Artérite temporale. Dr Jacques Boddaert Pitié-Salpêtrière.

Transcription

1 Artérite temporale Dr Jacques Boddaert Pitié-Salpêtrière

2 «C est l histoire d une vieille dame de 76 ans, alerte et trottinante jusqu au jour où son entourage remarque des modifications sensibles de son comportement. Cette femme jusqu alors gaie devient geignarde, se plaint de ses articulations, de la «raideur» de ses masses musculaires, de douleurs dans les os; parallèlement s installe un train de fièvre qui, en raison de la proximité de ses petitsenfants, fait rechercher une tuberculose latente que clichés thoraciques et analyses de l expectoration permettent d éliminer. Mais à cette occasion, on mesure la vitesse de sédimentation qui, à la surprise de tous, est très accélérée à 80 mm dès la première heure.»

3 «Puis au bout de quatre mois, alors que l état général s altère et que l amaigrissement atteint 6 kg, surgissent progressivement ce que l on va appeler des migraines, en réalité bilatérales, et qui ne représentent que les paroxysmes d une céphalée, en fait permanente. Bientôt la malade, dont la coquetterie était légendaire parmi ses petites amies, n ose plus se coiffer, le contact du peigne déclenchant des algies crâniennes atroces; n ose plus poser la tête sur son oreiller, ne dort plus, apparaît négligée, non coiffée, redoutant les soins de toilette, amaigrie et fébrile. Deux mois s écoulent et un dimanche matin, sans aucun prodrome, alors qu elle lit son office, elle devient d une minute à l autre, aveugle de l œil droit.»

4 «Appelé à voir cette femme, dont l histoire et l accident oculaire brutal évoquaient la maladie de Horton, je pus constater la présence, dans la région temporale gauche d un cordon de la dimension d une plume d oie, recouvert d une zone d œdème rosé, non animé de battement, effroyablement douloureux. La résection de ce segment artériel apporta la preuve d une artérite à cellules géantes. La malade fut soulagée de ses céphalées, mais mourut six semaines plus tard dans un tableau d hémorragie cérébrale. L autopsie ne put être pratiquée.» Fred SIGUIER, Maladies vedettes 1957

5 PLAN Définition, physiopathologie Place au sein des vascularites Épidémiologie Diagnostic clinique. Pronostic Conduite à tenir Traitement Cas cliniques

6 Définition de l AT Pan-artérite sub-aiguë inflammatoire à cellules géantes avec destruction de la LEI segmentaire et plurifocale Essentiellement les artères petites à moyennes provenant de l aorte thoracique

7 Physiopathologie Affection auto-immune cell T 100 % des patients: courte séquence de 4 AA affectant la présentation Ag/CD4. Puis production de cytok. Infl. (IL-1ß, IL-6, IL-2) et IFN-γ. Production macrophagique de métalloprotéases et de NO entraînerait la fragmentation de la LEI. Weyand, Ann Int Med 2003 Lien avec l âge : Altération de la paroi artérielle démasquant un Ag, ou favorisant la pénétration dans la paroi d un exo-ag?

8 Place au sein des vascularites?

9 Jennette, NEJM 1997

10 Vascularites Vascularites systémiques Connectivites Autres Infectieuse Iatrogène Néoplasique ou paranéoplasique Périartérite Noueuse* Granulomatose de Wegener* Churg et Strauss Angéite d hypersensibilité de Zeek Maladie de Kawasaki Granulomatose lymphomatoïde Artérite à cellules géantes* Artérite de Takayashu Maladie de Behçet* Lupus Erythémateux Systémique* Syndrome de Gougerot-Sjögren* Polyarthrite Rhumatoïde Sarcoïdose* Virale, Bactérienne, Fungique, Rickettsiose Amphétamines, Ephedrine, Heroïne, Allopurinol LMNH, LNH, Leucémies

11 Schématiquement, les vascularites chez le sujet âgé AEG, fièvre, évolution traînante avec: Granulomatose de Wegener Péri-artérite noueuse ORL ( %) Rhinite sanglante, sinusite, otite Sympt. Récidivants, R à ATB Poumons (70-100%) Rein (46-90 %) GN rapidement progressive ANCA (anti protéinase 3) SN périphérique (36-72 %) Cutanée (25-60 %) Purpura, livedo, nodules vasc. Rein (36-83 %) Vasculaire: HTA Digestif (14-62 %) Hémorragies, perforations Ag HbS, ANCA (MPO)

12 Tableau pouvant mimer une vascularite Athérosclérose Embolies de Cholestérol Syndrome Primaire des Anti-Phospholipides Purpura Thrombotique Thrombocytopénique Myxome, Endocardite marastique Angioendotheliomatose Dissection artère cérébrale (Dysplasie fibromusculaire) Artérite post-radique Moyamoya Autres

13 Épidémiologie de l AT Atteint préférentiellement le sujet âgé! Pic de fréquence entre 70 et 80 ans Prévalence variable: Diagnostic clinique: pour Autopsies: ~ 1 % Incidence: 6 22 / / an Sex ratio: prédominance féminine 7:3 FdR: tabagisme RR de 5.48 à 13.8 Maladie artérielle athéromateuse: RR 4.5

14 Diagnostic clinique

15 Critères diagnostiques de l AT (ACR) Sens 93.5 %, Spe 91.2 % 3 critères parmi: Age de début > 50 ans Céphalées récentes Anomalies de l art. temporale Augmentation de la VS Anomalies de la BAT Définition En type, localisation ou intensité Induration, sensibilité ou abolition > 50 mm/h (Westergren) Infiltrat mononucléé (lympho), granulomateux, à cellules géantes Hunder, 1990

16 Rouvière

17 Installation progressive 2/3 Céphalées 67 % Temporales, lancinantes. Torticolis fébrile Amaigrissement 53 % Fièvre 53 % Artérite temporale 45 % Abolition pouls temp. 41 % Parést. cuir chev. 33 % Signes du peigne, de l oreiller, du chapeau, les branches des lunettes.. Claudication mand. 33 % Manif oculaires 33 % BAV 22 % Amaurose 14 % PPR 50 %

18 D après F.Siguier, Maladies Vedettes, 1957

19 D après JP BOUCHON, coll pers.

20 D après D BOUTIN, Sce Pr JC PIETTE

21 Pseudopolyarthrite Rhizomélique Critères diagnostiques Age > 50 ans Douleurs de début brutal depuis > 1 mois Douleurs des ceintures: scap, cerv et pelv. Rythme inflammatoire Nocturnes avec enraidissement matinal AEG fréquente Myalgies fréquentes Polyarthralgies périphériques possible Synovite: penser PR Rentabilité de la BAT systématique : 10 % selon clinique

22 Diagnostic différentiel de la PPR FAN, LWR, CPK, EPP, IEPP Polyarthrite rhumatoïde Forme classique sero + Forme à début rhizomélique (25 %) Aiguë Séronégative (Latex-Waaler Rose) Très inflammatoire Non érosive Polymyosite Chondrocalcinose Néoplasies (Myélome, métastases) Endocardite Osler RS3PE Régressive en 2 ans Symétrique polyarthrite Séronégative Synovite PE oédèmes distaux Début aigu Personne âgée Prédisposition génétique B7 Non destructrice CT faible dose (10 mg/j) Douleurs scapulaires fréquentes mais atteinte rhizomélique inconstante et modérée

23 D après Rouvière

24 Atteintes plus rares Aortite, axes artériels (MS) 15 % Auscultation systématique des axes vasculaires Imputabilité? Claudication à l effort, Raynaud, sensation de froid Anévrysme (pronostic + + +) Halo hypoéchogène périaortique Atteinte cardiologique Infarctus, angor Insuf aortique (dilat. anev. Ao) Série autopsique: Aorte % Branches primaires de l aorte % Coronaires 42 % Greene Série 18-F glucose arche aortique: 56 % Blockmans

25 D après D BOUTIN, Sce Pr JC PIETTE

26 D après D BOUTIN, Sce Pr PIETTE

27 Atteintes plus rares Atteinte neurologique AVC tous territoires: 3 7 % Atteinte hépatique Cholestase anictérique 70 % Cytolyse en phase active Atteinte respiratoire Pourrait atteindre 9 % Toux non productive + + Opacités radiologiques

28 Effet de l âge sur la clinique de l AT Série de 240 patients avec BAT + Gonzalez-Gay, 2005

29 Pronostic Atteinte oculaire Entre 21 et 33 % Risque d amaurose de 10 à 22 %, essentielt avant diag Amaurose généralement définitive Tout signe ophtalmologique transitoire est prédictif de cécité = urgence ttt Mais parfois après corticottt OPH : NOIAA Papille pâle, œdématiée, hémorragique Mais papille normale (NORB) Papille rouge cerise (OACR) Mortalité Possible effet significatif sur la survie (3 1ers mois) IdM, AVC prépondérant Atteinte aortique grave Nécrose fibrinoïde Fact. prédictifs de rechute Cell. Géantes RR x 3.7 Sexe masc. RR 3.2

30 Série de 240 patients avec BAT + Gonzalez-Gay, 2005

31 Valeurs diagnostiques des signes cliniques Trismus sp 100 % Modifications caractères des céphalées Se 100 % Claudication ou douleur mand. Sp 96 % Induration ou inflammation temporale Sp 91 % Abolition pouls temporal Sp 89 % Baret, Généreau 2002

32 Mais dans le grand âge, atypies! Altération de l état général Néoplasie, tuberculose, hyperthyroïdie? Fièvre, syndrome pseudo-bactériémique Le trop fameux «syndrome de glissement» Tableau articulaire, PPR mais parfois MCP, IPP. Toux, dysphagie.. Anémie. Et chez le patient dément: anorexie, agitation témoins d une douleur, d une cécité

33 Il faut savoir y penser Devant tout syndrome inflammatoire (CRP) Devant toute atteinte vasculaire inflammatoire Mais fréquence de la polypathologie : Sepsis, déshydratation et infarctus du myocarde AVC, décubitus et complications de décubitus D après JP BOUCHON

34 En pratique, devant une suspicion Poids (vs poids de référence) Recherche d un souffle cardio-vasculaire Recherche de l abolition d un pouls Recherche de l atteinte ischémique en particulier crânienne Recherche d une masse battante abdominale ECG Acuité visuelle, champ visuel, OPH

35 Examens complémentaires Biologie NFS, plaquettes +/- bilan anémie CRP, fibrine, VS Bilan hépatique Hémostase avant BAT Cl créatinine Glycémie Ca2+, albumine, P, vit D RP Hémocs, ECBU, RP Bilan BK +/- ANCA, FAN, C3 C4 CH50 (Anti-phospholipides 50 %) Biopsie artère temporale Dans les 7 jours après le début de la corticothérapie Guidée par la clinique Résection longue uni voire bilatérale Sous anesthésie locale Positive dans 75 % (uni) à 100 % (bi) Pas de valeur d une BAT négative (?)

37 IRM pour le diagnostic d AT Bley, 2005

38 TRAITEMENT DE L AT

39 Traitement de l AT En présence de signes cliniques typiques Début de la corticottt sans attendre Prednisone 0.7 mg/kg/j pour formes simples 1 mg/kg/j pour formes compliquées ou bolus Initialement en 2 prises, puis 1 prise lors de la décroissance Attention!!! Insuffisance cardiaque Poids, PA Diabète G post-prandiales Démence Agitation, etc Qui donne le traitement? Qui surveille?

40 Traitement de l AT Mesures associées Calcium, vitamine D Biphosphonates Potassium Exercice physique Anti-ulcéreux? Régime sans sel (modéré) sans sucres rapides Éducation Quoi surveiller, par qui Attention CT (carte et ne jamais arrêter) Traitement anticoagulant EMPIRIQUE Soit AAP (aspirine 250 mg/j) Soit HBPM x 10 j (hors AMM)

41 Réponse au traitement selon âge Rechutes 33 %, habituellement dans les 3 mois après la fin Idem jeunes/old Cortico Résistance identique Cortico dépendance identique délai de réponse identique Complication AT identique Iatrogène (CT) Selon dose initiale, dose cumulée, terrain

42 Schéma de la corticothérapie Traitement d attaque de 0.7 mg/kg/j Par ex: 40 mg, plateau de 4 semaines (normalisation CRP et fibrine) Autre schéma RECOMMANDE: atteindre 50 % soit 20 mg/j en 4 semaines, puis poursuivre à 1 mg/ 15 j jusqu à 10 mg/j puis 1 mg/mois Décroissance de 10 % /15 21 jours Décroissance de 1 mg / jours 10 Durée totale ~ 18 mois (1 à 3 ans) 5 mg

43 Sevrage d une corticothérapie au long cours A 5 mg/j de prednisone: Associer 20 mg/j d Hydrocortisone en une prise le matin prednisone de 1 mg / mois Régime normosodé Éducation patient (et docteurs) : En cas d infection, de soins dentaires, d endoscopie : augmenter à mg/j en 3 prises En cas de chirurgie ou de stress important: HSHC 300 mg/j SE Un mois après arrêt de la prednisone et 24 heures après la prise d Hydrocortisone: Test au Synacthène ordinaire

44 Sevrage: Test au Synacthène Test au Synacthène ordinaire: Cortisolémie le matin à 8h à jeun Injection IM de 0.25 mg de Synacthène immédiat Cortisolémie à 60 minutes Réponse: Chaque laboratoire a sa norme Retour à la norme du basal: reprise de la fonction > 100 ng/ml > 210 ng/ml Arrêt hydrocortisone Basal < 100 ng/ml Poursuivre contrôle M3 ou M6 Basal > 100 ng/ml < 210 ng/ml Reprendre en cas de stress, contrôle à M3

45 Cohorte 120 patients, Minnesota Dose moy initiale: 54 mg/j (10 100) Réponse clinique moy: 8 jours (<1 44) Amélioration: Fièvre, asthénie, céphalées, PPR: qq h Claud. Mand.: qq j à sem Claud. MI: qq sem à + Oculaire: 0 Rechutes ou récidives: 57 % 7 mois (1-97) dose moy 7.6 mg/j (0 33) Iatrogène Cataracte post: 41 % Fractures: 38 % (Vert 23 %, col fem 16 %) Infections 31 % HTA 22 % Diabète 10 % Hémorragie dig 4 % Proven, Arthritis Care & Res 2003

46 Surveillance mensuelle dans le grand âge Poids, PA, FC et température EG, appétit Signes de la maladie Syndrome de sevrage: Fréquent, dans les jours qui suivent l arrêt ou la baisse Malaise, nausées, asthénie, anorexie, arthralgies, myalgies, desquamation des ext., signes neuropsychiatriques, fièvre Explorations de l axe corticotrope: normale Faire une baisse plus progressive HGT surtout post-prandiale Classiquement VS, mais CRP NFS pour l anémie

47 Et l épargne cortisonique? Réduire les corticoïdes jusqu à 20 mg/j vite METHOTREXATE? Pas anodin chez le grand vieillard polypathologique Risque infectieux A discuter si ostéoporose déjà compliquée, ou intolérance aux corticoïdes. Anti CD20?

48 AT et Methotrexate Étude multicentrique internationale randomisée en double aveugle Prednisone :1 mg/kg/j (< 60 mg/j) Réduction de 5 mg tous les 4 jours Puis 5 mg par semaine pour durée totale de 6 mois Si souci: reprise dose antérieure + 10 mg. Et randomisation: Placebo MTX 0.15 à 0.25 mg/kg/semaine Hoffman, Arthritis Rheum 2002

49 98 patients inclus : 47 CT + PCB vs 51 CT + MTX Échec du traitement 2 rechutes distinctes Ou une rechute R à une augmentation de 10 mg de prednisone p= 0.26 Morbidité liée à l ACG Prévalence perte visuelle à l entrée: 18 % 4 nouveaux cas (2/2) Épargne cortisonique g (PCB) ( ) g (MTX) ( ) p=0.5 Durée de traitement 5.6 mois (PCB) ( ) 5.4 mois (MTX) (1-10) p=0.5 Iatrogène 3 fractures (1 PCB/2 MTX) Infections (2 PCB/1 MTX) 3 hépatites au MTX (arrêt)

50 Rituximab anti CD20 : déplétion lymphocytaire B (à propos d 1 cas!) Femme de 82 ans Cortico-dépendance 15 mg/j Mauvaise tolérance Azathioprine 100 mg/j Bolus Solumédrol 100 mg + Bolus CPM (Endoxan) 1 g + Rituximab 1 g Maladie contrôlée! Mais détresse respiratoire à J4 (Réanimation) d origine possible infectieuse, et O2 au long cours retentissant sur l autonomie.. Bhatia, Ann Rheum Dis 2005

51 Génotype du promoteur IL10 Boiardi, 2006

52 Effet de l âge sur la clinique de l AT Série de 240 patients avec BAT + Gonzalez-Gay, 2005

55 IRM pour le diagnostic d AT Bley, 2005

56 143 patients suivi moyen de 4 ans avec 73 % de BAT + Age moyen 72 ans, AAP ou AVK 60 % et 40 % pas de ttt Événement ischémique: 33 % (visuel 45, AVC 6) (%) Lee, Arthritis Rheum 2006 Nesher, Arthritis Rheum 2004

57 Induction avec bolus de CT 27 patients BAT +, randomisation double aveugle J1J2J3 SMD 15 mg/kg ou NaCl 9% puis 40 mg/j. Rémission après 36, 52, 78 semaines de ttt et prenant moins de 5 mg/j de prednisone, et dose cumulée de CT. 10/14 SMD vs 2/13 CTL à 5 mg/j à 36 sem. p=.003 Différence maintenue après arrêt du ttt. Dose cumulée: 5636 mg (SMD) vs 7860 mg (CTL) p=.001. Mazlumzadeh, Arthritis Rheum 2006

58 Deux exemples cliniques

59 Un homme de 75 ans. AEG Consulte pour artérite temporale: douleur de l artère, discrètement inflammatoire. Patient fébrile, 38.2 C. Pas de foyer. Quel examen? NFS: anémie (110 g/l) microcytaire (79 µ3) CRP 150 mg/l, orosomucoïde 2 N, haptoglobine 0, ferritine 600 µg/l, CPK LDH normales BHC: normal Iono urée créatinine: normal

60 Diagnostic et attitude thérapeutique immédiate? Introduction d une corticothérapie sans attendre Que n avez vous pas oublié? Hémocultures, ECBU et RP!! À J2: toutes les hémocultures poussent à streptocoque oralis.. Endocardite infectieuse. Fréquence de la pathologie infectieuse par rapport aux maladies systémiques chez le vieillard!

61 Cas clinique gériatrique Patiente de 81 ans adressée aux Urgences pour malaise et AEG Dans les antécédents Méningiome non opéré, connu depuis 5 ans, responsable d une cécité monoculaire par compression du nerf optique droit Pas de facteurs de risque cardiovasculaire L histoire récente trouvait une dyspnée d effort évoluant depuis 10 jours. L ECG montrait un aspect de nécrose antéro-septale semi-récente, associée à une élévation de la troponine, confirmée par l échographie cardiaque. Transfert à J9 dans le service de Gériatrie, récusée par le service de Cardiologie («81 ans, tu rigoles?»), pour suite de la prise en charge.

62 A l arrivée dans le service, on notait à l examen clinique: Apyrétique, absence de foyer infectieux. Paralysie du Nerf Oculomoteur Commun gauche. Acuité visuelle évaluée au lit de la malade à 1/100ème, avec cécité ancienne de l œil controlatéral. L interrogatoire de la fille à l arrivée dans le service permettait de mettre en évidence une AEG depuis plusieurs semaines, associée 10 jours auparavant à une baisse d acuité visuelle brutale de l œil gauche. L ophtalmologue habituel contacté en urgence confirmait une acuité visuelle auparavant stable à 5/10ème, le dernier examen remontant à 6 semaines auparavant. CRP en urgence: 196 mg/l. Le diagnostic de maladie de Horton était évoqué sur l anamnèse, l atteinte vasculaire inflammatoire coronaire et ophtalmique, et une corticothérapie débutée, après réalisation d examens bactériologiques. BAT négative.. Mais normalisation de la CRP à J4 et régression de la POM.

63 Conclusion Maladie «pas si rare que cela» Pronostic visuel Débuter CT sans attendre! Penser épargne: 20 mg/j vite! Surveiller le iatrogène