Cas clinique IIU et infertilité masculine

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1 Cas clinique IIU et infertilité masculine DR Ludovic Ferretti - Dr A. Papaxanthos Service d urologie Service biologie de la reproduction CECOS Centre d AMP du CHU de Bordeaux 24 mai 2013

2 Madame L., 29 ans, conseillère d éducation, Monsieur N. 30 ans, agent technico commercial Consultent pour une infertilité primaire de 2 ans, vie commune de 3 ans Bilan féminin Antécédents: Appendicectomie, 5 cigarettes par jour Cycles réguliers Examen clinique normal Bilan hormonal normal Hystérosalpingographie : Trompes perméables, cavité utérine normale Echographie pelvienne : Absence d anomalie Bilan masculin Antécédents: RAS 5 cigarettes par jour Examen clinique: Verge normale, épididymes normaux, volume testiculaire droit normal, volume testiculaire gauche diminué, varicocèle de grade 2, volumineux lors de la manœuvre de Valsalva Spermogrammes: 2 pour lesquels les conditions de réalisation ont été vérifiées 4 jours d abstinence, 2 et 3 ml Numération de 15 et 11 millions/ml Mobilité progressive de 25% et 20% Formes typiques de 15% et 9%

3 Le : 02/07/2011 Mr N. Pascal Né le : 22/03/1980 SPERMOGRAMME (normes OMS 2010) Jours d'abstinence : 4 VOLUME : 3 ml (N 1.5 ml ) ph : 7.5 (N 7,2-8) ASPECT : Normal VISCOSITE : Normale NUMERATION Spermatozoïdes par ml : 11 millions (N 15) Nombre total de spermatozoïdes émis : 33 millions (N 39) Cellules rondes par ml : 1 millions MOBILITE PROGRESSIVE: 20% (N=a+b 32 %) a (Rapide et progressif) : 5 % b (Lent ou faiblement progressif) : 15 % c (Mobile mais non progressif) : 10 % d (Immobile) : 70 % TOTALE: 30% (N=a+b+c 40 %) Nombre total de spermatozoïdes mobiles progressifs : 10.8 millions VITALITE : 70 % de vivants (N 58 %) SPERMOCYTOGRAMME (classification de David modifiée) Formes typiques (sur 100 spz) : 9 % (N 15 %) IAM : 1.95 (N < 1,6)

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5 Vous décidez de compléter les explorations masculines. Parmi les examens suivants, lequel ou lesquels prescrivez-vous? n Bilan hormonal? n Echographie génitale? n TMS? n Spermoculture?

6 n Bilan hormonal? NON: Il ne trouve son indication que dans les altérations majeures du sperme n Echographie génitale? OUI : L échographie est un examen simple, pouvant être couplé au doppler pour apprécier la vascularisation et rechercher une varicocèle. L échographie des bourses objective les testicules (volume, aspect), l épididyme, les déférents, les vésicules séminales. L échographie endo rectale étudie la prostate (taille, homogénéité)

7 Varicocèle n Dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique n 22% des hommes n 25 à 40% des hommes infertiles n Physiologique à gauche n Doit faire rechercher un cancer du rein à droite

8 Varicocèle n Physiopathologie: n Hypoxie tissulaire n Dysrégulation thermique n Reflux des catécholamine surrénaliennes n Accumulation des toxiques

9 Varicocèle n Traitement: n Embolisation par radiologie interventionnelle n Ligature microchirurgicale des veines du cordon spermatique par abord inguinal n Laparoscopie non recommandée

10 Varicocèle n Résultats : Etudes contradictoires: n The Cochrane Collaboration (2009): pas d avantage au traitement de la varicocèle chez les patients infertiles n Recommandation de l American Urological Association: pas de traitement n Revue de Marmar, Fertility Sterility (2007): avantage au traitement chirurgical (33,3% vs 15,5%) n Recommandation du comité d andrologie de l AFU: traitement du varicocèle chez le patient infertile avec atteinte du parenchyme testiculaire ou si pas de cause retrouvée chez la partenaire

11 n Le test de migration survie: OUI Principe: sélectionner les spermatozoïdes mobiles à morphologie normale et étudier leur survie à 24 h Technique: élimination du plasma séminal, des spermatozoïdes morts, des leucocytes et des débris cellulaires Évaluer la quantité de spermatozoïdes «disponibles» afin de choisir le type d AMP - notion de total motile count (TMC) En insémination intra-utérine: indispensable GBP (arrêté du 03/08/10): «au moins 1x10 6 spermatozoïdes mobiles progressifs disponibles» «à l exception d une tératozoospermie sévère au spermocytogramme» La survie A 24 heures (au moins 18 heures) de spermatozoïdes sélectionnés Pas de consensus sur la notion d une mauvaise survie Survie nulle : absence de grossesse en IIU (Paulmyer-Lacroix 1998) n Dans le GBP: Il faut une «survie positive à 24 heures» pour envisager des IIU Éliminer une contamination bactérienne du sperme n La spermoculture: OUI n Indispensable avant d envisager une prise en charge en IIU, de moins de 6 mois (GBP du 03/08/10)

12 TEST DE MIGRATION-SURVIE SPERME Volume : 3 ml Numération : 12 x 10 6 /ml Mobilité progressive : 30 % Formes typiques : 9 % IAM : 1,95 TEST Technique : 3F (FERTICULT + PURESPERM) Quantité testée : 1,5 ml Volume (ml) : 0,5 Numération (10 6 /ml) : 3 Mobilité (%) : 100 Motilité : a-b Formes typiques (%) : 36 (sur 100 spz) IAM : 1,66 Nombre total de spermatozoïdes mobiles dans la préparation 1,5 millions SURVIE A 24 H Mobilité % 80 Motilité b-c

13 Spermoculture n Interprétation de cette spermoculture?

14 Spermoculture n Conditions particulières de recueil: Uriner, lavage soigneux des mains, du gland, du méat urinaire, rinçage et séchage avec une compresse stérile, recueillir le sperme dans un flacon stérile par masturbation. n Critères de l infection: n 10 4 UFC/ml pour les germes pathogènes, Escherichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa, Enterococcus n pour les germes commensaux ou saprophytes: staphylocoques coagulase -, corynébactéries, microcoques refaire l examen n Ureaplasma urealyticum: commensal du tractus génital 10 5 /ml: peut être responsable d une hypofertilité n Traitement sur les données de l antibiogramme

15 Conclusion n Les preuves de l efficacité du traitement de la varicocèle reste à démontrer par des études solides. n Une amélioration de la qualité du sperme est toutefois observé n Le traitement de référence est l embolisation par radiologie interventionnelle ou la ligature microchirurgicale des veines du cordon