SFVTT Saint-Malo 21 Novembre 2018
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- Claude Dufour
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1 ute 2a Soproductterdite. SFVTT Saint-Malo 21 Novembre a Soproductterdite.
2 Introduction En maternité: thrombopénie néonatale chez 0,9% des enfants Thrombopénie fréquente chez les nouveau-nés hospitalisés en réanimation (30% des cas) ute 2a Soproductterdite. 2a Soproductterdite.
3 Etiologies principales des thrombopénies néonatales: Thrombopénies Acquises Thrombopénies Constitutionnelles Immune Non immune Thrombopénie associée Fonction plaquettaire Auto-immunité maternelle Allo-immunisation materno-fœtale Hypoxie ute 2a Soproductterdite. Infections bactériennes, virales CIVD 2a Soproductterdite.
4 ute 2a Soproductterdite. 2a Soproductterdite.
5 Aspects cliniques / Thrombopenie fœtale alloimmune Hohlfeld (Fetal thrombocytopenia: a retrospective survey of 5,194 fetal blood samplings. Blood 1994): Thrombopénie d origine allo-immune: cause la plus fréquente de thrombopénie fœtale sévère Découverte fortuite d une ventriculomégalie cérébrale ute 2a Soproductterdite. Ventriculomégalie = possible hémorragie intracrânienne Peut survenir à n importe quel terme de la grossesse En cas d HIC: pronostic très réservé (IMG) 2a Soproductterdite.
6 Aspects cliniques / Thrombopenie néonatale allo-immune Incidence: Selon les études: 1 cas pour 800 ou 2000 naissances Thrombopénie ISOLEE, présente dès la naissance, nadir dans les 1ers jours de vie Thrombopénie asymptomatique si N>50 G/L ute 2a Soproductterdite. Manifestations hémorragiques N< 30 G/L Pétéchies, Purpura extensif Hémorragie intracrânienne entrainant des séquelles neurologiques ou le décès 2a Soproductterdite.
7 Equivalent plaquettaire de la Maladie Hémolytique du Nouveau-Né Mais atteinte fœtale possible dès la 1 ère grossesse avec hémorragie sévère (attention aux ATCD obstétricaux tels que FCS) la femme enceinte s immunise vis à vis d antigènes paternels présents sur les plaquettes du fœtus Ex: Mère HPA-1bb, Père HPA-1aa, Fœtus: HPA-1ab Allo-immunisation maternelle anti HPA-1a Physiopathologie ute 2a Soproductterdite. 2a Soproductterdite.
8 Human Platelet Antigen (HPA) ute 2a Soproductterdite. 2a Soproductterdite.
9 Fréquence des antigènes plaquettaires varie suivant les populations Caucasiens: antigène HPA-1a le plus souvent impliqué Asiatiques: Antigènes HPA-4b et HPA-5b plus fréquemment en cause Niveau d expression des GP variable GPIIbIIIa: à copies / plaquette GPIIIa également exprimé par les cellules du syncytiotrophoblaste (complexe α V β 3 ): rôle dans l immunisation fœto-maternelle au cours de la grossesse Sévérité de la thrombopénie variable selon les antigènes : Anti HPA-1a et 3a: thrombopénie très sévère, < /L Anti HPA-5b moins sévère Physiopathologie ute 2a Soproductterdite. 2a Soproductterdite.
10 Expression de GPIIIa sur le syncytiotrophoblaste dès le 1 er trimestre Expression normale des GP sur les plaquettes fœtales dès 18 SA Immunisation généralement mise en évidence dès 16 à 20 SA Passage transplacentaire des anticorps maternels IgG: mécanisme actif via les FcRn dès 14 SA Opsonisation des plaquettes fœtales par les anticorps maternels Destruction des plaquettes par le système réticuloendothélial Physiopathologie ute 2a Soproductterdite. 2a Soproductterdite.
11 Traitement du nouveau-né ute 2a Soproductterdite. Groupe de travail GFHT «Allo-immunisation foeto-maternelle plaquettaire» 2a Soproductterdite.
12 Prise en charge des grossesses suivantes Centre spécialisé dans les grossesses à haut risque Si père hétérozygote: génotypage fœtal Traitement : Traitement fœtal: Transfusion de plaquettes in utero: Traitement invasif avec risques liés à la fois à la PSF et au traitement (bradycardies prolongées, risque de décès): n est plus recommandé ute 2a Soproductterdite. Traitement maternel : IgG IV 1g/kg/semaine dès 20-22SA (ou + précocement selon ATCD) +/- Corticoïdes (Prednisone 0.5mg/kg/jour) à partir de 30-32SA 2a Soproductterdite.
13 Prise en charge des grossesses suivantes Evaluation de l efficacité du traitement: PSF de moins en moins pratiquées; statut fœtal rarement déterminé Allo-immunisation anti HPA-1a: quantification mensuelle des alloanticorps Corrélation entre concentration élevée des anticorps et: thrombopénie fœtale sévère (Bertrand et al., Blood 2011) ute 2a Soproductterdite. Échec du traitement aux IgIv (Bertrand et al., Blood 2014) Accouchement: par césarienne à 39SA si ATCD d HIC Numération plaquettaire du nouveau-né 2a Soproductterdite.
14 Diagnostic biologique Diagnostic biologique repose sur: Un bilan d Allo-immunisation: - La mise en évidence des anticorps maternels spécifiquement anti-plaquettaires (sérologie) - Le test de cross-match sur plaquettes paternelles - L identification de l antigène en cause par le typage HPA mère/père/enfant ute 2a Soproductterdite. Et un bilan d Auto-immunité maternelle: Mise en évidence d autoanticorps spécifiquement antiplaquettaires chez la mère (diagnostic de PTI) 2a Soproductterdite.
15 Détection des anticorps anti-plaquettaires ute 2a Soproductterdite. 2a Soproductterdite.
16 Typage plaquettaire ute 2a Soproductterdite. Notre expérience: séquençage Sanger Ou par PCR-SSP en période d astreinte 2a Soproductterdite.
17 Exploration d une thrombopénie fœtale ou néonatale (inclut un diagnostic d autoimmunité maternelle) Prélèvements -Mère: 20mL tube EDTA + 10mL tube sec -Père: 20mL tube EDTA -Nouveau-né: tube EDTA pédiatrique Recherche d anticorps -sériques ET cross-match sur plaquettes du père -fixés aux plaquettes / mère (autoanticorps maternels) ute 2a Soproductterdite. Typage plaquettaire -de la mère -du père -du nouveau-né 2a Soproductterdite.
18 Madame G âgée de 25 ans; origine caucasienne des parents G1P1 39SA+2: VB garçon de 3410g Purpura pétéchial sur tout le corps; pas d HIC 5 G/L 3 MCP peu efficaces ( ) Un cas clinique ute 2a Soproductterdite J0 J1 J2 2a Soproductterdite.
19 4 incompatibilités plaquettaires Allo-immunisation anti HPA-1a et -2b (pas d anticorps anti HPA-3a et 15b) Transfusion d un CPA HPA-1bb 2aa décongelé 120 Evolution favorable HPA-1 HPA-2 HPA-3 HPA-4 HPA-5 HPA-6 HPA-15 Mère bb aa bb aa ab aa aa Père aa ab aa aa aa aa bb Enfant ab ab ab aa aa aa ab ute 2a Soproductterdite J0 J1 J2 J3 J6 J10 2a Soproductterdite.
20 Questions? ute 2a Soproductterdite. 2a Soproductterdite.
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