Sommaire contrat assurance collective Produit le :2004/03/31 Page :1

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1 Page :1 Informations # Police Adresse 1650, Dubois Laval QC H1E 2S6 Assureur Adresse La Capitale 425, boul. de Maisonneuve Ouest bur. 700 Montréal QC H3A 3G5 Date d'émission 2003/10/01 Date de renouvellement 2004/10/01 Contrat actif Oui Description des divisions et classes Division Description Province Classe Description 01 Mdi QC 001 Employés (tous) 02 Mage QC 001 Employés (tous) 03 Allégroupe QC 01 Direction QC 02 Employés 04 Martin QC 001 Employés de MDI Assurance Vie de l'adhérent Décès Mutilation Accidentelle de l'adhérent

2 Page :2 Assurance Vie des personnes à charges Tarification courante Couple ($) Mono ($) Familial ($) Indemnité Hebdomadaire

3 Page :3 Invalidité Prolongée Assurance Maladie Tarification couranteindividuel ($) Couple ($) Mono ($) Familial ($) Soins Dentaires Tarification couranteindividuel ($) Couple ($) Mono ($) Familial ($)

4 Page :4 Paramédicaux Description Acupuncteur Audiologiste Chiropraticien Naturopathe Orthophoniste Orthothérapeute Ostéopathe Physiothérapie Phytothérapeute Podiatre Podologue Psychanalyste Psychiatre Psychologue Psychothérapeute Couverture Légende Période: P [Type de période (A=Année Calendrier, M=Mois, V=Vie), Nombre de période, Montant par période] Évènement E [Nombre d'évènement par période, Montant par évènement] Chambre C [Type payé (S=Semi-privé, P=Privé), Montant maximum par jour, Nombre maximum de jour] Information Supplémentaire S [Applicable(R=Pour le regroupement, S=Pour le service), Maximum (I=par individue, F=Par famille), Franchise, CoAssurance] Autres A[Description]

5 Page :5 Autres frais Description Couverture Auditif - appareils P[M, 24, $300] Bande Herniaire, Support Lombaire, atelles, corset Bas élastique - sur mesure Bas / P[M, 12, -] / E[6, -] Bas élastiques - Prêt à porter Bas / P[M, 12, -] / E[6, -] Brassière chirurgicale Béquille, canne, marchette, embout, pic à glace Chaise roulante - achat Chaise roulante - location Collier cervical Corset lombaire Infirmières licensiées - hopital Infirmières licensiées - maison P[A, -, $10000] Laboratoires Lit d'hôpital - achat Lit d'hôpital - location Membre artificiel Orthopédie - Chaussure Orthopédie - Correction Orthopédie - Oreiller Orthopédie - appareil Orthopédie - correction - adulte Orthopédie - correction - enfant Oxygène Oxygène - appareil pour administration Prothèse capillaire P[A, -, $400] / S[S, I, -, -] / A[Suite à un traitement de chimiothérapie] Prothèse mammaire A[En exédent du montant versé par le régime gouvenernental] Radiographie Radiographie du type Scanner Radiographies Soins dentaires / accident A[Dans le 12 mois suivants la date de l'accident] Thérapeutique - appareil admissible Thérapeutique - appareil non-admissible Varices - Injections sclérosantes P[A, 10, -] / E[1, $15] / C[-, -, 10] / S[S, I, -, -] Légende Période: P [Type de période (A=Année Calendrier, M=Mois, V=Vie), Nombre de période, Montant par période] Évènement E [Nombre d'évènement par période, Montant par évènement] Chambre C [Type payé (S=Semi-privé, P=Privé), Montant maximum par jour, Nombre maximum de jour] Information Supplémentaire S [Applicable(R=Pour le regroupement, S=Pour le service), Maximum (I=par individue, F=Par famille), Franchise, CoAssurance] Autres A[Description]