-économique des réseaux de santé qui constitue un véritable outil d arbitrage et de décision à l heure de se prononcer sur une éventuelle poursuite du financement d un réseau. L objectif de cette méthode est d objectiver la plus-value économique des réseaux de santé (notamment gérontologiques) par rapport à d autres modes de prise en charge. Schématiquement, cette évaluation repose sur la comparaison de 2 groupes de patients «réseau» et «hors réseau» sur la base de critères médicaux (hospitalisations, passages aux urgences ) et économiques (dépenses de soins de villes, hospitalières ). Certains de ces critères sont communs à tous les réseaux de santé, d autres sont spécifiques aux réseaux de gérontologie. Cette évaluation médico-économique complète les autres éléments dont disposent les ARS pour évaluer les réseaux de santé (2 circulaires de 2007 notamment) et s inscrit dans le guide 2012 relatif aux réseaux. Les réseaux de santé gérontologiques sont ceux qui potentiellement sont prioritairement ciblés dès lors qu ils assurent le suivi d au moins 100 patients ayant un Plan Personnalisé de Santé (PPS). Pour autant, tous les patients adhérents au réseau ne sont pas concernés. En effet, seuls les patients qui ont un Plan Personnalisé de Santé, reconnus atteints d une affection de longue durée et ressortissants du régime général d assurance maladie peuvent être intégrés au groupe «réseau» faisant l objet de la comparaison avec le groupe patient «hors réseau». De même, ne sont concernés que les médecins qui sont effectivement intervenus dans un Plan Personnalisé de Santé pour au moins un patient durant la période d analyse (soit 12 mois) à l exclusion de ceux qui ont simplement adressé un patient au réseau ou qui participent à des activités du réseau sans intervenir dans un Plan Personnalisé de Santé. En tout état de cause, conformément à une délibération de la CNIL, les réseaux de santé sont autorisés à communiquer des données «Patients» et «Médecins» dans le cadre de cette évaluation. Ces données sont in fine anonymisées. Cette méthodologie a déjà été testée dans 3 régions sur 44 réseaux. Au regard des résultats des tests et des conséquences possibles, les réseaux de santé -notamment gérontologiques- doivent être particulièrement vigilants lors de la mise en œuvre de cette évaluation médico-économique et peuvent compter sur le soutien de la FNRG. Janvier

2 SOMMAIRE CE QU IL FAUT SAVOIR Quel est le texte applicable? Que comporte ce texte? Pourquoi réaliser une évaluation médico-économique des réseaux de santé? Quelles sont les différentes formes que peuvent prendre l évaluation médicoéconomique? Quels sont les indicateurs d évaluation existants? Qui a élaboré cette méthode d évaluation médico-économique? En quoi consiste cette méthode d évaluation médico-économique? Quels sont les critères d évaluation médicaux utilisés? Quels sont les critères d évaluation économiques utilisés? Cette méthode d évaluation médico-économique des réseaux de santé a-t-elle déjà été testée? Tous les réseaux de santé sont-ils concernés par cette méthode d évaluation médico-économique? Quels sont les réseaux de santé prioritairement concernés par cette méthode d évaluation médico-économique? Qui assure l analyse des résultats de l évaluation médico-économique des réseaux? Comment s effectue l analyse des résultats de l évaluation médico-économique des réseaux? Comment sont présentés les résultats médico-économiques? Quelles sont les conséquences possibles de l évaluation médico-économique des réseaux de santé? Tous les patients d un réseau de santé gérontologique sont-ils concernés par cette évaluation médico-économique? Tous les médecins d un réseau de santé gérontologique sont-ils concernés par cette évaluation médico-économique? Janvier

3 Quel est le texte applicable? Il s agit de l instruction N DGOS/PF3/CNAMTS/2012/ 393 du 21 novembre 2012 relative à la mise en œuvre d une méthode d évaluation médico-économique des réseaux de santé. Cette instruction est parue au Bulletin Officiel du Ministère de la santé n du 15/01/2013 (p.57). Il s agit donc d un texte du ministère des affaires sociales et de la santé et de l Union nationale des Caisses d assurance maladie qui met une méthode d évaluation médico-économique des réseaux de santé à la disposition des Agences Régionales de Santé (ARS) et des Directions Régionales du Service Médical (DRSM) de l Assurance maladie. Ce texte s inscrit dans la démarche proposée par le guide méthodologique de la Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS) du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé «Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé?» paru en octobre Que comporte ce texte? Ce texte présente : 1. la démarche d évaluation médico-économique de réseaux de santé 2. l organigramme des tâches 3. un courrier type aux réseaux 4. un plan type d analyse 5. un fichier de recueil notamment pour les réseaux «de gérontologie». Pourquoi réaliser une évaluation médico-économique des réseaux de santé? Il s agit principalement de mettre à disposition des ARS une méthodologie permettant, tant au niveau régional que national, d objectiver la plus-value médicoéconomique des réseaux de santé par rapport à d autres modes de prises en charges (notamment non coordonnés). Janvier

4 Quelles sont les différentes formes que peuvent prendre l évaluation médico-économique? L évaluation médico-économique s inscrit dans l évaluation globale des réseaux de santé. Elle peut donc prendre 2 formes : 1. l évaluation interne (ou auto-évaluation) annuelle ; 2. l évaluation externe à la fin du Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens (CPOM, 3 ou 5 ans par exemple). Quels sont les indicateurs d évaluation existants? On peut distinguer différents types d indicateurs : - les indicateurs socles (nombre de patients ayant un Plan Personnalisé de Santé (PPS), nombre de professionnels adhérents ) ; - un Indice Synthétique de Qualité (ISQ) relatif aux procédures de qualité et sécurité mis en place par les réseaux (les objectifs fixés par la convention de financement, la prise en charge des patients, la participation et l intégration des acteurs, l organisation et le fonctionnement du réseau ) - des indicateurs spécifiques «CPOM» afin de mesurer le degré de sa mise en œuvre ; - des indicateurs médico-économiques. Ces indicateurs médico-économiques sont donc complémentaires et doivent permettre : - d apprécier le service rendu aux patients sur le plan médico-économique ; - de comparer cette prise en charge avec d autres modes d organisation. Qui a élaboré cette méthode d évaluation médico-économique? La Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS) du Ministère des Affaires Sociales et de la santé et la Caisse Nationale de l Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) avec l appui d une société extérieure. Janvier

5 En quoi consiste cette méthode d évaluation médico-économique? Il s agit pour chaque thématique (dont la gérontologie) d une comparaison sur une période de 12 mois entre 2 groupes : 1. Un groupe de patients «Cas» (schématiquement «groupe patients réseau») : - UNIQUEMENT affiliés au régime général d assurance maladie ; - adhérents au réseau ; - bénéficiant d un Plan Personnalisé de Santé. 2. Un groupe de patients «témoins» (schématiquement «groupe patients hors réseau») : - Identifiés sur le territoire du réseau ; - Ayant eu des soins remboursés dans les 3 premiers mois de l année ; - Pris en charge par des médecins n adhérant pas au réseau. Schématiquement, il s agit d une comparaison «patient réseau»/ «patient hors réseau» à partir d éléments disponibles dans le système d information des Directions Régionales du Service Médical (DRSM) de l assurance maladie. Quels sont les critères d évaluation médicaux utilisés? Il convient de distinguer les critères médicaux utilisés pour tous les réseaux de santé de ceux spécifiques aux réseaux de santé gérontologiques. Les critères médicaux communs o Part des patients n ayant aucune journée d hospitalisation MCO o Nombre moyen de journée d hospitalisation MCO o Nombre moyen de journées en SSR o Part de patients ayant au moins un acte en urgence Janvier

6 A titre d exemple, la valeur ajoutée du réseau par rapport à d autres modes d organisation sera démontrée par : Une augmentation de la «Part des patients n ayant aucune journée d hospitalisation MCO» Une diminution des critères suivants : Nombre moyen de journée d hospitalisation MCO Nombre moyen de journées en SSR Part de patients ayant au moins un acte en urgence Les critères médicaux pour les réseaux de santé gérontologiques : o Nombre moyen de prescriptions de benzodiazépines à demi-vie longue supérieure à 20h (en principe contre-indiquées) o % de patients ayant au moins une prescription de benzodiazépines à demi-vie longue o Nombre moyen de dosages de la créatininémie ou clairance de la créatinine (en principe 1 fois par an chez les personnes âgées) o % de patients ayant au moins un dosage de la créatininémie ou clairance de la créatinine Quels sont les critères d évaluation économiques utilisés? L évaluation des coûts se fait sur la base des dépenses de l assurance maladie en distinguant : Les dépenses de soins de ville : Honoraires médicaux/paramédicaux, actes CCAM, médicaments, dispositifs médicaux, biologie, transports. Les dépenses de soins hospitaliers : Médecine, chirurgie, obstétrique, SSR, psychiatrie. Le coût FIR par patient adhérent au réseau et ayant un PPS : Cela correspond au montant versé par le Fonds d Intervention Régional (FIR) divisé par le nombre de patients ayant un Plan Personnalisé de Santé (PPS) pendant toute la période d analyse soit 12 mois. Janvier

7 Cette méthode d évaluation médico-économique des réseaux de santé a-t-elle déjà été testée? Oui, récemment dans 3 régions (Aquitaine, Bourgogne, Rhône-Alpes) sur 44 réseaux. Tous les réseaux de santé sont-ils concernés par cette méthode d évaluation médico-économique? Oui. Toutefois, compte tenu du temps nécessaire au recueil des informations et à l exploitation des résultats, certains réseaux sont prioritairement ciblés au titre de leur activité 2011 et Quels sont les réseaux de santé prioritairement concernés par cette méthode d évaluation médico-économique? Les réseaux : - assurant le suivi d au moins 100 patients ayant un Plan Personnalisé de Santé sur la période analysée ; - ayant pour thématique : la diabétologie, la gérontologie, soins palliatifs, insuffisance respiratoire chronique/asthme ; - ou assurant une prise en charge polyvalente (diabétologie, gérontologie, soins palliatifs et pathologies respiratoires). Janvier

8 Dans quels cas un réseau peut ne pas se voir appliquer cette méthode d évaluation médico-économique? Cette évaluation médico-économique n est pas applicable aux réseaux de santé : - assurant le suivi de moins 100 patients ayant un Plan Personnalisé de Santé sur la période analysée ; - n intervenant pas dans le cadre des thématiques concernées (la diabétologie, la gérontologie, soins palliatifs ) ; - ayant un Indice Synthétique de Qualité (ISQ) très bas. En tout état de cause afin d avoir des statistiques fiables, il faut que la nombre de patients par réseau ou par thématique (en cas de réseaux poly pathologiques) soit suffisant (au moins 30 patients inclus dans l étude). Quand va se mettre en œuvre l évaluation medico-économique des réseaux? La mise en œuvre de l évaluation médico-économique des réseaux de santé est prévue sur plusieurs années. Il appartiendra à chaque ARS en liaison avec l Assurance Maladie de définir un programme annuel et de sélectionner les réseaux concernés. Si nécessaire, le Conseil National de Pilotage des ARS pourra définir annuellement des orientations nationales. En outre, la mise en œuvre effective de l évaluation est subordonnée à certaines contraintes techniques liées au recueil d informations dans le système d information de l Assurance Maladie. Ainsi, pour une analyse de l activité 2011, cela nécessite un lancement des requêtes après le 30 septembre 2012 et au plus tard le 31 janvier Janvier

9 Qui va mettre en œuvre l évaluation medico-économique des réseaux? L évaluation médico-économique des réseaux de santé sera assurée par une équipe projet composée au moins : - d un chef de projet ; - d un chargé d étude «réseaux de santé» de l ARS ; - d un médecin conseil de la Direction Régionale du Service Médical ; - d un statisticien. Quelles sont les informations que devront fournir les réseaux dans le cadre de cette évaluation médico-économique? Les réseaux de santé devront communiquer à la Direction Régionale du Service médical (DRSM) de l assurance maladie : - les fichiers de leurs patients comportant le Numéro d Inscription au Répertoire (NIR) des patients. Sont ici concernés les patients ayant eu un Plan Personnalisé de Santé (PPS) durant toute la période analysée ; - les identifiants des médecins adhérents intervenant dans au moins un PPS (nom, prénom, n ADELI du médecin). Cette communication est autorisée par la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés (CNIL, délibération n du 13 o ctobre 2011) et cette transmission est assurée sur serveur de dépôt sécurisé. Les bases de données ainsi constituées sont anonymisées tant pour les patients que pour les médecins. En outre, les réseaux devront compléter le fichier Excel joint au courrier adressé par l ARS et comportant : o un tableau «patients» (onglet «patients») : nom, prénom, date de naissance, Numéro d Inscription au Répertoire et idéalement le numéro de Sécurité sociale ; o un tableau «médecins» (onglet «médecins») qui concerne les généralistes et spécialistes : nom, prénom, adresse du cabinet et idéalement le numéro ADELI ; o un tableau «Répartition GIR» (indiquer le GIR en fin de période d analyse) ; o un tableau «Consignes» afin d aider les réseaux de santé gérontologiques à compléter les informations demandées. Janvier

10 Une fois complété, ce fichier Excel devra être déposé par le réseau de santé sur un serveur sécurisé de la Direction Régionale du Serveur Médical de l assurance maladie. A cet effet, l ARS transmettra au réseau une adresse URL sur l adresse mail que lui communiquera le réseau. Qui assure l analyse des résultats de l évaluation médicoéconomique des réseaux? L équipe projet mise en place au niveau régional est chargée d analyser les résultats de l évaluation. Comment s effectue l analyse des résultats de l évaluation médicoéconomique des réseaux? Il convient de distinguer 3 types de score : 1. Le score de résultat médical «R» 2. Le score du coût moyen par patient «C» 3. Le score d impact sur la structure des dépenses de soins de ville/soins hospitaliers «ST» Le score de résultat médical «R» : Au regard des critères médicaux retenus, une note pour chaque critère est attribuée au réseau : o 0 s il n y a pas de différence significative entre cas et témoins o -1 si les cas ont une position significativement défavorable par rapport aux témoins o 1 si les cas ont une position significativement favorable par rapport aux témoins Le total des notes constitue l indicateur global de résultat «R». Le score du coût moyen par patient «C» : C est le ratio dépenses totales moyennes cas/témoins. «C» est égal à Janvier

11 o 1 si la différence des coûts par patient entre cas et témoins n est pas significative o <1 si le coût moyen par patient est significativement inférieur chez les cas o >1 si le coût moyen par patient est significativement supérieur chez les cas Le score d impact sur la structure des dépenses de soins de ville/soins hospitaliers «ST» L objectif est ici d identifier si un transfert s opère des soins de ville vers les soins hospitaliers Ratio dépenses de soins de ville moyennes par cas/dépenses de soins de ville moyennes par témoin Ratio dépenses hospitalières moyennes par cas/ dépenses hospitalières moyennes par témoin >1 1 <1 > < Les situations souhaitables : o Diminution des dépenses hospitalières et augmentation ou niveau équivalent de dépenses de ville (niveau 3) voire une diminution des soins de ville (niveau 4) Les situations pas souhaitables : o Pas de diminution des dépenses hospitalières à niveau des dépenses de ville égal o une augmentation des dépenses hospitalières à niveau de dépenses de ville égal ou en augmentation (niveau 0) o aucune variation n est constatée (niveau 2) Janvier

12 Comment sont présentés les résultats médico-économiques? Les résultats médico-économiques se présentent sous la forme suivante : Cas (n=) Témoins (n=) p-value Nombre Moyen de journées d hospitalisation MCO % de patients n ayant aucune journée d hospitalisation Nombre moyen de journées en SSR % de patients ayant au moins un acte en urgence Nombre moyen de prescriptions de Benzodiazépine à demi-vie longue (>20 heures) % de patients ayant au moins une prescription de Benzodiazépine à demi-vie longue Coût moyen des dépenses remboursées soins de ville Coût moyen des dépenses remboursées hospitalières Coût moyen des dépenses totales (ville+hôpital) Coût moyen des dépenses y compris coût au titre du FIQCS/FIR Janvier

13 Quelles sont les conséquences possibles de l évaluation médicoéconomique des réseaux de santé? Cette évaluation médico-économique des réseaux de santé est clairement un outil d aide à la décision des ARS pour continuer ou stopper le financement des réseaux. Les évaluations médico-économiques (présentées sous forme de scores globaux) et les décisions prises à partir de ces résultats doivent être intégrées dans le bilan annuel du Fonds d Intervention régional (FIR) adressé au CNP des ARS. Tous les patients d un réseau de santé gérontologique sont-ils concernés par cette évaluation médico-économique? Non, tous les patients adhérents au réseau de santé n ont pas vocation à intégrer le groupe de patients «Cas» (autrement dénommé «groupe patients réseau»). En effet, ne sont concernés que les patients : - ayant un Plan Personnalisé de Santé (PPS) pendant toute la période analysée (soit 12 mois) ; - ressortissant du régime général d assurance maladie (et donc notamment hors RSI et MSA) pendant toute la période analysée (soit 12 mois) ; - ayant des dépenses de soins (ville/hôpital) ; - sous réserve de ne pas être atteint d un cancer ou d une Insuffisance Rénale Chronique Terminale (IRCT) ; - Reconnus atteints d une Affection de Longue Durée. Le critère d âge retient 3 tranches : o <65 ans o ans o >85 ans Par conséquent, le GIR de la personne âgée et/ou l existence d un traitement antidiabétique et/ou d un traitement cardio-vasculaire ne sont pas des critères pris en compte en raison notamment de la complexité de recueil. En revanche, sont prises en compte les dépenses de soins d auxiliaires médicaux. Janvier

14 Tous les médecins d un réseau de santé gérontologique sont-ils concernés par cette évaluation médico-économique? Non, ne sont concernés que les médecins (généralistes/spécialistes) qui sont effectivement intervenus dans un Plan Personnalisé de Santé pour au moins un patient durant la période d analyse (soit 12 mois). A contrario, ne sont donc pas concernés les médecins qui ont simplement adressé un patient au réseau ou qui participent à des activités du réseau sans intervenir dans un Plan Personnalisé de Santé. Janvier