Prise en charge diététique de l'allergie aux protéines de lait de vache

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1 Prise en charge diététique de l'allergie aux protéines de lait de vache Dr Hugues Piloquet CHU de Nantes UMR 1280 Physiologie des adaptations nutritionnelles

2 Epidémiologie générale Apparition précoce dans les 6 premiers mois de la vie dans 80% Prévalence: 2 à 7% Incidence: 2 à 3% (Incidence en allaitement 0,5%) Sex-ratio: 1 Importance du caractère héréditaire

3 Allergie alimentaire IgE Gastrointestinale Syndrome oral Anaphylaxie gastrointestinale Cutanée Urticaire Angioedème Rash morbilliforme Flush Respiratoire Rhinoconjonctivite Bronchospasme Généralisé Choc anaphylactique IgE et cellulaire Oesophagite éosinophile Gastropathie éosinophile Coliques du nrs Dermatite atopique Asthme Cellulaire Entérocolite Colite Entéropathie Hémosidérose (Syndrome de Heiner) Sampson, J Allergy Clin imunol 2005

4 Diagnostic APLV Forme IgE médiée Prick tests IgE spécifiques LV, caséine, bétalacto Suivi des taux (6 mois) Test provocation Forme digestive non IgE Prick et IgE souvent négatifs ou faiblement + Patch test ou Diallertest Régime d éviction TPO Biopsies digestives (éosinophilie)

5 Evolution APLV IgE médiée Shek LP, Sampson HA, J Allergy Clin Immunol Aug 2004

6 La marche allergique Gastrointestinal et cutané Tractus respiratoire haut (rhinite, rhino-conjonctivite, otites) Tractus respiratoire bas (wheezing) Asthme allergique Cantani, 1999 Invest Allergol Clin Immunol 9(5)

7 Devenir à 5 ans enfants suivis pour APLV (Garrot E, Espghan 2011) APLV persistante (n = 11) Régime normal (n = 102) p Devenir à 5 ans n % n % Asthme 38% 8 73% 35 34% <0.05 Rhinite 30% 5 45% 29 28% NS Allergie respir. 8 73% 46 45% NS Eczema 27% 4 36% 27 26% NS Allergie alim. 30% 7 64% 27 26% p<0.02 oeuf 7 64% 15 15% arachide 4 36% 13 13% poisson 2 18% 2 2% moutarde 2 18% 0 0% kiwi 1 9% 6 6% noisette 3 27% 5 5%

8 Allergie aux PLV Traitement = Régime Eviction complète des PLV Aliments interdits (beurre, yaourts, fromages.) Apprendre à lire les étiquettes (éducation thérapeutique) Utiliser un substitut du lait Hydrolysats poussés de lait de vache 95% <1,500 Daltons Formules d acides aminés Hydrolysats de riz AnaPen pour les enfants très allergiques

9 L hydrolyse réduit l allergénicité des protéines de lait de vache 12,000 10,000 10,000 8,000 Daltons 6,000 4,000 2, Extensively Hydrolyzed Casein 1,100 Partially Hydrolyzed Whey Whole Protein Casein/Whey Poids moléculaire moyen des formules infantiles

10 Les formules pour l allergie Hydrolysats de lactosérum Galliagène (Danone) Althéra (Nestlé) PeptiJunior (Lactalis) Hydrolysats de caséine Allernova AR (Menarini) Pregestimil, Nutramigen (Mead Johnson) Nutriben APLV Acides aminés de synthèse Neocate (Danone) Nutramigen AA (Mead Johnson) Hydrolysats de riz Modilac Riz (Sodilac) Picot Riz (Lactalis)

11 Boîte 400g Prix limite rembourseme nt Charge du patient mutuelle Pepti Junior 24,14 15,64 8,50 0 8,50 Galliagène 24,14 15,64 8,50 0 8,50 Alfaré 18,46 11,96 6,50 0 6,50 Pregestimil 21,30 13,80 7,50 0 7,50 Nutramigen 1GG Nutramigen2G G 21,30 13,80 7,50 0 7,50 18,46 11,96 6,50 0 6,50 Nutriben APLV 21,30 13,80 7,50 0 7,50 Novalac allernova 24,14 15,64 8,50 0 8,50 Nutramigen AA 55,18 46,47 8,71 0 8,71 Neocate 50,70 42,70 8, Boite de 800g Prix pour 400g rembourseme nt Charge du patient Modilac riz 1 8, , Modilac riz mutuelle

12 DRACMA Fiocchi, 2011

13 Laits mammifères composition protéique homologie des protéines vache mouton chèvre dromadai re cheval âne humain Protéine 3,2 4,9 4,3 3,6 2,14 2,2 1,25 gcaséine % Whey Homologi e Caséine % Lactalb. % Lactobl. % ,3 87,9 44,2 43,3 31, ,2 95,1 69,7 72,4 71,5 73, ,7 93,9 59,4 56,9 Restani, Anal Bioanal Chem,2009

14 Carences nutritionnelles induites par un régime sans PLV Ralentissement de la prise de poids ou non rattrapage du déficit pondéral Efficacité nutritionnelle des substituts Signe de persistance de l allergie Ostéoporose et fractures, rachitisme (Carvalho, 2001; Yu, 2006) Apports en vitamine D et Calcium Corriger apports calcium (500mg/j) surtout après un an

15 Suivi sur 4 ans d enfants APLV en taille (figure haute) et Poids/taille (figure basse) en z-score. Lait de soja (n=66) ou hydrolysats poussés (n=76) soja Hydrolysat PLV 2005 by American Society for Nutrition Seppo L et al. Am J Clin Nutr 2005;82:

16 Recommandations 2010 du comité de nutrition de la SFP Prise en charge diététique de l allergie aux protéines du lait de vache Arch F Ped 2010, vol 18 Dupont, Chouraqui, de Boissieu, Bocquet, Bresson, Briend, Darmaun, Frelut, Ghisolfi, Girardet, Goulet, Hankard, Rieu, Rigo, Vidailhet, Turck

17 Conclusions et recommandations Comité de nutrition, 2010 Enfant au sein: exclusion stricte des PLV chez la mère = guérison en moins d une semaine et réintroduction progressive des PLV Si manifestations en cours de sevrage = reprise de l allaitement (meilleure option) Si pas d allaitement ou pas de souhait = hydrolysat extensif de PLV (ehf) = 1 er choix En cas d échec de l ehf = PAA (prep à base d aa)

18 Recommandations (suite) Seuls produits à efficacité démontrée (allergo et nutritionnel): Nutramigen, Neocate et Nutramigen AA En cas d anaphylaxie, oesophago-gastroentéropathie à éosino, retard de croissance sévère et colite hémorragique = possibilité d utiliser ehf ou une PAA Les ehf de protéines de riz offrent une alternative aux ehf d origine animale. PPS (soja) seulement après 6 mois après vérification de la tolérance Régime suffisamment expliqué, lecture des étiquettes, collaboration diététicien souhaitable initialement

19 Recommandations (3) Viande de bœuf et veau tolérée par la majorité des enfants allergiques Autres aliments exclus qu en cas de polyallergie alimentaire Surveillance régulière Supplémentation mdc peut-être nécessaire (vitd, fer, Calcium) Guérison de l APLV, éventualité la plus fréquente mais pas toujours complète

20 Questions résiduelles Quel traitement pour les enfants qui ne tolèrent pas les PLV? Peut-on influencer l âge de la tolérance? Peut-on éviter la marche allergique? Choix du substitut Introduction des autres allergènes

21 Induction de tolérance par petites doses orales 26 enfants (âge moyen 6 ans) durant une période de 6 mois APLV IgE-médiée sévère et persistante Résultats à 6 mois: 71% tolère 200ml lait (15/21) 14% tolère 40-80ml lait (3/21) 14% en échec (réaction allergique)(3/21) Meglio, A protocol for oral desensitization in children with Ig2-mediated cow s milk allergy, Allergy 2004

22 Recherche du seuil de réactivité aux PLV Variable d un enfant à l autre Test de provocation oral (TPO) Mesure du seuil de réaction allergique Si > 3,2g (100ml de lait), maintien d un régime avec traces de lait Beurre Gâteaux contenant des PLV Dupont, arch Ped, 2001

23 Age de l introduction des solides Randomisation Résultats Kajosaari M Solides 3 vs. 6 mois AD FA à 1 an Fergusson DM 1983 Solides < 4 vs. solides > 4 months AD = FA = à 5 ans AD Asthme = at 4 ans Fergusson DM 1990 AD Asthma = à 10 ans Morgan J < 4 vs. > 4 solides à 4 mois AD à 1 an Zutavern A Cohorte naissance Pas d effet Zutavern A Cohorte naissance Pas d effet Poole JA Céréales < 6 months Cereal-specific IgE Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; AAP Committee on Nutrition AAP section on Allergy and Immunology. Pediatrics. 2008;121:183-91

24 Atopiques : Risque allergique en fonction de l âge d introduction des aliments n = 642 Atopie (%) p Eczéma (%) p oeuf < 8 mois 15,4 NS 30,5 0,025 > 8 mois 17,6 39,3 lait < 6 mois 16,9 NS 32,3 0,032 > 6 mois 16,4 41,2 poisson < 6 mois 17,1 NS 35,2 NS > 6 mois 16,9 35,7 Zutavern, Arch Dis Child, 2004

25 Risque de manifestations allergiques en fonction de l âge d introduction du poisson Introduction du poisson avant ou après 1 an (n = 4089) Risque relatif manifestations allergiques au cours des 4 premières années Avant 1 an: Clinique : RR = 0,76 (0,61-0,94) IgE spécifiques = 0,76 (0,58-1) Kull et al Allergy 2006

26 Conclusion Guérison 80% avant 3 ans 20 30% de formes rebelles surtout si IgE médié avec taux élevé persistant Polyallergie alimentaire Eviter les carences nutritionnelles Croissance à surveiller Calcium et vitamine D Recherche clinique nécessaire sur l induction de la tolérance.