INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION

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1 INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION Formulaire d inscription Veuillez vous assurer que tous les renseignements personnels, y compris les adresses électroniques et les numéros de téléphone, sont en vigueur et qu'ils établissent un accès direct avec vous. Demande d adhésion au CMFC (au besoin) Les postulants qui ne sont pas membres du CMFC doivent joindre une demande d adhésion remplie. Vous devez fournir un certificat, émis par chaque organisme de réglementation médicale compétent (ORM), où vous détenez présentement un permis d exercice qui confirmera votre permis de pratiquer la médecine (Certificat de conduite professionnelle). Le certificat doit être retourné par télécopieur directement au Collège des médecins de famille du Canada par l ORM. Vous êtes responsable des frais exigés d un ORM pour répondre à cette demande. les demandeurs doivent inscrire leurs titres de compétence obtenus à l extérieur du Canada au Répertoire de compétences des médecins du Conseil médical du Canada (CMC) (anciennement appelé RCMC) inscriptionmed.ca et fournir leurs documents au CMFC. Le CMFC exige une vérification à la source des deux documents suivants SEULEMENT : i. le diplôme en médecine (MD); ii. la formation médicale postdoctorale/internat Demande de références Tous les postulants doivent fournir une lettre de référence de la part de deux collègues. Le postulant doit remplir la première partie de chacune des demandes et faire parvenir celle-ci à ses répondants. Tous les répondants doivent être des médecins qui sont accrédités et en règle dans le même territoire que le postulant. Ils doivent connaître le postulant depuis au moins deux ans. Au moins un des postulants doit également être membre du Collège des médecins de famille du Canada et détenir une désignation du CMFC. Les formulaires de demandes de références remplis doivent être envoyés directement au CMFC par les répondants. Veuillez ne pas les retourner avec votre formulaire d inscription. Coût du programme : $ Le coût du programme doit être payé en totalité au moment de l inscription. Le paiement peut être effectué par chèque ou par carte de crédit. Le remboursement du cours est assujetti à des pénalités pour abandon du programme. Il y a des frais administratifs minimaux de 300 $ pour tout candidat qui présente une demande. Les candidats qui abandonnent avant la fin du programme, mais qui ont complété quelques-unes des parties feront l objet de frais administratifs additionnels. Un horaire de notre politique de remboursement se trouve sur notre site Internet au

2 FORMULAIRE D INSCRIPTION Numéro de membre du CMFC: (La demande d adhésion doit être jointe si vous n êtes pas un membre du Collège des médecins de famille du Canada) N o inscriptionmed.ca ou N o du RCMC: (le cas échéant) Langue de correspondance désirée Anglais Français RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom Prénom (s) Date de naissance Jour : Mois : Année : Sexe Masculin Féminin Adresse Numéro d appartement ou boîte postale, numéro de l immeuble et nom de la rue Code postal Courriel Téléphone (travail) Téléphone (maison) Cellulaire ou téléavertisseur Télécopieur Veuillez vous assurer que le Collège des médecins de famille du Canada a bien été avisé de tous les changements apportés à vos renseignements personnels. RENSEIGNEMENTS LIÉS À L ENREGISTREMENT MÉDICAL Inclure tous les numéros d enregistrement qui autorisent la pratique indépendante pour les cinq dernières années jusqu à présent. Utiliser une feuille séparée au besoin. Numéro d enregistrement Date d émission Du : Au : Du : Au : Du : Au : Du : Au : Lieu /Territoire/État/Pays

3 DIPLÔME DE MÉDECINE Si vous avez complété votre formation dans une institution à l extérieur du Canada, vous devez soumettre ce titre de compétence à inscriptionmed.ca pour une vérification à la source. Université / Faculté de médecine / Collège Pays Diplôme obtenu Date de promotion Nom sur le diplôme Date d émission du diplôme FORMATION MÉDICALE POSTDOCTORALE/INTERNAT Si vous avez complété votre formation dans une institution à l extérieur du Canada, vous devez soumettre ce titre de compétence à inscriptionmed.ca pour une vérification à la source. Université / Faculté de médecine / Collège Pays Diplôme obtenu Date de promotion Nom sur le diplôme Date d émission du diplôme Université / Faculté de médecine / Collège Pays Diplôme obtenu Date de promotion Nom sur le diplôme Date d émission du diplôme Université / Faculté de médecine / Collège Pays Diplôme obtenu Date de promotion Nom sur le diplôme Date d émission du diplôme

4 DESCRIPTION DE VOTRE PRATIQUE ACTUELLE Lieu Adresse Numéro d appartement ou boîte postale, numéro de l immeuble et nom de la rue Veuillez fournir une description de votre pratique, y compris tous vos champs d intérêt (p. ex. : la médecine d urgence, les soins palliatifs, la gériatrie, etc.)

5 HISTOIRE DE LA PRATIQUE Nombre total d années en pratique active à temps plein : au Canada ailleurs Veuillez indiquer les endroits où vous avez exercé à temps plein au cours des 5 dernières années (énumérer dans l ordre chronologique en commençant par votre expérience de pratique la plus récente). Vous pouvez utiliser une page séparée pour vos expériences de pratique additionnelles. Centre médical (nom de la clinique ou de l hôpital) Adresse N o app. ou case postale, numéro et nom de la rue Orientation de la pratique (p. ex. médecine familiale, médecine d urgence, etc.) Date de début Durée Date de fin Centre médical (nom de la clinique ou de l hôpital) Adresse N o app. ou case postale, numéro et nom de la rue Orientation de la pratique (p. ex. médecine familiale, médecine d urgence, etc.) Date de début Durée Date de fin Centre médical (nom de la clinique ou de l hôpital) Adresse N o app. ou case postale, numéro et nom de la rue Orientation de la pratique (p. ex. médecine familiale, médecine d urgence, etc.) Date de début Durée Date de fin

6 HISTOIRE DE LA PRATIQUE (suite) Centre médical (nom de la clinique ou de l hôpital) Adresse N o app. ou case postale, numéro et nom de la rue Orientation de la pratique (p. ex. médecine familiale, médecine d urgence, etc.) Durée Date de début Date de fin INTERRUPTIONS DANS L HISTOIRE DE LA PRATIQUE (s il y a lieu) Veuillez remplir s il y a eu des interruptions de trois mois continus ou plus dans l histoire de votre pratique au cours des cinq (5) dernières années de pratique active à temps plein (joindre des pages supplémentaires au besoin). Raison de l interruption (p. ex. congé de maternité, vacances, émigration) Date de début de l interruption Raison de l interruption (p. ex. congé de maternité, vacances, émigration) Date de fin de l interruption Date de début de l interruption Raison de l interruption (p. ex. congé de maternité, vacances, émigration) Date de fin de l interruption Date de début de l interruption Raison de l interruption (p. ex. congé de maternité, vacances, émigration) Date de fin de l interruption Date de début de l interruption Date de fin de l interruption

7 DÉCLARATION Je déclare être le seul titulaire des certifications énumérées précédemment et j autorise le Collège des médecins de famille à consulter les autres organismes de réglementation afin de vérifier au besoin les documents soumis. Signature Date SUIVI DE LA CERTIFICATION Je satisferai aux exigences en vue d'une adhésion permanente au Collège des médecins de famille du Canada. En cas d omission, je comprends que je perds le droit d utiliser le CMFC dans le cadre de mes lettres de créance. Signature Date Nom (Veuillez écrire en caractères d imprimerie) La demande remplie, ainsi que les documents de soutien, doivent être retournés à l adresse : Coordonnatrice du programme VAC Le Collège des médecins de famille du Canada 2630 Skymark Ave Mississauga (Ontario) L4W 5A4 Veuillez consulter les INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LA LISTE DE VÉRIFICATION afin de vous assurer que votre demande est complète.

8 DEMANDE DE RÉFÉRENCES Tous les répondants doivent être des médecins qui sont accrédités et en règle dans le même territoire que le postulant. Ils doivent connaître le postulant depuis au moins deux ans. Au moins un des répondants doit également être membre du Collège des médecins de famille du Canada et détenir une désignation du CMFC. Partie 1 (à remplir par le candidat) Nom complet du candidat (Veuillez écrire en caractères d imprimerie) Nom complet du répondant (Veuillez écrire en caractères d imprimerie) Par la présente, j autorise le répondant ci-dessus à divulguer au Collège des médecins de famille du Canada toute information pertinente confirmant mon admissibilité à une certification en médecine familiale. Signature : Date : Partie 2 (à remplir par la répondant) À quel titre avez-vous travaillé avec le candidat? (p. ex. : chef du personnel, directeur de programme, collègue, etc.) À ce titre, pendant combien de temps avez-vous travaillé avec le candidat? À votre avis, le médecin est-il en règle dans la collectivité générale et médicale? oui non La pratique du médecin est-elle en lien avec la description suivante? À des fins d'admissibilité à la voie alternative à la certification, chacun des candidats admissibles doit être un médecin de famille qui participe de façon active en pratique médicale, dans laquelle il prodigue actuellement des soins médicaux continus aux patients pour différentes présentations médicales. oui non Des commentaires supplémentaires en lien avec la demande de certification du candidat en médecine familiale peuvent être fournis dans l'espace ci-dessous. (Utiliser une feuille séparée au besoin) Signature de la référence Numéro de membre du CMFC du répondant (au besoin) Numéro de téléphone Les formulaires remplis doivent être directement envoyés par le répondant à l adresse : Coordonnatrice du programme VAC, Le Collège des médecins de famille du Canada 2630 Skymark Avenue, Mississauga (Ontario) L4W 5A4 TÉLEC :

9 DEMANDE DE RÉFÉRENCES Tous les répondants doivent être des médecins qui sont accrédités et en règle dans le même territoire que le postulant. Ils doivent connaître le postulant depuis au moins deux ans. Au moins un des répondants doit également être membre du Collège des médecins de famille du Canada et détenir une désignation du CMFC. Partie 1 (à remplir par le candidat) Nom complet du candidat (Veuillez écrire en caractères d imprimerie) Nom complet du répondant (Veuillez écrire en caractères d imprimerie) Par la présente, j autorise le répondant ci-dessus à divulguer au Collège des médecins de famille du Canada toute information pertinente confirmant mon admissibilité à une certification en médecine familiale. Signature : Date : Partie 2 (à remplir par la répondant) À quel titre avez-vous travaillé avec le candidat? (p. ex. : chef du personnel, directeur de programme, collègue, etc.) À ce titre, pendant combien de temps avez-vous travaillé avec le candidat? À votre avis, le médecin est-il en règle dans la collectivité générale et médicale? oui non La pratique du médecin est-elle en lien avec la description suivante? À des fins d'admissibilité à la voie alternative à la certification, chacun des candidats admissibles doit être un médecin de famille qui participe de façon active en pratique médicale, dans laquelle il prodigue actuellement des soins médicaux continus aux patients pour différentes présentations médicales. oui non Des commentaires supplémentaires en lien avec la demande de certification du candidat en médecine familiale peuvent être fournis dans l'espace ci-dessous. (Utiliser une feuille séparée au besoin) Signature de la référence Numéro de membre du CMFC du répondant (au besoin) Numéro de téléphone Les formulaires remplis doivent être directement envoyés par le répondant à l adresse : Coordonnatrice du programme VAC, Le Collège des médecins de famille du Canada 2630 Skymark Avenue, Mississauga (Ontario) L4W 5A4 TÉLEC :

10 FORMULAIRE D AUTORISATION POUR LE PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT Le coût du programme doit être payé en totalité au moment de l inscription. Le paiement peut être effectué par chèque ou carte de crédit. Le remboursement du cours est assujetti à des pénalités pour abandon du programme. Il y a des frais administratifs minimaux de 300 $ pour tout candidat qui présente une demande. Les candidats qui abandonnent avant la fin du programme, mais qui ont complété quelques-unes des parties feront l objet de frais administratifs additionnels. Un horaire de notre politique de remboursement se trouve sur notre site Internet au COÛT DU PROGRAMME : $ Nom du candidat Identifiant de membre CHEQUE CI-JOINT VISA AMEX MASTERCARD Numéro de la carte Date d expiration Nom tel qu il apparaît sur la carte (Veuillez écrire en caractères d imprimerie) Signature Date

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