COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION CLINIQUE DURIEUX

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION CLINIQUE DURIEUX ZAC Paul-Badré 100, rue de France Le Tampon Juin 2004 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.10 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.14 II.2 Modalités de suivi...p.14-2/14-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3/14-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES -4/14-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. -5/14-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES -6/14-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES -7/14-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ La présente procédure d accréditation concerne : - La clinique Durieux, sise 100, rue de France, ZAC Paul Badré, Le Tampon (île de La Réunion). La clinique Durieux est une clinique privée à caractère commercial. La clinique est une société anonyme administrée par un directoire assisté d un conseil de surveillance. À l origine située à Saint-Pierre et comprenant une discipline spécifiquement ophtalmologique, après de nombreux travaux, elle a accueilli des disciplines chirurgicales. La clinique, délocalisée sur la commune du Tampon, est une structure monobloc ouverte depuis le 28 février Elle compte aujourd hui 77 lits et 18 places d activité de jour. La clinique est située sur le secteur 1, secteur sud de l île. Elle dessert avec l hôpital public de Saint-Pierre un secteur de plus de habitants. La clinique couvre l ensemble des activités chirurgicales, à l exception de la chirurgie urologique et vasculaire. L activité obstétricale est assurée depuis 2000 avec une maternité classée niveau 1. L aire d attractivité de bassin de population toutes activités confondues (chirurgies et obstétrique) est de 94 % sur le secteur Sud, 6 % sur le secteur Nord ; pour l activité d obstétrique, elle représente 93 % sur le secteur Sud, 7 % sur le secteur Nord. Les secteurs d imagerie médicale et de laboratoires implantés sur le site sont des prestataires externes liés avec la clinique par convention. La clinique travaille en réseaux avec le réseau périnatal Sud Réunion, le réseau régional de la cancérologie de l île. Elle a signé plusieurs conventions (association réunionnaise d assistance respiratoire et d hospitalisation à domicile de Sainte Clotilde, groupe hospitalier Sud Réunion ). Dans le cadre d une entreprise unipersonnelle à responsabilité limitée, la clinique ouvrira prochainement un centre de dialyse. -8/14-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 25 août Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 25 au 28 novembre 2003 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en juin Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -9/14-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les droits et information du patient sont une priorité de l établissement, inscrite dans le projet d établissement actuellement en cours de diffusion auprès des professionnels. L ensemble des acteurs de la clinique est impliqué dans la mise en œuvre du respect des droits et informations du patient : l information médicale fait notamment l objet d un axe de travail pluridisciplinaire. De nombreuses actions sont développées afin de faciliter l accès de tous aux soins : accessibilité pour les handicapés, respect de l intimité, de la dignité du patient et de la confidentialité. Cependant, il convient d améliorer la traçabilité du recueil du consentement du patient. L évaluation des droits et information du patient reste à développer. I.2 Dossier du patient L établissement mène une réflexion sur le dossier du patient unique, les professionnels et les instances sont associés à cette démarche. Le regroupement des informations au sein de ce dossier n est pas encore entièrement réalisé. La sécurité et la confidentialité des informations du dossier sont assurées. La responsabilité des différents intervenants, infirmiers et praticiens, dans la tenue du dossier a été définie. Elle est régulièrement rappelée en réunions de conférence médicale d établissement et par la direction, tout particulièrement sur le respect des modalités écrites de prescriptions qui sont à améliorer. Des actions sont en cours pour assurer l exhaustivité des informations nécessaires au suivi du patient pendant son hospitalisation (réflexion bénéfices risques, dossier transfusionnel) et pour sa sortie (compte rendu opératoire, prescriptions de sortie). Actuellement l ensemble des pièces du dossier ne sont pas regroupées par un archivage centralisé. L établissement a créé un comité pluridisciplinaire (direction, encadrement infirmier, médecins), chargé d analyser tous les trimestres la bonne tenue du dossier, apporter les améliorations, sensibiliser les praticiens et les infirmiers, son action est programmée à court terme. -10/14-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La prise en charge du patient est déclinée dans le projet médical rédigé par la direction et les différentes spécialités médicales, cependant il reste à communiquer ce projet à l ensemble des professionnels et à la conférence médicale d établissement. La politique hôtelière est décrite dans le projet d établissement et la satisfaction des patients est recherchée. Le traitement de la douleur est réalisé dans les unités de soins basées sur des protocoles établis et connus. L information écrite du suivi régulier du patient est à généraliser et la coordination entre médecins et soignants est encore hétérogène. Un système de garde assure une continuité médicale, paramédicale et administrative. L établissement a mené une réflexion sur l ensemble de la programmation du séjour du patient, depuis sa préadmission jusqu à sa sortie et met en place une démarche d amélioration. L activité opératoire est programmée à distance. Le circuit du médicament et des dispositifs médicaux demande à être organisé avec l aide d un comité du médicament et des dispositifs médicaux rendu opérationnel. La procédure de décès est à généraliser à l ensemble des services. Il existe des protocoles diagnostiques et thérapeutiques, l évaluation organisée de ces protocoles est à mettre en œuvre ainsi que celle des pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La clinique a élaboré en 2003 un projet d établissement, en cours de diffusion auprès des professionnels. Les instances consultatives existent, fonctionnent, mais sont pour certaines à réactiver. La clinique a fait appel à une démarche de coaching de 90 % de son personnel afin de souder les équipes autour de valeurs communes favorisant l amélioration de la prise en charge du patient. Cependant, la communication interne est à développer. La réalisation des objectifs de l établissement est évaluée annuellement, mais non diffusée. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social de la clinique intégré au projet d établissement n est pas connu des représentants du personnel et n a pas été diffusé à tous les responsables. La procédure d accréditation travaillée en groupes pluridisciplinaires notamment pour les référentiels relatifs à la prise en charge des patients a permis aux acteurs de la clinique de se fédérer autour d objectifs communs. La formation continue est utilisée par la clinique depuis fin 2000 comme levier pour faire progresser la qualité et la sécurité des soins. La direction de la clinique ressentant la nécessité de faire partager ses valeurs et son mode de management a mis en place une formation au coaching destinée à l ensemble des professionnels. Des cadres infirmiers, une responsable de qualité doivent prendre leur fonction en 2004 pour pérenniser la démarche qualité à la clinique. La mise en place de l entretien annuel de l ensemble des personnels sera alors une priorité. L établissement souhaite pourvoir le poste de responsable des ressources humaines afin de poursuivre la mise en place de la qualité de la gestion des ressources humaines et parvenir à son évaluation. -11/14-

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques Les approvisionnements permettent le bon fonctionnement de l établissement. L ensemble des fonctions logistiques respecte les règles de bonne pratique et fait l objet de protocoles connus et appliqués : - sécurité et maintenance des bâtiments et équipements techniques et biomédicaux ; - restauration ; - blanchisserie ; - nettoyage des locaux ; - organisation de la fonction transport ; - élimination des déchets ; - sécurité des biens et personnes ; - sécurité des personnes contre l incendie. L évaluation des prestations logistiques reste à développer. I.7 Gestion du système d information L établissement a clairement défini un programme d informatisation adapté, il lui reste à préciser les éléments de son système d information dans sa globalité. Les informations sont sécurisées. La qualité de l information médicale est évaluée par le département d information médicale. Les professionnels sont associés aux choix proposés par la direction. Les différents projets présentés par l établissement, traduits en plan d amélioration de la qualité, pourront porter les axes prioritaires et hiérarchisés d amélioration. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La gestion de la qualité initiée depuis le travail relatif à la procédure d accréditation est portée par la direction de la clinique. Les professionnels de tous secteurs et de tous grades ont répondu favorablement à la demande de participation aux groupes de travail sur la procédure d accréditation. C est au cours de ce travail qu ils ont découvert l importance de la formalisation. La direction sensibilisée depuis longtemps aux risques n a jusqu alors pas mis en place une gestion coordonnée des risques pour parvenir à ce jour à les prévenir. Une responsable qualité doit prendre ses fonctions début 2004 pour suivre les actions qualité et de prévention des risques qui feront l objet d un plan arrêté après la visite d accréditation. L évaluation de la gestion de la qualité et de la prévention des risques est un objectif cité par la clinique à plus long terme, sa priorité étant de pérenniser la dynamique qualité mise en place lors de l accréditation. -12/14-

13 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Si la politique des vigilances sanitaires est ancienne à la clinique concernant l hémovigilance, elle est plus récente dans les domaines de la matériovigilance et de la pharmacovigilance. Des procédures, des formations sont mises en place pour la sécurité transfusionnelle à destination des IDE, des évaluations sont menées partiellement. La totalité du processus transfusionnel est à compléter par la mise en place du dossier transfusionnel. Si la conférence médicale d établissement est sollicitée ponctuellement, à ce jour, il n y a aucune déclaration dans les autres domaines des vigilances sanitaires permettant leur évaluation. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement a défini un programme de prévention de l infection, avec les différents volets de surveillance, de prévention et de formation. Les professionnels et les instances sont engagés dans la démarche, ils participent à l élaboration des procédures et assurent leur cohérence avec les pratiques des unités. L établissement procède à l élargissement de l équipe opérationnelle d hygiène. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales assure ses missions. Des procédures et protocoles existent, ils sont à systématiser et à évaluer. Les différentes étapes de la stérilisation des dispositifs médicaux sont respectées, leur contrôle est à rendre systématique. Les enquêtes de prévalence et la surveillance de l environnement représentent un début d évaluation, en dehors de ces actions, l évaluation des pratiques est à mettre en place. -13/14-

14 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation - Généraliser la traçabilité de toutes les informations médicales concernant le patient et des prescriptions dans le dossier du patient. - Sécuriser le circuit du médicament de la prescription à l administration. - Associer les acteurs à la définition des objectifs de l établissement et leur mise en œuvre et développer la communication interne. - Mettre en place l évaluation de l ensemble du personnel. - Mettre en place et évaluer un programme de gestion de la qualité et de prévention des risques. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -14/14-

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