Monitorage de la pression intracrânienne. Emilie WATTELLIER Dr Samuel GAY

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1 Monitorage de la pression intracrânienne Emilie WATTELLIER Dr Samuel GAY

2 Comment mesurer 2

3 Comment mesurer Référence : mesure Intraventriculaire = DVE Avantages: Recalibration In Vivo Pas de dérive de la mesure Drainage du LCR Inconvénients: Difficulté de pose, multiple trajet Risque infectieux +++ Occlusion, caillots Nécessite de fermer le drainage pour mesurer la PIC / Pas de monitorage continue si patient dépendant

4 DVE = protocole strict d u;lisa;on, nursing et de surveillance

5 Comment mesurer Capteurs intra parenchymateux Fibre optique: Camino Transmission électrique: Codman, Sophysa

6 Dérive des systèmes de monitorage Neurosurgery 2009

7 Quelles conséquences? 20% de dérive significative ½ mauvaise orientation thérapeutique => Prudence dans l interpréta3on (anamnèse, forme courbe, reste monitorage)

8 Analyse de la Courbe de PIC Compliance normale Compliance altérée

9 Surveillance Infirmière

10 Complications Infectieuses 594 sondes infectées sur % développent une colonisa;on après mise en culture Germes les plus fréquents: Staphylocoque épidermidis (49.7%) Escherichia Coli (19.7%) Pas de conséquence clinique (abcès, méningite )

11 Complications hémorragiques = 2,5% sur l ensemble de la popula;on avec 0,6% de complica;ons clinique grave 10% des pa;ents présentant avant la pose une coagulopathie (8 / 83 pa;ents ) = aucune répercussion clinique Pa;ents sans coagulopathie ini;ale = 1,9% dont 6 avec répercussion clinique (4 hématome intra et 2 HED) Coagulopathie = TP et/ou TCA et/ou plaque[es pathologiques = Importance d un bilan de coagula;on avant la pose de PIC ² Thrombocytes < 100 G/l ² TP < 50% ² TCA M > 1,5 x T

12 Réanimateurs ou Neurochirurgiens? Pas de majoration des complications ou des dysfonctionnements des fibres lorsque les capteurs de Pic sont posés par des chirurgiens non-neurochirurgiens Placement of intracranial pressure monitors by non-neurosurgeons: Excellent outcomes can be achieved, Marcus A. Barber, MD, Stephen D. Helmer, PhD, Jonathan T. Morgan, MD,and James M. Haan, MD,Wichita, Kansas J Trauma 2012 Une deuxième étude montre les mêmes résultats lorsque les Pic sont posées par des réanimateurs Placement of intracranial pressure monitors by neurointensivists: Case series and a systematic review, Farid Sadaka, Jan Kasal, Rekha Lakshmanan, and Ashok Palagir, 2013, Vol. 27, No. 5, Pages Brain injury 9 cm 2,5 cm

13 Chez qui mesurer la PIC TC HSA HIP AVC ischémique TVC Tumeur / processus expansif Méningite Hépa;te fulminante Situation a risque d HTIC

14 Chez qui mesurer la PIC Recommandations TBF 2007 et SFAR 2009 (mod 2013): Gsw<8 + TDM anormal (hématomes, contusions, compression des ventricules, œdème, engagement) Patient TCG avec TDM normal si GCS ð HTIC 3%» + de 40 ans» PAS< 90mmHg GCS 9-12 ð HTIC 10-20%» Déficit moteur uni ou bilatéral PIC doit être couplé au monitorage de la PAM, avec calcul de la pression de perfusion cérébrale PPC.

15 Chez qui mesurer la PIC Meilleur monitoring = clinique (si conscient) Toute situation à risque HTIC et perte monitorage clinique Si risque HTIC (dtc, TDM) ou risque évolutif Et sédation Monitorage invasif

16 Eventuellement guidée par DTC

17 Ou DENO seuil de DENO entre 5,2 et 5,9mm pour prédire une PIC > 20 mmhg Rajajee V, Vanaman M, Fletcher JJ, Jacobs TL. Optic nerve ultrasound for the detection of raised intracranial pressure. Neurocrit Care 2011; 15: Image: T. Geeraerts

18 PIC normale/ Physiopathologie

19

20 Quelques défini;ons PPC = Pression de Perfusion Cérébrale PIC = Pression Intracrânienne PAM = Pression Artérielle Moyenne PPC = PAM - PIC

21 Comment mesurer la PAM? 0 PAM au CAE

22 Mesurer PIC est elle utile?

23 Non, mais. Ce n est pas une étude sur la PIC Mais sur 2 stratégies de traitement

24 Mesurer PIC est elle utile? Seul façon de mesurer la PPC en con;nue Corréla;on avec le devenir ì PIC peut être 1 er signal d une aggrava;on Intérêt même si littérature discordante sur amélioration devenir lorsqu on traite

25 Pas de reco niveau I Mais standard de soins BTF Seuil de PIC / Seuil PPC PIC< mmhg PPC mmhg Eviter PPC >70 mmg, (complica;ons systémique) PPC sur mesure

26 Quand alerter PIC > mmhg pendant 5 min Chaque minutes en hypoperfusion = neurone en moins Cinétique d augmentation de la PIC ( 5 ->15 en qq minutes) En dehors toux, aspiration, nursing pouvant faire monter rapidement la PIC mais diminution rapide Clinique : pupilles, vigilance, déficit Anomalie du reste du monitoring

27 Attention nursing sur prescription médicale Si lors nursing HTIC majeure et PPC basse Quasi arrêt circulatoire Revient a pendre le patient 3 X dans la journée à heure régulière

28 Objectif de prise en charge n est pas la PIC TRAUMATISME CRANIEN Augmentation volume intracrânien: Œdème cérébral Hématome LCR Aggravation cercle vicieux Prévenir lésions secondaires AUGMENTATION PIC Diminution DSC ISCHEMIE ACSOS Facteurs d aggravation : Hypotension Hypoxie Capnie Sédation Température Osmolarité

29 Ne pas rater la cible Débit sanguin cérébral Délivrance en 02 et substrat énergé;que (Glu) U;lisa;on/ extrac;on de l O2 et substrat énergé;que Echelon Fonc;onnel Monitorage multimodal

30 PIC insuffisante Hypocapnie et ischémie cérébrale PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC global=14ml/min/100g avec des débits régionaux <10ml/min/100g = seuil d ischémie irréversible D où l intérêt du monitorage multimodal Skippen and all CCM 1997 NORMOCAPNIE +++ dans la souffrance cérébrale Donc monitorage PIC et PPC ne suffit pas!!! Pas de neuroréa sans monitorage du Co2

31 Pic = 18 PIC insuffisante

32 .PIC basse DSC normal.pic élevée et DSC suffisant possible Certain TTT de la PIC peuvent être délétère sur le DSC, augmenter ischémie et aggraver le pronostic

33 Etat de choc: PAM >65mmhg? PIC insuffisante Marbrures, temps de recolora;on? Débit cardiaque? Lactates? SVO2? MONITORING MULTIMODALE

34 Messages pour la maison Protocole de soins pour surveillance DVE et capteur PIC DVE = référence mais si drainage = monitoring discontinue PPC = PAM PIC 0 au CAE pour la PAM Objectif PIC <20-25mmhg PPC mmhg PIC nécessaire mais non suffisant Objectif sur mesure Monitoring multimodale Attention aux nursing Importance alerte

35 merci