SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL POUR LE DIPLOME D ETAT

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1 1 SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ********************* ANNEE 2008 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le : à : CRETEIL (PARIS XII) Par Sandra TEMMERMAN Née le 18 juin 1977 à Nogent sur Marne TITRE : Traitement de première intention du Reflux Gastrooesophagien non compliqué chez le nourrisson de 0 à 9 mois DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M. le Docteur Julien Le Breton BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Cachet de la bibliothèque Directeur de thèse : universitaire :

2 2 REMERCIEMENTS travaux. Au Docteur Jean-Pierre BIBAS en tant qu initiateur et superviseur de mes premiers cette thèse. Au Docteur Julien LE BRETON pour m avoir dirigé pour la réalisation définitive de Au Professeur Claude ATTALI, au Professeur P.TOUNIAN, au Docteur Marc BELLAICHE pour toutes les informations qu ils ont mises à ma disposition. Au Docteur Jacques DARDENNE pour sa contribution aux études statistiques. A tous les médecins du Val-de-Marne contactés qui ont accepté de prendre un peu de leur temps pour répondre au questionnaire de cette étude. A mon entourage pour son écoute et son soutien au cours de ses nombreuses années d études et une mention particulière pour mes parents pour l aide qu ils m ont apportée dans la saisie de ce travail.

3 3 TABLE DES MATIERES I INTRODUCTION 6 II METHODE.7 A REVUE DE LA LITTERATURE..7 A1 Modalités de recueils des données scientifiques..7 A2 Critères de qualité des documents..8 B - ENQUETE SUR L EVALUATION DES PRATIQUES COURANTES DES MEDECINS GENERALISTES...10 B1 Développement de la méthode...10 B2 Schéma de l étude.10 B21- Elaboration de l échantillon 10 B22 - Questionnaire soumis aux médecins généralistes...11 B23 - Mode de recueil des données..11 III REFERENCES SCIENTIFIQUES RETENUES...12 A DEFINIR LE RGO NON COMPLIQUE..12 A1 Généralites...12 A2 Le RGO non compliqué et les autres terminologies du RGO...13 A3 Reflux acide et non acide dans le RGO non compliqué 14 B REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA THERAPEUTIQUE15

4 4 B1 Moyens de mesure des données scientifiques. 15 B2 Règles hygiéno-diététiques ( RHD )...16 B21 Prise en charge de l entourage et de l environnement 16 B22 - Lait épaissi..17 B221 Avant-propos.17 B222 Publications sélectionnées..17 B23 - Position du nourrisson...19 B231 Avant-propos.19 B232 Publications sélectionnées..20 B24 - Fractionnement des repas 22 B241 Avant-propos.22 B242 Publications diverses...22 B25 Autres RHD...22 B251 Avant-propos.22 B252 Publications sélectionnées..23 B3 Anti-acides..23 B31 Avant-propos.23 B32 Publications sélectionnées..24 B4 Prokinétiques.26 B41 Cisapride 26 B42 Domperidone.26 B421 Avant-propos 26 B422 Publications sélectionnées.27 B43 Metoclopramide 28 B431 Avant-propos 28

5 5 B432 Publications sélectionnées.29 B44 Erythromycine 31 B45 Bethanecol.31 B5 Antisécrétoires...32 B51 - Anti-H B52 IPP B6 Stratégie thérapeutique 34 IV RESULTATS DE L ENQUETE AUPRES DES PRATICIENS..37 V DISCUSSION 40 A RAPPEL DES PRINCIPAUX RESULTATS 40 B VERIFICATION DE L ADEQUATION ENTRE LES DONNEES DE LA SCIENCE ET LES RESULTATS DE L ENQUETE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES 41 B1 Analyse des résultats concordants 41 B2 Analyse des résultats divergents 42 C LIMITES DE L ETUDE..44 C1 Les données de la science et leurs limites...44 C2 l enquête et ses limites 45 D PERSPECTIVES.46 VI CONCLUSION 47 VII- BIBLIOGRAPHIE...48 ANNEXES 55

6 6 I - INTRODUCTION Le RGO non compliqué chez les nourrissons nés à terme, représente une part importante des motifs de consultation en médecine générale. En effet, on estime à 50% les nourrissons de 0 à 3 mois qui régurgitent au moins une fois par jour avec un pic de 67% à 4 mois (44). Il s agit alors d un réel problème de santé publique avec un coût financier important. Une étude a révélé que 23% des parents consultent pour ce symptôme avec leur nourrisson entre 0 à 6 mois d âge (17). Ce symptôme est souvent mal vécu par les parents et très régulièrement surévalué. 57% des parents surestiment jusqu à 5 fois le volume de lait régurgité (31). Le RGO non compliqué apparaît les premiers jours de vie ou est différé dans les trois mois. Il se manifeste par des régurgitations et/ou des vomissements plus ou moins fréquents. Malgré une régression spontanée des symptômes dans la majorité des cas dans la première année (seuls 5 % des enfants présentent encore ces symptômes à un an) (23), il peut évoluer vers une forme compliquée (5,6). Du fait de ses symptômes et de son potentiel évolutif parfois grave (10), le RGO entraîne une anxiété ce qui peut altérer la qualité de la relation mère-enfant et perturber la vie familiale avec, pour possible conséquence, une atteinte sur le développement psychomoteur de l enfant. Actuellement il existe sur le marché une multitude de traitements proposés mais il n existe pas de référentiel ni de recommandation de pratique clinique à ce jour. On se trouve, par contre, dans une situation de pléthore d informations issues de la littérature, bien souvent contradictoires ce qui conduit à un faible intérêt pour l aide à la décision du praticien. L objectif de notre travail a été dans un premier temps de définir précisément le RGO non compliqué. En effet il existe plusieurs interprétations pour ce terme dans la littérature et nous tenterons de dégager la définition dominante qui sera retenue pour notre étude. Nous avons tenté ensuite, en nous appuyant sur les publications, et leurs graduations, de fournir une synthèse des données scientifiques actuelles sur ce thème de pratique clinique courante. Parallèlement, nous avons réalisé une enquête sur la pratique des médecins généralistes du Val de Marne concernant le traitement de première intention du RGO non compliqué chez les nourrissons de 0 à 9 mois.

7 7 Nous avons alors vérifié l adéquation des pratiques médicales en cabinet avec les données scientifiques retenues afin d analyser les résultats concordants et divergents. Notre but étant de dégager des perspectives afin d aider le praticien à prendre les décisions les plus appropriées possibles en fonction des circonstances cliniques données. II METHODE A REVUE DE LA LITTERATURE A1 Comment extraire les données scientifiques Notre stratégie de recherche s est faite en plusieurs étapes. L objectif dans un premier temps a été d obtenir un maximum de publications scientifiques fiables dans la littérature médicale sur le RGO non compliqué afin de définir au mieux ce symptôme et aussi d obtenir des données sur la thérapeutique. Nous avons utilisé plusieurs sources d information tels que : la littérature «grise» (agences nationales, HAS ), les banques de données (Cochrane database ), l informatique avec l aide des banques de données (medline, embase, pubmed ), l accès aux bibliothèques universitaires (BU Paris 12 et BIUM) et enfin le recours à des opinions d experts dans le domaine. été traité. La première démarche fut de nous assurer que le sujet de cette thèse n avait pas déjà Nous avons consulté ensuite les sites médicaux tels que l HAS, l Afssaps, l Association Française de Pédiatrie et la Société Nationale Française de Gastro-entérologie. Nous avons recueilli les publications sur les «Commissions de la Transparence» concernant certains médicaments prescrits dans le RGO, des communiqués de presse de l Afssaps sur le sujet et plusieurs publications des sociétés nationales spécialisées. Nous avons consulté les bases bibliographiques «medline» à l aide du moteur de recherche «pubmed» ; nous avons procédé de la manière suivante :

8 8 - afin d obtenir les mots clés de pubmed sur le RGO non compliqué nous avons été dans «Mesh database», nous avons introduit le mot clé principal de notre sujet «reflux» ceci nous a permis de visualiser plusieurs «Mesh term» avec leurs arborescences et avons alors retenu celui qui se rapprochait le plus de notre sujet. - Pour affiner notre recherche nous avons associé un autre qualificatif de notre domaine d étude en ajoutant d autres mots clés dans «Mesh database» par l équation reflux AND treatment AND infant - Pour circonscrire notre recherche, nous avons introduit l âge de la population concernée par notre étude. Parmi les différentes publications sélectionnées à l aide de cette bibliographie retenue, nous nous sommes procuré les articles complets, pour une partie extrait à l Université Paris 12 à la faveur de l abonnement aux périodiques en ligne de la BU (Wiley, Link et ScienceDirect) et, pour les articles non accessibles, nous avons alors consulté la base sudoc ( afin de les localiser dans les établissements universitaires Français. A la BUIM nous nous sommes procurés, soit en ligne, soit par la consultation des archives sur place, la grande majorité du complément d articles de notre bibliographie. Enfin nous avons complété la bibliographie initiale par des articles jugés pertinents qui avaient été cités dans les références des articles sélectionnés au préalable. Par ailleurs, afin d enrichir nos données, nous avons contacté le professeur Tounian gastro-pédiatre de l hôpital Trousseau et le docteur Bellaïche gastro-pédiatre de l hôpital Robert Debré référents dans le domaine. En effet ces derniers font partie des investigateurs d essais en cours sur le sujet : «le consensus sur le bon usage des anti-sécrétoires gastriques». De ces entretiens, nous avons obtenu, en particulier, les références de deux revues systématiques sur le sujet (Réalités Pédiatriques et Cochrane) ainsi que le contenu d une conférence nationale sur le RGO présentée par le Dr Bellaïche en A2 Critères de qualité des documents Comme il a été dit dans l introduction, il existe un nombre important d informations médicales accessibles. Toutes ces informations sont de preuve scientifique inégale ;

9 9 l important a donc été, pour nous, d effectuer une synthèse de ces différentes informations en s appuyant sur celles qui présentaient un bon niveau de validité. Il faut noter que la qualité est une mesure implicite de la validité ; aussi l utilisation de scores de qualité permet d améliorer la validité de la synthèse des informations et donc d élaborer des recommandations pour la pratique clinique du traitement du RGO non compliqué qui soient les plus fiables possibles. Un premier critère de qualité à prendre en compte est la notoriété scientifique de la revue ou des autres documents dans lequel l article est publié. Il existe, par ailleurs, plusieurs standards de publication qui ont chacun des niveaux de preuve scientifique propre : Niveau de preuve scientifique fourni par la Grade des reco litterature (etudes therapeutiques) mmandations Niveau 1 A Essais comparatifs randomises de forte puissance Preuve Meta-analyse d'essais comparatifs randomises scientifique etablie Analyse de decision basee sur des etudes bien menees Niveau 2 B Essais comparatifs randomises de faible Presomption puissance scientifique Etudes comparatives non randomisees bien menees Etudes de cohorte Niveau 3 Etudes cas-temoins C Niveau 4 Faible niveau de Etudes comparatives comportant des biais importants preuve Etudes retrospectives Series de cas Si pas de niveau de preuve, on parle d accord professionnel qui est encore en dessous du grade c Document : 1 Classification des études par grades de validité Par ailleurs, il existe plusieurs niveaux de validité dans ces différentes publications. Ceux-ci prennent en compte le nombre d individus inclus dans l étude, la méthode de l étude, si celleci est comparative, randomisée, en double aveugle ou non. La reproductibilité d une étude

10 10 fait preuve d un bon niveau de qualité et il est important d explorer d éventuels biais dans ces mêmes études car ils diminuent leur fiabilité scientifique. Ainsi en se référant à ces différents critères de qualité et au tableau ci-dessus, nous avons pu hiérarchiser de manière qualitative les résultats que nous avons recensés. B - ENQUETE SUR L EVALUATION DES PRATIQUES COURANTES DES MEDECINS GENERALISTES B1 Développement de la méthode Nous avons fait le choix d une enquête déclarative, réalisée auprès d un échantillon de médecins généralistes du Val de Marne, sur leur pratique courante dans le traitement du RGO non compliqué chez les nourrissons de 0 à 9 mois. Sur les 1049 médecins généralistes libéraux recensés par l Ordre des Médecins en 2005 (annexe 1), 200 médecins ont été interrogés, et 100 ont accepté de répondre à notre enquête, soit un échantillon d environ 10 %. Les médecins de l échantillon ont été soumis à un questionnaire court et identique pour tous. Afin d obtenir d eux des réponses spontanées, reflétant au mieux la réalité de leur pratique courante, l enquête s est faite par téléphone, sans que les médecins aient été prévenus du thème de l enquête.. Les résultats obtenus ont été analysés par le test du «chi2» pour en dégager les principales tendances significatives de prescription. B2 Schéma de l étude B21- Elaboration de l échantillon Comme il a été précisé plus haut, environ 10 % des médecins généralistes libéraux du Val de Marne, choisis à partir de l annuaire téléphonique, ont été inclus. Pour que celui-ci soit le plus représentatif possible, nous avons choisi de respecter 3 paramètres, retenus dans la plupart des études, à partir de données fournies par le conseil de l Ordre. - le ratio femmes / hommes médecins qui est sensiblement d 1/3 (annexe 2) - la proportion de médecins par communes (annexes 3 et 4)

11 11 - la proportion de médecins suivant les tranches d âge (annexes 5 et 6) B22 - Questionnaire soumis aux médecins généralistes La finalité du questionnaire était de révéler les grandes tendances de prescription du RGO non compliqué. Le but était de refléter au mieux la réalité de la pratique du médecin interrogé. Pour cela les questions se devaient d être courtes, compréhensibles et à l identique pour tous afin d éviter des interprétations individuelles. Par ailleurs, il semblait intéressant de contrôler à priori si certains paramètres comme le sexe, l âge du praticien et le nombre de consultations de nourrissons pouvaient avoir une influence sur la prescription. Trois questions ont été retenues : Question 1- Puis-je connaître votre âge? Question 2 - Combien de nourrissons de 0 à 9 mois examinez-vous en moyenne par semaine? (avec une proposition de fourchette entre 0 et 2 exclu, 2 inclus et 5 exclu ou plus de 5 Question 3 - Quel traitement hygiéno-diététique et /ou médicamenteux proposezvous en première intention devant un nourrisson qui présente un RGO simple? Il faut noter que l on inclut dans le RGO simple des régurgitations plus ou moins fréquentes associées ou non à des vomissements actifs et handicapants pour l enfant et/ou son entourage. B23 - Mode de recueil des données Le recueil des données s est effectué d octobre 2006 à mars 2007, avec ou sans prise de rendez-vous préalable. Les médecins interrogés n avaient pas eu connaissance du sujet avant que le questionnaire ne leur soit soumis. Ils étaient prévenus que le questionnaire se faisait dans le cadre d une thèse de médecine et que leurs réponses resteraient anonymes, mais consultables par le jury sur un cahier externe à la thèse. Le questionnaire était donné à

12 12 l identique à chacun, néanmoins le temps de réponse était libre. Il faut noter que les praticiens qui voyaient moins d un nourrisson de 0 à 9 mois par semaine étaient exclus de l étude ainsi que ceux ayant un exercice particulier. III REFERENCES SCIENTIFIQUES RETENUES A DEFINIR LE RGO NON COMPLIQUE A1 Généralités En préalable à notre sélection d articles, il nous a paru nécessaire de préciser la notion du RGO retenue dans notre étude. Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est par définition le passage du contenu gastrique vers l œsophage de façon plus ou moins répété et sur une période plus ou moins longue. Il peut être extériorisé ou non. Dans la littérature médicale lorsque l on fait référence au RGO on évoque alors implicitement des reflux extériorisés appelés «régurgitations» qui se font sans effort, ces derniers pouvant s accompagner de vomissements qui eux constituent une émission du bol alimentaire avec force (40). Lorsqu il existe uniquement un reflux rétrograde du contenu gastrique vers l œsophage, alors, on ne parle pas de RGO mais simplement de reflux. En effet, le RGO non compliqué présente forcément des régurgitations et/ou des vomissements. Alors que toutes les régurgitations sont accompagnées d un reflux, seule une minorité des reflux (~20%) (56) s accompagnent de régurgitations. Les régurgitations et des vomissements dans le RGO sont souvent post prandiaux, volontiers tardifs, déclenchés par le changement de position et favorisés par l alimentation liquide. Ces caractéristiques sont inconstantes. Le diagnostic se fait exclusivement par l entretien sur l historique des événements puis par l examen clinique du nourrisson qui doit être normal. (44) Dans près de 80% des cas (56) le reflux est incriminé à une hypotonie voir à des épisodes de relaxation transitoire inappropriée du sphincter inférieur de l œsophage (SIO) dont la maturité est post natale. Dans un premier temps, devant ces symptômes, il faut éliminer un RGO secondaire à un trouble organique sous jacent (33, annexe 7). Le plus fréquent étant l allergie aux protéines de lait de vache, qui étant présente chez 2 à 3% (56) des nourrissons de moins de un an doit être envisagé chez tout nourrisson vu pour la première fois pour des régurgitations et/ou des

13 13 vomissements d autant plus si l on constate des diarrhées ainsi qu un terrain atopique personnel et familial associés. A2 Le RGO non compliqué et les autres terminologies du RGO. Dans la littérature médicale on retrouve une hétérogénéité dans les différentes terminologies du RGO. Pour notre étude, nous avons tenté de réaliser une synthèse des publications scientifiques pour définir au mieux celles-ci. On distingue alors trois terminologies les plus communément utilisées : RGO physiologique nommé «happy spitters» dans les revues anglo-saxonnes RGO non compliqué que l on retrouve sous le terme de «gastrooesophageal reflux» (GER ou GOR) dans les revues anglo-saxonnes RGO compliqué nommé «gastrooesophageal reflux disease» (GERD ou GORD) La frontière entre chacune des trois terminologies est souvent floue et pas toujours bien définie dans la littérature. Cependant il est important pour notre travail de les distinguer afin d appréhender au mieux les attitudes thérapeutiques à initier. Notre étude concerne principalement le RGO non compliqué parfois appelé RGO simple, bénin ou RGO pathologique non compliqué afin de le différencier du RGO physiologique. En effet ce dernier fait partie de l évolution normale du nourrisson et il n entraîne que très peu de symptômes de régurgitations, quasiment pas de vomissements et ces symptômes ne sont pas invalidants, ni pour l enfant, ni pour l entourage. Le RGO non compliqué présente des régurgitations plus fréquentes (jusqu à 20 à 30 par jour), plus ou moins abondantes et pouvant être accompagnées de vomissements. Ces symptômes occasionnent une gène importante pour l enfant et l entourage. (5,35) Les articles ne font pas toujours la différence entre ces deux terminologies. La Classification Internationale en Soins Primaires (CISP 2 ) distingue uniquement le RGO non compliqué du RGO compliqué. Ceci s explique par le fait que le RGO non compliqué présente plusieurs stades subjectifs en fonction de l intensité des régurgitations, de leur fréquence ainsi que des vomissements et qu il est difficile d établir des frontières nettes entre ces différents stades. De plus la tolérance des symptômes est très variable en fonction des familles. Par ailleurs il nous semble souhaitable de faire une distinction entre les trois

14 14 terminologies du RGO dans la pratique en soins primaires pour initier une thérapeutique adaptée. Même si le RGO compliqué n intervient pas dans notre étude, certains symptômes permettent de délimiter une frontière avec le RGO non compliqué (44, annexe 8). En effet la présence d un seul des symptômes associé à des régurgitations et/ou des vomissements conduit au diagnostic du RGO compliqué : les pleurs, l agitation, l hyperextension du tronc, le retard staturo-pondéral, l hématémèse évocatrice d une oesophagite, les infections ORL et pulmonaires récidivantes, les troubles du sommeil persistants, les attaques de cyanose, les apnées, les malaises (20) et dans les cas extrêmes la mort subite du nourrisson MSN (7,10,13). Il faut préciser que le RGO compliqué ne présente pas toujours de régurgitations et/ou de vomissements mais on constate d autres symptômes à l interrogatoire et un examen clinique le plus souvent pauvre. A3 Reflux acide et non acide dans le RGO non compliqué. Il existe deux sortes de reflux, le reflux acide dont le ph est inférieur à 4 et le reflux non acide. Pour affirmer la présence d un RGO non compliqué, il n est pas nécessaire de différencier les reflux puisque ses symptômes sont indépendants de l acidité de ces derniers. Cependant la distinction intervient dans les résultats des études puisque celles-ci utilisent très souvent la phmétrie pour diagnostiquer le RGO compliqué et pour évaluer l efficacité des différents traitements (20,33). On sait, actuellement, que les reflux non acides jouent un rôle important dans le RGO simple du nourrisson (58). Ils sont très fréquents surtout en période post-prandial du fait de l hypoacidité du contenu gastrique liée à la prise alimentaire fréquente. Une étude a révélé que sur 747 reflux, 518 s avéraient être non acides et 229 acides (20). Il a donc été nécessaire de prendre avec prudence les résultats des études recueillies exclusivement avec la phmétrie, et de leur préférer des études qui utilisaient des examens complémentaires capables de mesurer l ensemble des reflux. L objectif du traitement du RGO non compliqué reste à ce jour l éradication des symptômes. L action sur les reflux acides est secondaire d où l intérêt pour tester de manière objective l efficacité d un traitement de grouper la phmétrie et l impédancemétrie. Par ailleurs il n y a pas de parallélisme entre la fréquence des régurgitations et la phmétrie. En

15 15 effet, les épisodes de reflux acide asymptomatiques chez les enfants normaux sont habituels. Une étude révèle que sur 509 enfants de 0 à 11 mois asymptomatiques, 31 +/- 21 reflux acides par jour ont été mesurés à la phmétrie (23). Un traitement qui agirait exclusivement sur les reflux acides d un RGO non compliqué ne peut donc pas être considéré comme le traitement du RGO. B REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA THERAPEUTIQUE B1 Moyens de mesure des données scientifiques Il existe différents moyens pour recueillir les données des études qui testent l efficacité d un traitement; ci-dessous les méthodes les plus communément utilisées : Le journal de bord quotidien à remplir par un protagoniste précédemment désigné. Les différents paramètres fournis par la phmétrie. L impédancemétrie oesophagienne. La scintigraphie au Technetium 99. Le journal de bord quotidien rempli par les parents est un moyen fréquemment utilisé, il permet de relever chaque jour le nombre de régurgitations, de vomissements, la présence d éventuels autres symptômes ainsi que l évolution du poids. Il reste cependant limité dans sa fiabilité du fait de ses facteurs subjectifs. Dans les études, la phmétrie reste très largement utilisée dans l évaluation de l efficacité des traitements du RGO non compliqué du fait de sa bonne sensibilité, de son utilisation facile bien tolérée par les nourrissons et d un enregistrement sur une longue période de 24h. Ces différents paramètres de contrôle, pré-établis chez les enfants asymptomatiques, sont : la fréquence des reflux, leurs durées, le nombre d épisodes de reflux à ph < 4 pendant plus de 5 minutes, la longueur des épisodes et enfin le % de temps où le ph est < 4 encore appelé l index de reflux (IR). A noter que le plus communément utilisé de part sa valeur à

16 16 évaluer l efficacité d un traitement est en priorité l IR (normal inférieur ou égal à 12%) puis vient le nombre d épisodes avec ph < 4 pendant plus de 5 min (23). Mais la phmétrie mesure exclusivement les reflux acides. Dans le cas d un RGO non compliqué les reflux non acides sont les plus fréquents et responsables en grande partie de ses symptômes. C est pour cela que l impédancemétrie, est de plus en plus utilisée dans cette indication car elle permet de détecter tous les reflux surtout les reflux post-prandiaux qui sont dans la majorité non acides (20). Cependant sa mesure faite sur une courte période est à ce jour difficilement accessible en ambulatoire car onéreuse et mal standardisée. Elle nécessite à ce jour des progrès technologiques afin de faciliter son utilisation. La scintigraphie au technetium permet elle aussi le diagnostic de tous les reflux. Elle mesure également le volume des reflux ainsi que la vidange gastrique. Cependant elle reste peu pratiquée car difficile d utilisation, pas assez spécifique et peu sensible. A ce jour le journal de bord et le groupement phmétrie et impédancemétrie se révèlent comme les plus fiables pour tester un traitement sur le RGO non compliqué. B2 Règles hygiéno-diététiques (RHD ) B21 Prise en charge de l entourage et de l environnement Toutes les études s accordent à démontrer la nécessité dans un premier temps de rassurer l entourage du nourrisson sur ses symptômes. Les premiers mois de la vie, la relation des parents et de leur nouveau-né se construit essentiellement au travers des multiples prises alimentaires quotidiennes. Lorsque celles-ci ne se déroulent pas comme souhaitées, les parents le vivent souvent comme un échec et se culpabilisent. L inquiétude, voire l anxiété de l entourage, a pour conséquence d aggraver les symptômes du RGO chez le nourrisson (17,41). Il est important de réévaluer avec les parents la quantité de l alimentation ainsi que de corriger d éventuelles erreurs diététiques.

17 17 Un nouveau-né qui régurgite doit pouvoir prendre ses biberons dans un environnement familier et calme afin de lui éviter tout stress et sollicitation extérieure. Les biberons doivent être si-possible donnés par un même personne. B22 Lait épaissi B221 Avant propos Il existe plusieurs méthodes d épaississement du lait : lait anti reflux (AR) ou lait épaissi à la caroube lait pré-épaissi à l amidon et au riz lait avec l ajout de Gumilk (accélérateur du transit), de Gélopectose (ralentisseur du transit) ou de Magic-mix Ces laits ont fait l objet d un grand nombre d études depuis le début des années 90 afin d évaluer leur efficacité sur les symptômes du RGO non compliqué. Ces différentes études ont été classées par ordre décroissant de leur grade de qualité. Toutes s accordent à mettre en évidence leur intérêt dans ce cas. B222 Publications sélectionnées Référence: L article de 2001 : «Guideline for evaluation and treatment of gastrooesophageal reflux in infants and children» de la société Nord Américaine de Pédiatrie Gastroentérologie et Nutrition (NASPGN) (23) est une méta-analyse d essais comparatifs contrôle/placebo randomisés avec les critères d inclusion de ses études qui sont développés dans l article d où un niveau de preuves scientifiques de grade A. Résultats: Il révèle l intérêt d envisager l introduction d un lait hypo-allergénique (HA) en première intention du fait d un nombre non négligeable de nourrissons atteints d une allergie aux protéines de lait de vache (PLV). En cas d allergie avérée, on relèverait une régression des symptômes en 24h. La sélection des différentes études a démontré une diminution nette des régurgitations et des vomissements sous lait épaissi, sans influence sur l index de reflux et les autres paramètres de

18 18 la phmétrie et sans montrer une supériorité de l une des méthodes d épaississement par rapport à une autre. Référence: Un article de 2004 extrait de la base de connaissance Cochrane (17) est une méta-analyse à partir d études comparatives contrôle/placebo randomisées avec une inclusion rigoureuse de ces différents articles développés dans celle-ci d où un grade de qualité de niveau A. Résultats : On constate une diminution du nombre de régurgitations et de vomissements sous lait épaissi sans action sur les résultats de la phmétrie. Référence: Une étude prospective de janvier 2006 (14) de grade A réalisée chez des nourrissons de 2 à 6 mois répondant au critère de RGO non compliqué pré-établi a randomisé 80 protagonistes en deux groupes. Le premier groupe au nombre de 31 a reçu un lait épaissi aux céréales tandis que le deuxième groupe au nombre de 32 testait la position verticale durant 90 min après le repas suivi de la position proclive dorsale à 30. Les reflux furent mesurés à l aide du journal de bord remis aux parents et de la scintigraphie au Tech99 au début de l étude puis après 4 et 8 semaines d étude. Résultats : Ces résultats montrent une diminution du nombre des régurgitions significatives dès la quatrième semaine pour le premier groupe persistant à la huitième semaine ainsi qu une diminution du nombre de reflux mesuré à la scintigraphie mais sans différence significative sur la vidange gastrique. Dans le deuxième groupe testé on a constaté après 4 semaines une légère diminution non significative des symptômes avec un nombre de reflux enregistré à la scintigraphie inchangé après 4 et 8 semaines. L étude a conclu que le maintien de l enfant à la verticale optimise l effet de gravité mais reste difficile à réaliser surtout durant 90min et sans efficacité significative. Référence: Aussi l étude randomisée en double aveugle de 2004, de grade A (57) a évalué l intérêt d un lait épaissi à l amidon chez 96 nourrissons de moyenne d age de 93 jours. Résultats: Cette étude a conforté les résultats précédemment décrits sur les symptômes. A noter par ailleurs une diminution des reflux acides à la phmétrie! On peut alors se demander si le lait épaissi à la caséine aurait une action sur ces reflux acides que les autres n auraient pas, ce qui mérite des investigations complémentaires.

19 19 Référence: Un autre essai prospectif randomisé en double aveugle réalisé en 2003 chez 14 nourrissons (51) a testé durant 24 h l efficacité du lait épaissi à la Caroube contre un lait simple. Chacun de ces enfants ont testé successivement l un puis l autre des laits. Cette étude est classifiée en grade B en raison de sa faible puissance (14 enfants). Résultats : On retrouve encore une action significative sur le RGO non compliqué ainsi qu une diminution du nombre de reflux mesurés à l impédancemétrie et une phmétrie inchangée. Référence: Un article de 2005 (56) cite sans décrire leur méthode les résultats d études sur le lait épaissi dans le RGO. Cette étude ne peut être gradée et on parle alors d accord professionnel. Résultats: Cet article relate l intérêt d introduire un lait HA dans un premier temps devant ces symptômes (2 à 3% des nourrissons présentent une allergie au PLV). Il confirme par ailleurs les résultats précédemment obtenus et révèle la faible présence d effets secondaires, quelques coliques, de rares diarrhées et quasiment pas d allergies. Seule existe une augmentation de la toux durant la prise alimentaire et une référence relate une diminution de l absorption des sels minéraux avec certains épaississants (caroube) mais ceci nécessite des études complémentaires. Revues narratives : Pour conforter l effet retrouvé des laits épaissis sur les symptômes, l on peut aussi se référer à un article de 2005 retrouvé en consultant la banque de connaissances «Cismef» (33) ainsi que l article du Pr Tounian (53) de la revue «réalité pédiatrique». Ce dernier précise que ce traitement ne présente pas d effet indésirable invalidant et ajoute l importance de s assurer de l absence d erreur diététique sous la forme de biberons trop volumineux. B23 - Position du nourrisson B231 avant propos De multiples scientifiques se sont interrogés au travers d études sur la position du nourrisson à adopter dans les cas du RGO non compliqué. Ceux-ci sont unanimes pour révéler l efficacité sur ses symptômes, de la position proclive ventrale et latérale gauche par rapport aux autres positions. Cependant en raison d un risque de mort subite du nourrisson, (MSN) nettement augmenté en décubitus ventral chez les enfants de 0 à 12 mois, (définitivement

20 20 affirmé en 1994 ), ainsi que de l instabilité de la position latérale gauche avec un risque que le nourrisson se retourne sur le ventre, inverse l effet bénéfique de ces positions dans le RGO. B232 Publications sélectionnées Référence: Le «guideline» de la NASPGN (23) publié en 2001, qui est une métaanalyse de grade A, dont les recommandations ont été avalisées par l Académie Américaine de Pédiatrie, a testé 5 positions possibles : positions assise, proclive dorsale surélevée ou pas, proclive ventrale, latérale droite et latérale gauche. Résultats: Cet article a conclu à la supériorité de la position proclive ventrale et latérale gauche sur les autres positions et à l absence d efficacité supplémentaire entre la surélévation du lit en décubitus dorsale et son maintien à l horizontal. Devant ces résultats et du fait d aggravation de MSN en décubitus ventral, l Académie Américaine de Pédiatrie recommande la position proclive dorsale à l horizontal comme position de sommeil. A noter qu ils acceptent la position proclive ventrale si nécessaire après les repas uniquement chez un nourrisson réveillé et vigilant et sous la surveillance rapprochée des parents ; Référence: La méta-analyse de 5 essais comparatifs randomisés sélectionnés publiés en 2004 extraite de la banque de connaissance Cochrane (17), niveau de qualité grade A, a aussi testé ces 5 positions sous contrôle de paramètres subjectifs relevés sur un carnet de bord et de paramètres objectifs par mesure à la phmétrie. Résultats: Cette étude décrit à son tour un intérêt sur l efficacité et l index de reflux de la position ventrale et latérale gauche par rapport à la position dorsale et latérale droite. Elle ne montre pas non plus d intérêt significatif de la surélévation de la tête en position dorsale et place la position assise comme la moins adaptée dans cette indication. Référence: Un essai randomisé publié en 1990 (48) de valeur scientifique grade A, a été réalisé sur 90 nourrissons de moins de 6 mois symptomatiques. Résultats: Cet essai a révélé la supériorité de la position proclive dorsale sur la position assise dans le traitement du RGO non compliqué ainsi que l absence d intérêt significatif de surélever le lit à 30 chez un enfant en décubitus ventral ce qui peut être une information dans certaines indications qui proposent cette position.

21 21 Référence: Une étude prospective de janvier 2006 (14) de grade A, déjà relatée dans le paragraphe «lait épaissi» a testé un groupe de 32 nourrissons. Résultats: Cet essai a démontré une légère diminution des symptômes, mais non significative, lorsque le nourrisson était maintenu à l horizontal durant 90 min en post prandial. Référence: On s est intéressé à un article de 2007 (32) concernant les différentes positions et leur action sur le RGO non compliqué chez les prématurés en extrapolant les résultats chez les nourrissons nés à terme d où notre impossibilité de grader son critère de qualité. Il s agit d une étude thérapeutique de 2 essais randomisés chez des prématurés de 35 à 36 SA bien conduites testant les différentes positions sur les reflux dans un groupe de nouveaux nés asymptomatique et dans un autre symptomatique. Résultats: Dans ces groupes il existe une augmentation des régurgitations et du nombre de reflux mesurés à l impédancemétrie de la position dorsale par rapport à la position ventrale ainsi que la position latérale droite par rapport à la position latérale gauche. A noter que certains résultats de cette étude sont intéressants à citer même s ils ne sont pas totalement en rapport avec les objectifs de notre travail. Il démontre à l aide de la phmétrie que les reflux sont plus acides la deuxième heure qui suit les repas et font le postulat de l intérêt d une diminution de ces reflux, érosifs sur la muqueuse oesophagienne, tout en négligeant les symptômes de régurgitations et de vomissements. Ainsi ils préconisent une position sur le dos ou latérale droite la première heure qui suit le repas. Cette position va alors majorer les reflux, pour la plupart non acides la première heure, mais aura pour bénéfice de préparer à une diminution des reflux acides la deuxième heure par leur effet d augmentation de la vidange gastrique. Cependant ces indications ont pour but de prévenir d éventuelles érosions de la muqueuse oesophagienne plutôt que de soulager les régurgitations et/ou les vomissements. Revues narratives : Par ailleurs, l article de 2005 (34) qui est une synthèse de décisions de plusieurs études non développées confirme les précédents résultats tels que l aggravation de la phmétrie chez les enfants assis ainsi que l intérêt de la position décubitus ventral dans le RGO non compliqué mais qui sauf exception reste proscrite en phase de sommeil. L article de 2005 (56) extrait de la base données Paris 12 Sciences Directes ainsi que les articles (33 et 41) extraits de Cismef qui basent leur interprétation sur plusieurs références

22 22 bibliographiques, montrent que la position assise essentiellement à 60 aggrave nettement les régurgitations ainsi que les reflux alors que la position sur le ventre les diminue de façon importante et que la position sur le dos ne modifie pas les régurgitations ni les paramètres de la phmétrie. B24 - Fractionnement des repas B241 Avant-propos A ce jour peu d études ont testé l efficacité des fractionnements des repas sur les symptômes de régurgitation et de vomissements d où la difficulté d affirmer ou pas leur intérêt même si on est parvenu à recenser certaines données mais non gradées. B242 Publications diverses Revues narratives : Dans l article de la revue «Clinical Paediatric» (15) publiée en 2006, il est rapporté des données extraites d essais qui montrent qu un volume de nourriture faible entraîne moins de régurgitations et de reflux. Cependant cet article ne peut être gradé selon ses preuves de qualité scientifiques puisque les études auxquelles ils se réfèrent n y sont pas développées. Dans la FMC tirée de la revue «Le médecin du Québec» de 2007 (41) il est inclus comme traitement de première intention le fractionnement des boires, pour éviter une surcharge alimentaire qui aggrave le reflux, Par ailleurs, l article de 2005 extrait de la banque de données Cismef (33) se réfèrant aux résultats d études scientifiques conclut à l intérêt de petits repas répétés chez les nourrissons afin de minimiser la pression intra-gastrique essentiellement chez le nouveau-né qui peine à terminer ses biberons. De plus une étude référencée dans cet article montre l efficacité de l association lait épaissi plus fractionnement des repas. Il serait souhaitable que des essais complémentaires testent isolément l efficacité du fractionnement des repas. B25 Autres RHD B251 Avant-propos On recense d autres RHD dans la littérature médicale prodiguée pour soulager le RGO non compliqué. Toutes n ont pas fait l objet de travaux validés.

23 23 B252 Publications sélectionnées Les effets du tabagisme passif sur les symptômes du RGO ont fait l objet d une étude recensée dans la revue «Journal of Paediatric» de 1995 (47), de niveau de qualité grade A, qui a révélé qu ils entraînaient une aggravation des régurgitations et des reflux. Plusieurs articles extraits de la littérature relatent ces mêmes effets (23,33, 41) Par ailleurs il est conseillé d éviter d exercer une pression sur l abdomen après les repas qui aggraverait les symptômes de RGO d où l importance d éviter les couches et le port de vêtements trop serrés (40). Enfin pour ce qui concerne l allaitement maternel il n a pas été clairement démontré à ce jour qu il favorisait les symptômes du RGO par rapport au biberon même si les données recensées sembleraient aller dans ce sens (23,33,41). Des études complémentaires paraissent nécessaires. B3 Anti-acides B31- Avant propos Les anti-acides sont représentés par les alginates (Gaviscon, Topaal) et les topiques anti-acides (Maalox, Phosphalugel pour les plus connus). La plupart contiennent de l aluminium ou du magnésium qui entraînent des effets secondaires chez les enfants de moins de 3 ans dû à un dépôt de métal irréversible dans la moelle osseuse et le système neurologique, avec pour conséquence un risque de neutropénie, d anémie, de rachitisme ainsi que de neurotoxicité (23, 41). C est pour cela que les études chez le nourrisson s intéressent principalement au Gaviscon pédiatrique en sirop qui contient uniquement de l alginate associé à du bicarbonate de sodium. Alors que leur efficacité est clairement établie chez les enfants de plus de 3 ans et les adultes pour soulager de manière rapide des épigastralgies, chez le nourrisson dans le RGO simple leurs prescriptions restent controversées. Les bénéfices sur les régurgitations et les vomissements paraissent davantage liés à leur action épaississante. Par ailleurs on leur attribut un effet protecteur sur la muqueuse

24 24 oesophagienne qui dépend de la quantité de dioxyde de carbone qu ils génèrent ainsi que de la présence de calcium et d aluminium dans leur composition. Or le Gaviscon pédiatrique possède un faible pouvoir neutralisant contrairement au Gaviscon adulte qui lui contient de l hydroxyde d aluminium. Il faut rappeler qu à ce jour il existe un flou dans la littérature sur le fait de considérer la prévention de l érosion de la muqueuse comme faisant partie du traitement du RGO non compliqué. B32- Publications sélectionnées Référence: Nous nous sommes intéressés aux indications du «guideline» de 2001 de la NASPGN et de la ESPGHAN (23), de grade A sur les anti-acides dans le RGO. Résultats: Il déconseille l administration des anti-acides comme traitement chronique chez les nourrissons de moins de un an dans le RGO non compliqué en raison de données insuffisantes et d éventuels effets secondaires. L intérêt de ce traitement est uniquement de réduire l exposition de la muqueuse à l acidité et donc de soulager les pyrosis ou épigastralgies chez les enfants de plus de 3 ans en prise aiguë. Référence : On s est intéressé à une méta-analyse publiée en 2000 à partir d essais comparatifs randomisés en double aveugle sur les alginates (31), de niveau de preuve scientifique grade A. Ceux-ci agissent en précipitant sous forme de gel visqueux qui neutralise les sécrétions acides en quelques minutes et ce durant 2 à 4 heures. Plusieurs essais chez le nourrisson ont été recensés dans cet article, 5 au total. Résultats : 4 essais ont montré une baisse significative des régurgitations et des vomissements ainsi que des reflux après administration d une préparation d alginates à base de bicarbonate de sodium et/ou d hydroxyde d aluminium. Une seule étude testant le Gaviscon en sirop pédiatrique a mis en évidence après 2 semaines de traitement une diminution significative des symptômes. On peut néanmoins se demander si cette efficacité n est pas due en grande partie à leur pouvoir épaississant. Il serait alors intéressant de tester le Gaviscon en sirop avec un lait épaissi.

25 25 Référence: Une étude randomisée en double aveugle de 2005 (20) a testé l intérêt du Gaviscon sur le RGO à l aide de contrôle objectif des paramètres par impédancemétrie et phmétrie. Il s agit d une étude de grade A incluant 20 enfants de 34 à 319 jours d age symptomatiques et sur une période de 24 heures. Durant 3 repas ils auront reçu le Gaviscon pédiatrique (625 mg dans 225 ml de lait) puis les 3 autres repas un placebo. Résultats: Les résultats révèlent une diminution significative sous Gaviscon de la quantité de lait refoulé dans la partie basse de l œsophage mesurée à l impédancemétrie, par ailleurs, tous les autres paramètres contrôlés ont diminué mais de façon non significative. Ces résultats relancent alors la question sur le bénéfice clinique du Gaviscon pédiatrique. Le Gaviscon pédiatrique contrairement au Gaviscon adulte présente un faible pouvoir neutralisant de l acidité d où l absence d action sur les reflux acides et donc agit essentiellement comme épaississant. Cette étude affirme que les seuls essais à avoir démontré l efficacité du Gaviscon sont ceux qui utilisaient une préparation à base d hydroxyde donc la forme adulte du Gaviscon. Selon le document de l AFSSAPS sur le «Classement par niveau de SMR dans le RGO» de plusieurs médicaments, de grade B (60), le Gaviscon P en suspension buvable présente un SMR important dans cette indication, le Topaal un SMR modéré et le polysilane un SMR insuffisant. De même, le document de l AFSSAPS sur la Commission de transparence du Gaviscon P en suspension buvable (2), de grade B, montre un rapport efficacité /effets indésirables important dans cette même indication. Revues narratives : Aussi en 2005, un article faisant référence à des études (56) conclut à l efficacité du Gaviscon P sur les symptômes du RGO non compliqué tout en s interrogeant fortement sur son mode d action davantage comme épaississant que neutralisant de l acidité. Il insiste sur l importance d une prise multiple dans la journée avec une efficacité optimale quand celle-ci est post-prandiale. Il est confirmé que les alginates à base d aluminium sont fortement déconseillés avant 3 ans et que le Gaviscon P à dose importante est à éviter chez le prématuré au risque d une hypernatrémie. L article de 2003 «Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children» (44) confirme les résultats de l article précédent en recommandant sa prescription chez les enfants de plus de 3 ans pour soulager leur épigastralgie de manière rapide.

26 26 Enfin, si l on se réfère au document du professeur Tounian (53) il conclut que l abondante prescription en pratique courante des anti-acides dans cette indication, n est pas justifiée. Il précise, cependant, qu ils peuvent être considérés comme un traitement adjuvant aux RHD dans l optique de réduire les risques de pyrosis. B4 Prokinétiques (Annexe 9) Il existe plusieurs prokinétiques prescrits à ce jour dans le RGO. Leur efficacité et leurs effets secondaires varient en fonction de la molécule. Ils agissent en augmentant la pression du SIO, en diminuant la fréquence des relaxations transitoire du SIO et en accélérant la vidange gastrique. La dompéridone et la métoclopramide présentent en plus un effet antiémétique par le blocage des récepteurs à la dopamine. B41 Cisapride (Prépulsid R ) Le Cisapride a longtemps et massivement été prescrit dans le RGO non compliqué, avec une efficacité clairement démontrée sur ses symptômes dans plusieurs études (23, 44, 45, 53, 54). Au total 6 études randomisées en double aveugle de grade A recensées dans le guideline de la NASPGN de 2001 (23) ont montré une amélioration significative des symptômes et de l IR mesuré à la phmétrie. Cependant suite à des effets secondaires cardiaques graves (allongement du QT), il n est à ce jour plus prescrit en ville depuis janvier Il reste indiqué dans certaines indications réduites : «au traitement du RGO pathologique du nourrisson après un échec des autres traitements, avec une prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes et un renouvellement réservé à ces mêmes spécialistes à l hôpital et en ville. Il doit être effectué une surveillance particulière avant et pendant le traitement.» D après le communiqué de presse de l Afssaps du 30 août 2002 (4). B42 Domperidone (Motilium R ) B421- Avant propos

27 27 Le retrait du cisapride en 2000 a eu pour conséquence une prescription massive de dompéridone bien que son efficacité n ait pas été clairement prouvée scientifiquement sur les symptômes du RGO simple chez le nourrisson. D ailleurs il reste à ce jour encore des controverses même si la plupart des études recensées s accordent à trouver peu de bénéfice à sa prescription dans cette indication. Des études supplémentaires bien conduites seraient nécessaires afin de compléter les essais déjà pratiqués mais qui se trouvent limitées en nombre et en fiabilité scientifique. B422- Publications sélectionnées Les différents effets secondaires sont rares : on peut noter quelques épisodes de somnolence et les risques de troubles neurologiques sont exceptionnels contrairement au metoclopramide puisque la dompéridone traverse difficilement la barrière méningée ; seul 1 cas sur (39) a entraîné un syndrome extrapyramidal. Référence : Le «guideline» de la NASPGN et de l ESPGHAN de 2001 (23) de grade A a mentionné les données de 3 études concernant la dompéridone prescrite sur une durée de 4 et 8 semaines. Résultats : L une des études aurait révélé son efficacité sur les symptômes du RGO simple ainsi que sur les paramètres de la phmétrie tandis que les 2 autres études n auraient montré aucune différence d efficacité entre celle-ci et le placebo. Référence : Nous nous sommes référés à la commission de la transparence de l HAS sur le Motilium en suspension buvable de mai 2005 (27) de grade A qui a évalué son efficacité dans l indication «régurgitation gastrique» d après les 4 études de juin 2004 retenues par la CHMP (agence Européenne du médicament). Résultats : La commission a conclu que l indication est à ce jour mal établie dans cette indication et qu il existe un rapport efficacité / effets indésirables faible, avec un niveau de SMR insuffisant. Référence : Nous nous sommes procuré un essai randomisé en double aveugle datant de 1992 (7) testant la dompéridone par rapport au placebo, après échec des RHD, sur 17 enfants de 5mois à 11ans dont 5 d entre eux avaient moins de 12 mois. La qualité de cette

28 28 étude est difficilement graduable du fait du trop faible nombre des protagonistes et de l absence de distinction des résultats selon l age des enfants. Résultats : Les données ne montrent pas de différence entre les 2 traitements dans l amélioration des régurgitations et des vomissements après 4 semaines cependant ils révèlent une légère amélioration subjective de ceux-ci à 8 semaines de traitement. Les mesures de la phmétrie sont inchangées excepté la baisse significative du nombre de reflux à ph<4 dans les 2 heures suivant les repas qui cependant est le paramètre le moins fiable. Par ailleurs la scintigraphie n est aucunement influencée par les traitements. Les auteurs suggèrent que pour obtenir une réponse éventuelle de la domperidone sur la clinique cela nécessite une prescription minimum de 4 semaines. Ils suggèrent que devant un échec des RHD avec la persistance de régurgitations et de vomissements, l enfant peut alors bénéficier de ce traitement. Revues narratives : Un article de 2005 (56) concernant la prise en charge du RGO chez l enfant a tenté de sélectionner des études concernant la place de la domperidone dans cette indication. Celles-ci se sont avérées rares avec parfois des divergences et le plus souvent de qualité scientifique médiocre d où leur difficulté à conclure. Cependant devant le constat d une augmentation du QT par injection intraveineuse de la dompéridone, l article suggère d évaluer de manière précise et en priorité d éventuels effets secondaires cardiaques mal connus. Le Pr Tounian (53), quant à lui, révèle qu il n a pas à ce jour été mis en évidence d efficacité de la dompéridone pour traiter le RGO simple, et suggère qu il devrait donc être abandonné dans cette indication. B43 Métoclopramide(Primpéran) B431- Avant propos La métoclopramide est un cholinergique associé à un effet sérotoninergique qui agit tant sur les récepteurs du système nerveux central que périphérique. En raison d un risque non négligeable d effet secondaire ainsi que de l absence d une efficacité clairement démontrée chez les enfants souffrant de reflux, les experts s accordent à déconseiller son administration chez les nourrissons dans l attente d études complémentaires fiables.