Réhabilitation globale esthétique par implants dentaires et prothèse fixée

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1 Réhabilitation globale esthétique par implants dentaires et prothèse fixée Présentation du cas clinque : Un homme de 60 ans se présente pour des douleurs à la mandibule et une instabilité de sa prothèse complète maxillaire. L examen clinique révèle une PAP maxillaire mal adaptée, avec une stabilisation défectueuse et une rétention insuffisante reposant sur une fibromuqueuse épaisse. L édentation maxillaire date depuis de nombreuses années et a toujours été pour le patient une source d inconfort. L examen de la mandibule révèle le présence d un bridge ancien, allant de 44 à 34 avec 34 en extension et remplaçant 42, 41, 31, 32. Ce bridge est fortement mobile avec présence d abcès parodontaux importants au niveau de 33 et 43 laissant sourdre du pus à la pression. L examen radiologique panoramique révèle à la mandibule : - une hauteur d os résiduel intéressante en prévision d une solution implantaire au niveau des zones édentées, - la présence de lacune osseuse en forme de cratère englobant complètement les racines 33 et 43. L examen de la radio panoramique au maxillaire révèle : - des sinus maxillaire droit et gauche procidents, laissant apparaître au niveau des zones postérieure une hauteur d os résiduelle sous sinus de 1 à 3 mm. Nous remarquons une asymétrie des sinus droit et gauche laissant apparaitre un maxillaire droit en avant du sinus plus développé que le maxillaire gauche symétrique. Nous remarquons la présence d un septum intra-sinusien gauche bien visible. DECISION THERAPEUTIQUE : Dans un premier temps nous décidons d extraire les dents mandibulaires et de poser une prothèse complète provisoire. Une solution implantaire sera envisagée dans un deuxième temps, le patient était désireux du traiter son maxillaire qui le gène énormément. Le patient désirant une prothèse fixée au maxillaire une solution implantaire et envisagée. PLAN DE TRAITEMENT : Une étude pré prothétique est réalisée, pour vérifier la faisabilité du traitement implantaire. Nous vérifions cliniquement la position des dents, le soutien de la lèvre, la position de la ligne du sourire. Nous remarquons que dans notre cas car la ligne du sourire est basse. Ce qui veut dire que les collets des dents ne seront pas visibles lors du sourire. Cette étude pré prothétique étant validée, nous transformons le pré montage en guide radiographique pour l examen Cône beam.

2 EXAMEN CONE BEAM Il nous permet de simuler le positionnement des implants tout en respectant les impératifs de forage tels que : -Distance de 8 mm entre les implants de 11 et 21. -Distance de 7 mm minimum entre 2 implants. -Position des implants par rapport au sinus. -L épaisseur de la crête osseuse et les techniques éventuelles compensatrices, d une insuffisance osseuse. L examen panorex de Cône Beam avec guide en place nous permet de déterminer les situations implantaires compatibles avec le projet prothétique. L examen des coupes axiales nous permet de vérifier la faisabilité de nos choix implantaires. Dans certains cas nos choix ne sont pas compatibles avec les données anatomiques permettant la pose d implants de façon simple. Alors notre choix thérapeutique se portera soit sur un changement du site de forage tout en étant compatible avec le projet prothétique, soit modifier le site par adaptation du volume osseux pour recevoir l implant. Sur l examen panorex du cône beam nous pouvons remarquer que le site de 12 a été évité pour des raisons d espace inter-implantaire insuffisant. Le site de 14 a été évité pour permettre la pose d un implant en 15, oblique en haut et en avant et parallèle au bord antérieur du sinus droit. Les sites de 24 et 25 nous indiquent une hauteur osseuse sous sinusienne insuffisante. Notre choix thérapeutique s est porté sur une technique de comblement de sinus selon la technique fermée de Summers. On pourrait discuter sur le choix de la technique de Summers par rapport à la technique ouverte de Caldwell- Luc étant donné la faible hauteur d os (à peine 2 à 3 mm ) L examen des coupes axiales révèle au niveau de 22 une crête fine d épaisseur de 3.5 mm insuffisante à supporter un implant. En effet, un implant de 3.3 mm d épaisseur nécessite une crête d épaisseur minimum de 5.3 mm Nous réaliserons sur ce site une technique d expansion osseuse associée à une

3 régénération osseuse guidée par un apport d os allogénique Maxgraft et une membrane péricardique Jason. (Maxgraft et Jason sont des produits distribués par la Sté Tous Les Biomatériaux) TECHNIQUE CHIRURGICALE : Simulation implantaire au niveau de 22 Un guide chirurgical issu de l étude pré prothétique est réalisé, ce guide ne sert qu à positionner les sites implantaires. Le guide est stérilisé à l autoclave sur son modèle en plâtre pour éviter les déformations de la résine. Le guide positionné en bouche nous marquons les sites de forages de la crête osseuse à travers de la muqueuse à l aide d une fraise boule. L incision crestale est réalisée au milieu des la crête depuis la tubérosité droite jusqu à la tubérosité gauche. Etant donné la très forte adhérence de la fibromuqueuse sur l os sous jacent nous réalisons une incision de décharge vestibulaire médiane. Pour dégager la crête osseuse, nous suturons les lambeaux palatins droit et gauche entre eux. Nous levons les lambeaux jusqu à découvrir les tables externes droite et gauche. Nous mettons en évidence les voussures osseuses vestibulaires correspondant aux parois externes des sinus. Les pré-forages réalisés préalablement sont vérifiés. En 15 : un forage oblique en haut et en avant le long du bord antérieur du sinus est réalisé. En 13, 11 et 21 des forages parallèles correspondant aux pré-forages initiaux sont réalisés. Les implants sont posés manuellement à l aide d une manche spécifique distribué par la société Alpha bio. En 22 on remarque la finesse de la crête osseuse. Tout d abord un forage de 2 mm de diamètre parallèle au forage de 21 (voir guide de parallélisme) est réalisé. Puis l utilisation d expanseurs nous permet d écarter la table vestibulaire et de positionner l implant de diamètre 3.3. On peut remarquer une voussure de la table externe. Nous recouvrons la table vestibulaire de 22 par un apport d os allogénique Maxgraft et une membrane de régénération osseuse péricardique Jason (Sté Tous les biomatériaux) pour consolider et épaissir la table osseuse externe. Sites de 24 et 25 : étant donné la faible épaisseur d os au dessous du plancher du sinus 4 à 5 mm pour 24 et 2 à 3 mm au niveau de 25 nous avons réalisé une technique de comblement de sinus selon la technique fermée de Summers.. Nous aurions pu choisir une technique de comblement sinusien par

4 ouverture latérale. Mais depuis l avènement de la Piézochirurgie et de l utilisation de certains inserts, nous pouvons décoller la muqueuse sinusienne avec un risque de déchirure très faible. Nous utilisons fréquemment cette technique de comblement sinusien que nous avons mis au point avec une hauteur d os initiale de 2 à 3 mm à condition d avoir 2 implants intra-sinusiens côte à côte. Lors de l insertion du greffon pour protéger la membrane de Schneider nous la doublons par un apport de membranes de PRF épaisses. Les sites de 24 et 25 sont préparés en même temps de sorte à relâcher les tensions de la membrane sinusienne. La greffe osseuse est constituée d os allogénique Maxgraft (Ste TLB, tous les biomatériaux) et de morceaux de membrane de PRF. L utilisation d os d origine humaine permet de diminuer le temps de cicatrisation et de consolidation osseuse. Nous réalisons la greffe osseuse et la pose des implants dans le même temps. Seul impératif : obtenir une rétention primaire suffisante Contrôle radio post opératoire Nous remarquons un comblement sinusien au niveau de 24 et 25 bien délimité mais peu dense. Cela est dû au fait de la faible radio-opacité de l os utilisé par rapport à un os de Bovin, et à l importante quantité de PRF qui sert à favoriser l angiogenèse au sein du greffon. Contrôle radiographique 5 mois plus tard permet de visualiser la cicatrisation et l augmentation de la densité osseuse au sein de sinus. Contrôle radio 5 mois plus tard juste avant la réouverture

5 Construction prothétique Après la mise en fonction des implants, nous avons attendu une période de 3 semaines avant de prendre les empreintes pour la réalisation d un bridge complet sur les 7 implants. Les empreintes ont été réalisées selon une technique pick up. Sur le modèle obtenu nous réalisons une base d occlusion, et nous bloquons le rapport intermaxillaires.par la suite nous utiliserons les concepts de la prothèse complète pour la réalisation prothétique. Nous vérifions le soutien de la lèvre supérieure en adéquation avec l étude pré prothétique réalisée en début du traitement. Cette étape nous permet de réaliser un montage esthétique et de le valider cliniquement. A partir de ce montage esthétique le laboratoire a pu réaliser les piliers implantaires et l armature dans le même temps. Cette armature comprend 12 dents s appuyant sur 7 piliers avec 16 et 26 en extensions. On peut discuter sur l indication des extensions distales mais la future réhabilitation mandibulaire sera envisagée en résine ce qui limitera les forces occlusales qui seront appliquées sur les extensions. Sur l armature nous vérifions l absence de tension à l insertion et contrôlons une nouvelle fois la dimension verticale et le rapport intermaxillaire. Lors de l essayage du biscuit nous vérifions plusieurs points : 1/ la dimension verticale 2/le soutien de la lèvre 3/la ligne du sourire 4/le parallélisme entre le plan incisif et le plan bi-pupillaire 5/ le point inter-incisif bien centré.

6 Lors de la pose, les piliers implantaires sont vissés à l aide d une clé dynamométrique progressive à 30 Newtons/cm sans contre couple. L absence de contre couple et l absence de douleur de la part du patient permettent de contrôler la parfaite ostéointégration des implants y compris au niveau des greffes sinusiennes. Les contacts occlusaux en centré, en latéralité et en propulsion sont contrôlés tout en tenant compte du fait que nous avons à la mandibule une prothèse complète provisoire. Nous vérifions les espaces ménagés dans la fausse gencive au niveau du col des implants afin de permettre une bonne hygiène des zones péri-implantaires. Nous contrôlons le bombé de la fausse gencive en céramique rose pour le soutien de la lèvre. Le scellement est réalisé à l aide d un ciment temporaire. Auteurs : Dr Guy Cohen Ex Assistant des Universités Paris V D.U. de chirurgie et prothèse implantaire Paris V Chargé de cours au DU d implantologie de l hôpital Saint Joseph 3 rue Théodore de Banville Paris Dr Jean Pierre Cattan Chirurgien dentiste 3 Avenue Desfeux Boulogne Nous remercions le laboratoire Vadel pour son excellente réalisation prothétique.

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