l infection à VIH et l alimentation du nourrisson

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1 Lignes directrices sur l infection à VIH et l alimentation du nourrisson Principes et recommandations pour l alimentation du nourrisson dans le contexte de l infection à VIH et résumé des données disponibles 2010

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3 Lignes directrices sur l infection à VIH et l alimentation du nourrisson 2010 Principes et recommandations pour l alimentation du nourrisson dans le contexte de l infection à VIH et résumé des données disponibles

4 Catalogage à la source: Bibliothèque de l OMS: Lignes directrices sur l infection à VIH et l alimentation du nourrisson : principes et recommandations pour l alimentation du nourrisson dans le contexte de l infection à VIH et résumé des données disponibles Allaitement au sein 2.Nutrition nourrisson. 3.Infection à VIH transmission. 4.Infection à VIH chez le nourrisson et l enfant. 5.Transmission verticale maladie prevention et contrôle. 6.Formule infantile. 7.Guides de bonne pratique. I.Organisation mondiale de la Santé. II.UNICEF. III.Fonds des Nations Unies pour la population. IV.ONUSIDA. ISBN (NLM classification: WC 503.2) Organisation mondiale de la Santé 2011 Tous droits réservés. Il est possible de se procurer les publications de l Organisation mondiale de la Santé auprès des Editions de l OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : ; télécopie : ; adresse électronique : bookorders@who. int). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l OMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent être envoyées aux Editions de l OMS, à l adresse ci-dessus (télécopie : ; adresse électronique : permissions@who.int). Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l objet d un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom déposé. L Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l interprétation et de l utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Conception : minimum graphics

5 Table des matières Acronymes et glossaire Remerciements Résumé d orientation 1 Principes et recommandations de l OMS de 2010 sur l infection à VIH et l alimentation du nourrisson et précédentes recommandations de l OMS 3 1. Généralités Méthodes Principes essentiels et points débattus Recommandations et points débattus Questions de recherche Implications pour les programmes et questions Liste des participants Références 54 Annexes 1. Scoping questions for systematic reviews and issues to be addressed in revision of recommendations 2. Protocol and summary of systematic review of HIV-free survival by infant feeding practices from birth to 18 months 3. Search strategy for other scoping questions 4. GRADE profiles 5. Individual evidence summaries of all studies included in the systematic review of HIV-free survival by infant feeding practices from birth to months 6. Consolidated risk : benefit tables 7. Model to assess the impact of different infant feeding practices and antiretroviral interventions on infant HIV free survival : assumptions and presentation 8. Presentation of costing model 9. Presentation on individual human rights within public health approaches 10. Declaration of interests forms iv v iii

6 Acronymes et glossaire ARV CAH CDC CD4 GRADE NVP OMS Antirétroviraux Département Santé et développement de l enfant et de l adolescent Centres de Lutte contre la Maladie des États-Unis d Amérique Mesure de l efficacité du système immunitaire (numération des) Système permettant de mesurer la qualité des données et la pertinence des recommandations Névirapine Organisation mondiale de la Santé ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida PCR PTME Sida TAR UNFPA UNGASS UNICEF VIH Amplification génique (polymerase chain reaction) Prévention de la transmission mère-enfant du VIH Syndrome d immunodéficience acquise Traitement antirétroviral Fonds des Nations Unies pour la Population Session extraordinaire de l Assemblée générale des Nations Unies Fonds des Nations Unies pour l Enfance Virus de l immunodéficience humaine

7 Remerciements Ces lignes directrices ont été conçues par le Département Santé et développement de l enfant et de l adolescent et par le Département VIH/sida de l Organisation mondiale de la Santé, en collaboration avec l ONUSIDA, l UNFPA et l UNICEF. L OMS tient à remercier les nombreuses personnes qui ont contribué à leur élaboration. L examen systématique initial de la survie sans VIH en fonction des pratiques d alimentation du nourrisson de la naissance à l âge de 18 mois et les profils de GRADE correspondants ont été réalisés par Terusha Chetty, Kevi Naidu et Marie-Louise Newell. Amro Motaal et Juana Willumsen ont réalisé les recherches dans des bases de données électroniques et préparé les autres profils de GRADE. Le présent document a été rédigé par Peggy Henderson et Nigel Rollins. Nous tenons à remercier en particulier les coprésidents de la réunion du Groupe d élaboration des lignes directrices, François Dabis (Université Victor Segalen, Bordeaux, France) et Matthias Egger (Université de Berne, Suisse), ainsi que les membres de ce Groupe (dont les noms figurent dans l annexe 7). Nous remercions également les arbitres scientifiques externes : Mitch Besser (Mothers 2 Mothers, Afrique du Sud), Emily Bobrow (Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, États-Unis d Amérique), Tony Castleman (Food and Nutrition Technical Assistance-2, États-Unis d Amérique), Anna Coutsoudis (University of KwaZulu-Natal, Afrique du Sud), Mary Glenn Fowler (John Hopkins University School of Public Health, Ouganda), Denise Lionetti (Infant and Young Child Nutrition Project, États-Unis d Amérique), Lida Lotska (International Baby Food Action Network, Suisse), Cori Mazzeo (Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, États-Unis d Amérique), Ruth Nduati (University of Nairobi, Kenya) et Louise Robinson (Department for International Development, Zimbabwe). L OMS souhaite également remercier les membres suivants du personnel de l OMS et de l UNICEF qui ont participé à l élaboration des documents de référence, à l examen par les pairs et à la rédaction du texte final : Carmen Casanovas, Anirban Chatterjee, Siobhan Crowley, Bernadette Daelmans, José Martines, Razia Pendse, Randa Saadeh, Nathan Shaffer, Tin Tin Sint, Cota Vallenas, Isabelle de Vincenzi et Marco Vitoria. L OMS adresse aussi ses remerciements à Silke Walleser et à Sue Hill pour leur aide à la compréhension et à l utilisation du processus GRADE. v

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9 Résumé d orientation Depuis la dernière révision des recommandations sur l alimentation du nourrisson dans le contexte de l infection à VIH datant de 2006, 1 les programmes ont accumulé une expérience considérable et de nombreuses données de recherche ont été publiées sur le sujet. Des données ont notamment montré que l administration d antirétroviraux (ARV) à une mère infectée par le VIH ou à son nourrisson exposé au VIH permettait de réduire considérablement le risque de transmission postnatale du VIH par l allaitement maternel. Ceci a des implications importantes sur la manière dont les femmes vivant avec le VIH peuvent alimenter leur nourrisson et sur la façon dont les agents de santé doivent conseiller ces mères. L Organisation mondiale de la Santé a donc entamé un processus d élaboration de lignes directrices, qui a débouché sur la réunion du Groupe d élaboration des lignes directrices qui s est tenue à Genève les 22 et 23 octobre Ce processus a été mené conformément au document de l OMS Handbook for guideline development (Manuel d élaboration des lignes directrices). 2 Après avoir examiné les données présentées, et notamment réalisé l examen systématique des données disponibles, les profils de GRADE, les tableaux évaluant les risques et les avantages, et discuté de l impact potentiel des différents projets de recommandation, des questions relatives aux droits de l homme et des coûts, le Groupe d élaboration des lignes directrices a convenu de principes directeurs et des recommandations révisées 3 sur l alimentation du nourrisson et l infection à VIH. La mise en œuvre de ces recommandations dans le respect des principes énoncés devrait permettre d améliorer la santé et la survie des mères et des enfants. Le tableau ci-dessous présente un récapitulatif des recommandations révisées et des principaux changements introduits par rapport à la version de Les recommandations sont en général cohérentes avec les orientations précédentes, tout en prenant en compte l impact important des données récentes sur les différents effets des ARV pendant l allaitement. Les recommandations révisées préconisent néanmoins que les autorités de chaque pays décident quelle pratique d alimentation du nourrisson leurs services de santé de la mère et de l enfant vont encourager et appuyer en premier lieu, à savoir allaiter au sein tout en recevant une intervention à base d ARV pour limiter la transmission, ou éviter tout allaitement au sein. Elles se distinguent ainsi des recommandations précédentes qui stipulaient que les agents de santé étaient censés fournir à chaque mère infectée par le VIH un conseil individuel sur les différentes options d alimentation du nourrisson, la mère devant ensuite choisir parmi ces différentes options. Lorsque des ARV sont disponibles, il est désormais recommandé aux mères connues pour être infectées par le VIH d allaiter leur nourrisson au sein jusqu à l âge de 12 mois. La recommandation préconisant de n utiliser une alimentation de substitution que si celle-ci est acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable reste valable. Sachant que l utilisation des ARV ne sera pas possible partout immédiatement, ce document donne aussi des orientations sur la manière de procéder en leur absence. 1 OMS, UNICEF, UNFPA, ONUSIDA. Le VIH et l alimentation du nourrisson. Mise à jour. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007 ( site consulté le 11 février 2011). 2 OMS. Handbook for guideline development. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008 ( searo.who.int/linkfiles/rpc_handbook_guideline_development.pdf, site consulté le 11 février 2011). 3 OMS. HIV and infant feeding revised principles and recommendations: rapid advice. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009 ( site consulté le 11 février 2011). 1

10 La tenue de cette réunion était coordonnée avec celle d une autre réunion organisée par le Département VIH/sida en vue de mettre à jour les lignes directrices sur les interventions à base d ARV pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH, y compris la transmission postnatale ; cette autre réunion était plus particulièrement focalisée sur l efficacité et l innocuité des ARV utilisés à cette fin. 1 L OMS, l UNICEF et d autres partenaires fourniront en temps utile aux pays des orientations sous la forme de documents et d outils (nouveaux ou mis à jour), ainsi qu une assistance technique, pour les aider à mettre en œuvre ces lignes directrices révisées. 1 OMS. Recommandations rapides. Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l infection à VIH chez l enfant Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009 ( pub/mtct/rapid_advice_mtct_fr.pdf, site consulté le 11 février 2011). 2

11 Principes et recommandations de l OMS de 2010 sur l infection à VIH et l alimentation du nourrisson et précédentes recommandations de l OMS Principes de 2010 Principes directeurs précédents 1 Concilier la prévention de l infection à VIH avec la protection contre les autres causes de mortalité infantile Les pratiques d alimentation du nourrisson recommandées aux mères connues pour être infectées par le VIH doivent favoriser les meilleures chances de survie sans VIH de l enfant sans mettre en danger la santé de la mère. Pour cela, il faut parvenir à un équilibre entre le fait d accorder la priorité à la prévention de la transmission du VIH et celui de satisfaire les besoins nutritionnels des nourrissons et de les protéger contre la morbidité et la mortalité non imputables à l infection à VIH. Intégrer les interventions anti-vih dans les services de santé maternelle et infantile Les autorités nationales doivent viser à intégrer le dépistage et les interventions de prise en charge et de traitement de l infection à VIH pour l ensemble des femmes dans les services de santé maternelle et infantile. Ces interventions doivent comprendre l accès au test de numération des CD4 et à un TAR ou à une prophylaxie à base d ARV approprié pour préserver la santé de la mère et prévenir la transmission mère-enfant du VIH. Établir des recommandations nationales ou infranationales relatives à l alimentation du nourrisson dans le contexte de l infection à VIH Il appartient aux autorités de santé nationales ou infranationales de décider si les services de santé vont principalement fournir un conseil et un soutien aux mères connues pour être infectées par le VIH afin qu elles : allaitent leur nourrisson au sein et reçoivent des interventions à base d ARV, ou évitent tout allaitement au sein, en tant que stratégie la plus à même de donner aux nourrissons les meilleures chances de survie sans VIH. Pour une mère infectée par le VIH, l option la plus appropriée d alimentation de son nourrisson dépend de sa situation personnelle, en particulier de son état de santé et des circonstances locales. Il faut également prendre en considération la disponibilité des services de santé ainsi que le conseil et l appui que cette mère est susceptible de recevoir. Les programmes nationaux doivent fournir à chaque nourrisson exposé au VIH et à sa mère un éventail complet de soins de santé infantile et de santé génésique, 2,3 en établissant des liens efficaces avec les services de prévention de l infection à VIH et les services de prise en charge et de traitement des malades atteints par cette infection. Toutes les mères infectées par le VIH doivent recevoir un conseil, comportant notamment des informations générales concernant les risques et les avantages des différentes options d alimentation du nourrisson, ainsi que des conseils personnalisés leur permettant de choisir l option la mieux adaptée à leur situation. Quelle que soit sa décision, la mère doit être soutenue dans son choix. 1 Tirés de : OMS, UNICEF, UNFPA, ONUSIDA. Le VIH et l alimentation du nourrisson. Mise à jour (annexe 1). Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007 ( site consulté le 11 février 2011). 2 À consulter : OMS. Les antirétroviraux pour le traitement des femmes enceintes et la prévention de l infection des nourrissons par le VIH dans les pays à ressources limitées. Genève, Organisation mondiale de la Santé, OMS. Rapport sur la santé dans le monde Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant. Genève, Organisation mondiale de la Santé,

12 Principes de 2010 Cette décision doit être basée sur les recommandations internationales et la prise en compte des éléments suivants : les contextes socio-économique et culturel des populations desservies par les services de santé maternelle et infantile ; la disponibilité et la qualité des services de santé ; l épidémiologie locale, y compris la prévalence de l infection à VIH chez les femmes enceintes ; et les principales causes de sous-alimentation maternelle et infantile, ainsi que les principales causes de mortalité chez le nourrisson et l enfant. Lorsque les antirétroviraux ne sont pas (immédiatement) disponibles, l allaitement au sein peut quand même donner une plus grande chance de survie sans VIH aux nourrissons dont la mère est infectée par le VIH Tout doit être mis en œuvre pour donner plus rapidement accès aux ARV aussi bien pour la santé des mères que pour la prévention de la transmission du VIH aux nourrissons. Pendant l extension de l accès aux interventions à base d ARV, il ne faut pas empêcher les autorités nationales de recommander que les mères infectées par le VIH allaitent leur enfant au sein quand cette pratique d alimentation du nourrisson est la plus adaptée à leur contexte. Lorsque les ARV ne sont pas disponibles, les mères doivent recevoir un conseil pour fournir à leur enfant un allaitement au sein exclusif pendant les six premiers mois de vie et continuer à allaiter au sein par la suite, à moins que l environnement et le contexte social ne soient sûrs et propices à une alimentation de substitution. Lorsqu il y a peu de chances que des ARV soient disponibles, comme en situation d urgence aiguë, il est également recommandé que les nourrissons exposés au VIH soient allaités au sein pour améliorer leur survie. Informer les mères connues pour être infectées par le VIH des différentes alternatives pour alimenter leur nourrisson Les femmes enceintes et les mères connues pour être infectées par le VIH doivent être informées de la pratique d alimentation du nourrisson recommandée par les autorités nationales ou infranationales afin d améliorer la survie sans VIH des nourrissons exposés à ce virus et la santé des mères infectées par ce virus, ainsi que de l existence d autres solutions qu elles pourraient souhaiter adopter. Principes directeurs précédents Voir ci-dessus. Voir ci-dessus. 4

13 Principes de 2010!"#$%&$'()*'*)$+&,)*'*-.,&/0#)1)%2'34.*'*#$' le soutien des mères pour qu elles alimentent correctement leur nourrisson Chaque femme enceinte et chaque mère doivent pouvoir disposer d un conseil et d un soutien spécialisés sur les pratiques d alimentation appropriées pour le nourrisson et sur les interventions à base d ARV pour favoriser la survie sans VIH des nourrissons. Eviter tout effet dommageable pour les pratiques d alimentation du nourrisson dans la population générale Le conseil et le soutien apportés aux mères connues pour être infectées par le VIH et les messages de santé destinés à la population générale doivent être fournis avec circonspection, de façon à ne pas porter atteinte aux pratiques d allaitement au sein optimales dans la population générale. Conseils aux mères qui ne sont pas infectées par le VIH ou dont le statut par rapport au VIH n est pas connu Les mères connues pour ne pas être infectées par le VIH ou dont le statut par rapport au VIH n est pas connu doivent recevoir un conseil pour allaiter leur nourrisson exclusivement au sein pendant les six premiers mois, puis introduire progressivement des aliments de complément tout en continuant à l allaiter au sein pendant au moins 24 mois. Les mères dont le statut par rapport au VIH n est pas connu doivent se voir offrir un dépistage du VIH. Les mères qui ne sont pas infectées par le VIH doivent recevoir un conseil sur la façon de prévenir cette infection et sur les services disponibles, comme la planification familiale, pour les aider à ne pas être infectées. Principes directeurs précédents Les mères infectées par le VIH qui allaitent au sein doivent : a. être aidées pour faire en sorte qu elles utilisent une bonne technique d allaitement afin d éviter les problèmes au niveau des seins, ceux-ci devant être soignés rapidement le cas échéant ; b. recevoir un conseil et un soutien particuliers lorsqu elles arrêtent d allaiter au sein, afin d éviter des conséquences nutritionnelles et psychologiques négatives et de préserver la santé de leurs seins. Il est urgent de fournir des informations concernant la transmission du VIH de la mère à l enfant au grand public, aux communautés et aux familles touchées, et de les sensibiliser au sujet. Les autorités doivent veiller à l application du Code 1 (notamment à l application des dispositions concernant la fourniture et la distribution des préparations pour nourrissons ainsi que la qualité et l emballage des produits). Chez les femmes dont le test VIH est/était négatif avant et pendant l accouchement, les services de santé doivent s efforcer d encourager la prévention primaire, notamment pendant l allaitement au sein. 1 Le «Code» renvoie au «Code international de commercialisation des substituts du lait maternel» et aux résolutions correspondantes de l Assemblée mondiale de la Santé qui ont été adoptées par la suite. 5

14 Principes de 2010 Investir dans l amélioration des pratiques d alimentation du nourrisson dans le contexte de l infection à VIH Les gouvernements, ainsi que les autres donateurs et parties prenantes doivent considérablement accroître leur engagement et les ressources allouées pour mettre en œuvre la Stratégie mondiale pour l alimentation du nourrisson et du jeune enfant, le Cadre pour actions prioritaires des Nations Unies concernant l infection à VIH et l alimentation de l enfant, et l intensification mondiale de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH, de façon à prévenir efficacement les infections postnatales par le VIH, à augmenter la survie sans VIH et à atteindre les objectifs correspondants fixés lors de la session extraordinaire de l Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/sida (UNGASS). Principes directeurs précédents Les gouvernements, les parties prenantes et les donateurs doivent considérablement accroître leur engagement et les ressources allouées pour mettre en œuvre la Stratégie mondiale pour l alimentation du nourrisson et du jeune enfant et le Cadre pour actions prioritaires des Nations Unies concernant l infection à VIH et l alimentation de l enfant, afin de prévenir efficacement les infections postnatales par le VIH, d augmenter le taux de survie sans VIH et d atteindre les objectifs correspondants fixés lors de l UNGASS. 6

15 Recommandations de 2010 Principes directeurs précédents 1 1. Veiller à ce que les mères reçoivent les soins dont elles ont besoin Les mères connues pour être infectées par le VIH doivent recevoir un TAR à vie ou une intervention de prophylaxie à base d ARV afin de réduire le risque de transmission du VIH par l allaitement au sein conformément aux recommandations de l OMS. Il n existe aucune recommandation concernant l utilisation d ARV pour prévenir la transmission par l allaitement au sein. Dans la mise à jour, il était indiqué que «les femmes ayant besoin d ARV pour leur propre santé doivent recevoir ce traitement». Dans les situations où les autorités nationales ou infranationales ont décidé que les services de santé maternelle et infantile préconiseront et soutiendront principalement l allaitement au sein et les interventions à base d ARV comme stratégie la plus à même de donner les meilleures chances de survie sans VIH aux nourrissons nés de mères connues pour être infectées par le VIH. 2. Quelles pratiques d allaitement au sein et pendant combien de temps? Une mère connue pour être infectée par le VIH (et dont le nourrisson n est pas infecté par le VIH ou dont le statut par rapport au VIH n est pas connu) doit allaiter exclusivement au sein son nourrisson au cours des six premiers mois, introduire par la suite des aliments de complément appropriés, et poursuivre l allaitement au sein pendant les 12 premiers mois. L allaitement au sein ne doit ensuite être arrêté que lorsqu un régime alimentaire sans lait maternel sûr et adéquat sur le plan nutritionnel peur être donné à l enfant. 3. Lorsque les mères décident d arrêter l allaitement au sein Les mères connues pour être infectées par le VIH qui décident d arrêter l allaitement au sein à un moment quelconque doivent le faire progressivement en un mois. Les mères ou les nourrissons qui ont reçu une prophylaxie à base d ARV doivent poursuivre celle-ci pendant une semaine après l arrêt complet de tout allaitement maternel. Il est déconseillé d arrêter brutalement l allaitement au sein. Il est recommandé que les mères infectées par le VIH allaitent exclusivement leur nourrisson au sein durant les six premiers mois, à moins qu il ne soit acceptable, praticable, financièrement abordable, sûr et durable pour elles et leur nourrisson de donner à ce dernier une alimentation de substitution. Si l alimentation de substitution n est toujours pas acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable quand l enfant atteint l âge de six mois, il est recommandé de poursuivre l allaitement au sein en y ajoutant des aliments de complément, ainsi que de continuer d évaluer régulièrement la mère et l enfant. L allaitement au sein doit cesser complètement dès qu il est possible de nourrir l enfant de manière nutritionnellement appropriée et sûre sans lait maternel. L arrêt précoce de l allaitement au sein (avant six mois) n est plus recommandé pour les femmes infectées par le VIH qui choisissent l allaitement au sein exclusif, à moins que leur situation ne change et que l alimentation de substitution devienne acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable. La durée optimale du processus d arrêt n est pas connue mais, sur la base de l avis d experts et de l expérience des programmes, une période de deux ou trois jours à deux ou trois semaines paraît cependant adéquate pour la plupart des femmes et des bébés. D une manière générale, il n est pas recommandé d arrêter l allaitement au sein de façon abrupte ou rapide, même à l âge de six mois, cela pouvant avoir des effets négatifs sur la mère et sur le nourrisson. Il n existe aucune recommandation sur la prophylaxie à base d ARV pour prévenir la transmission par l allaitement au sein. 1 Tirées de : OMS, UNICEF, UNFPA, ONUSIDA. Le VIH et l alimentation du nourrisson. Mise à jour (annexe 1). Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007 ( site consulté le 11 février 2011). 7

16 Recommandations de Comment nourrir un nourrisson lorsque sa mère arrête de l allaiter au sein Lorsqu une mère connue pour être infectée par le VIH décide d arrêter l allaitement au sein à un moment ou à un autre, le nourrisson doit recevoir des aliments de substitution sûrs et adéquats pour permettre une croissance et un développement normaux. Les alternatives à l allaitement au sein sont les suivantes : Pour les nourrissons de moins de six mois : une préparation commerciale lactée pour nourrissons aussi longtemps que les conditions à domicile décrites dans la recommandation N 5 sont remplies ; du lait maternel exprimé et traité à la chaleur (voir recommandation N 6 cidessous). Il n est pas recommandé de donner du lait d origine animale modifié à domicile comme aliment de substitution au cours des six premiers mois de la vie. Pour les enfants de plus de six mois : une préparation commerciale lactée pour nourrissons aussi longtemps que les conditions à domicile indiquées dans la recommandation N 5 ci-après sont remplies ; du lait d origine animale (bouilli pour les nourrissons de moins de 12 mois), dans le cadre d un régime fournissant un apport suffisant en micronutriments ; des repas, comprenant uniquement des aliments à base de lait, d autres aliments ou une combinaison des deux, doivent être fournis quatre ou cinq fois par jour. Tous les enfants ont besoin d aliments de complément à partir de l âge de six mois. Principes directeurs précédents Le lait d origine animale modifié à domicile ne fait plus partie des options d aliment de substitution recommandées au cours des six premiers mois de vie. On trouvera des recommandations sur l alimentation destinée aux nourrissons qui ne reçoivent pas un allaitement au sein (exposés ou non au VIH) dans les Principes directeurs pour l alimentation des enfants âgés de 6 à 24 mois qui ne sont pas allaités au sein. 1 1 Principes directeurs pour l alimentation des enfants âgés de 6 à 24 mois qui ne sont pas allaités au sein. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006 ( pdf, site consulté le 11 février 2011). 8

17 Recommandations de Conditions nécessaires pour donner une alimentation de substitution en toute sécurité Pour qu une mère connue pour être infectée par le VIH puisse donner comme aliment de substitution une préparation commerciale lactée pour nourrissons à son nourrisson qui n est pas infecté par le VIH ou dont le statut par rapport au VIH n est pas connu, les conditions précises suivantes doivent être remplies : a. la salubrité de l eau et l assainissement sont assurés au domicile et dans la communauté ; et b. la mère ou la personne qui s occupe de l enfant peut fournir à ce dernier de manière fiable suffisamment de préparation lactée pour nourrissons pour permettre une croissance et un développement normaux ; et c. la mère ou la personne qui s occupe de l enfant peut préparer la préparation lactée pour nourrissons dans des conditions de propreté adéquates et suffisamment fréquemment pour qu elle soit sans danger et présente un faible risque de diarrhée et de malnutrition ; et d. la mère ou la personne qui s occupe de l enfant peut, au cours des six premiers mois, nourrir l enfant exclusivement de préparations lactées pour nourrissons ; et e. la famille est favorable à cette pratique ; et f. la mère ou la personne qui s occupe de l enfant a accès à des soins de santé qui offrent des services complets de santé infantile. Ces descriptions entendent faire plus facilement et plus explicitement comprendre les termes «acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable». 6. Lait maternel exprimé et traité à la chaleur Une mère connue pour être infectée par le VIH peut envisager d exprimer son lait et de le traiter à la chaleur comme stratégie d alimentation provisoire : dans des situations particulières, par exemple lorsque le nourrisson a un faible poids de naissance ou est malade au cours de la période néonatale et incapable de prendre le sein ; ou lorsque la mère ne se sent pas bien et est momentanément incapable d allaiter son enfant au sein ou présente un problème temporaire au niveau du sein, par exemple une mastite ; ou pour aider une mère à arrêter l allaitement au sein ; ou si les ARV sont temporairement indisponibles. Principes directeurs précédents Lorsqu une alimentation de substitution est acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable, il est recommandé aux mères infectées par le VIH d éviter tout allaitement au sein. Les termes «acceptable, faisable, financièrement abordable, sûre et durable» ont également été définis dans le document Le VIH et l alimentation du nourrisson : Principes directeurs à l intention des décideurs 1 et dans Le VIH et l alimentation du nourrisson : Guide à l intention des responsables et des cadres des soins de santé ; 2 il était spécifié que ces termes devaient être interprétés à la lumière des conditions locales et de recherches formatives. Depuis l année 2000, le traitement à la chaleur du lait maternel exprimé était considéré comme l une des principales options d alimentation du nourrisson à présenter aux femmes infectées par le VIH pendant les séances de conseil. Après 2006, cette technique n était plus considérée comme l une des principales options d alimentation du nourrisson. Dans le chapitre Précisions sur les points clés du document Le VIH et l alimentation du nourrisson Mise à jour, il est indiqué que «certaines femmes peuvent faire un traitement à la chaleur du lait maternel exprimé, notamment, quand le bébé est âgé de quelques mois, pendant la transition entre allaitement au sein exclusif et alimentation de substitution». 1 OMS, UNICEF, UNFPA, ONUSIDA. Le VIH et l alimentation du nourrisson : Principes directeurs à l intention des décideurs. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005 ( publications/2005/ x_fre.pdf, site consulté le 11 février 2011). 2 OMS, UNICEF, UNFPA, ONUSIDA. Le VIH et l alimentation du nourrisson : Guide à l intention des responsables et des cadres des soins de santé. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005 ( who.int/publications/2005/ _fre.pdf, site consulté le 11 février 2011). 9

18 Recommandations de Lorsque le nourrisson est infecté par le VIH Si un nourrisson ou un jeune enfant est connu pour être infecté par le VIH, sa mère est vivement encouragée à l allaiter exclusivement au sein pendant les six premiers mois et à poursuivre ensuite l allaitement au sein conformément aux recommandations destinées à la population générale, c est-à-dire jusqu à l âge de deux ans ou au-delà. Principes directeurs précédents La mère d un nourrisson ou d un jeune enfant dont on sait qu il est infecté par le VIH doit être vivement encouragée à continuer de l allaiter au sein, conformément aux recommandations destinées à la population générale, c est-à-dire jusqu à l âge de deux ans ou au-delà. 10

19 1. Généralités Les lignes directrices de l OMS sur l infection à VIH et l alimentation du nourrisson étaient incorporées dans la publication de l OMS de 2001 intitulée Nouvelles données concernant la prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant et leurs implications politiques : conclusions et recommandations. 1 Elles ont ensuite été mises à jour en 2006, 2 reconnaissant toujours les principes généraux qui sous-tendaient les conclusions et recommandations précédentes ; elles étaient cependant mises à jour et accompagnées d explications sur les points clés ayant trait à (1) l allaitement au sein, (2) la nutrition du nourrisson, (3) la transmission du VIH et les infections dans la petite enfance et l enfance, y compris (A) la prévention de la transmission mère-enfant, (B) l alimentation de substitution et (C) des lignes directrices relatives aux pratiques. Depuis 2006, les programmes ont acquis une expérience considérable et de nombreuses données de recherche concernant l infection à VIH et l alimentation du nourrisson ont été publiées. Des données ont en particulier montré que l administration d interventions à base d antirétroviraux (ARV) à la mère infectée par le VIH ou à son nourrisson exposé au VIH permettait de réduire considérablement le risque de transmission postnatale du VIH par l allaitement au sein. Ces éléments ont des répercussions importantes sur la manière dont les femmes vivant avec le VIH peuvent alimenter leur nourrisson et sur le conseil et le soutien que les agents de santé peuvent fournir à ces mères. Le potentiel de réduction de la transmission du VIH qu offrent les ARV tout au long de la période d allaitement au sein souligne également la nécessité de disposer d orientations sur la façon dont les services de santé infantile doivent communiquer les informations relatives à l utilisation d ARV pour prévenir la transmission du VIH par l allaitement au sein et sur les conséquences que cela a pour l alimentation des nourrissons exposés au VIH au cours de leurs deux premières années de vie. Au vu de ces questions, le Groupe d élaboration des lignes directrices de l OMS s est réuni à Genève les 22 et 23 octobre Cette réunion avait pour but de mettre à jour les recommandations des Nations Unies pour l alimentation du nourrisson et du jeune enfant dans le contexte de l infection à VIH, en suivant le processus d élaboration de lignes directrices décrit dans le document de l OMS Handbook for guideline development (Manuel d élaboration des lignes directrices). 3 Le présent document fait état des principes et des recommandations découlant des données examinées lors de cette réunion et des discussions qui y ont été tenues. Les principaux points examinés ont été : risques-avantages de l allaitement au sein et de l alimentation de substitution pour améliorer la survie sans VIH des nourrissons exposés à ce virus, compte tenu des interventions visant à améliorer la santé maternelle et à prévenir la transmission postnatale du VIH ; 1 OMS, Département de la Recherche en santé génésique. Nouvelles données concernant la prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant et leurs implications politiques : conclusions et recommandations. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2000 ( fre.pdf, site consulté le 11 Février 2011). 2 OMS, UNICEF, UNFPA, ONUSIDA. Le VIH et l alimentation du nourrisson. Mise à jour. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007 ( site consulté le 11 Février 2011). 3 OMS. Handbook for guideline development. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008 ( searo.who.int/linkfiles/rpc_handbook_guideline_development.pdf, site consulté le 11 Février 2011). 11

20 durée de l allaitement au sein en fonction de la santé de la mère, de l accès aux ARV et des conditions environnementales ; soutien aux femmes infectées par le VIH qui prévoient d arrêter l allaitement au sein et satisfaction des besoins nutritionnels des nourrissons après l arrêt de l allaitement au sein ; faisabilité et coût du soutien aux différentes pratiques d alimentation du nourrisson pour améliorer la survie de l enfant dans le contexte de l infection à VIH. La tenue de cette réunion était coordonnée avec celle d une autre réunion organisée par le Département VIH/sida en vue de mettre à jour les lignes directrices sur les interventions à base d ARV pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH, y compris la transmission postnatale ; cette autre réunion était plus particulièrement focalisée sur l efficacité et l innocuité des ARV utilisés à cette fin. 12

21 2. Méthodes Pour élaborer et mettre à jour ses recommandations et ses lignes directrices, l OMS suit le processus «GRADE». Les diverses étapes de ce processus sont décrites dans le document de l OMS Handbook for guideline development (Manuel d élaboration des lignes directrices, et résumées dans le tableau 1. En 2008, le Département Santé et développement de l enfant et de l adolescent (CAH) et le Département VIH/sida de l OMS ont initié un processus d examen des nouvelles données concernant les interventions susceptibles de réduire la transmission mère-enfant du VIH lors de l allaitement au sein ; ils ont également analysé les implications de recommandations relatives à l alimentation du nourrisson dans le contexte de l infection à VIH. Ils ont aussi pris en considération l expérience des programmes dans la mise en œuvre des recommandations de l OMS en cours à ce moment-là. À partir de ce travail préparatoire, un groupe de travail interne de l OMS a préparé une version préliminaire des recommandations. Ce projet de recommandations a été communiqué à un premier groupe d examen par des pairs comprenant des chercheurs, des partenaires des Nations Unies et des membres du personnel de programmes afin qu il fasse part de ses suggestions avant la réunion du Groupe d élaboration des lignes directrices au grand complet prévue en octobre Tableau 1. Étapes en vue de la révision des principes et recommandations de l OMS sur l infection à VIH et l alimentation du nourrisson 1. Examen des précédentes recommandations de l OMS à la lumière des données disponibles et des recherches sur le point d aboutir Inventaire des différents domaines où une révision serait possible Nov Formulation des questions sur lesquelles réaliser un examen des données Mai Approbation par le Comité d examen des lignes directrices du processus proposé Juin Élaboration d une version préliminaire des recommandations Juil Recherche de données, évaluation et synthèse examens systématiques Juil. Sept Identification du Groupe d élaboration des lignes directrices Juil. Août Préparation des profils de GRADE et des tableaux risques-avantages Août Sept Examen préliminaire par les pairs de la version préliminaire des recommandations Sept Réunion du Groupe d élaboration des lignes directrices Oct Examen par les pairs Nov Publication des Recommandations rapides principes et recommandations de l OMS révisés sur le VIH et l alimentation du nourrisson 12. Approbation finale du résumé des données par le Comité d examen des lignes directrices Nov.2009 Mars Publication et diffusion 2010 (en cours) Lors de cette réunion, un groupe multidisciplinaire a évalué les examens systématiques des données de la recherche et des programmes concernant : 1. la survie sans VIH des enfants en fonction des pratiques précoces ou tardives d alimentation du nourrisson, notamment les risques et les avantages de l allaitement 13

22 au sein ou de l alimentation de substitution pour les nourrissons exposés au VIH en tenant compte de l accès aux ARV pour améliorer la santé maternelle et prévenir la transmission postnatale du VIH ; 2. la morbidité et la mortalité chez les enfants associées à un arrêt précoce de l allaitement au sein des nourrissons exposés au VIH. Il s agit notamment d étudier la protection que confère l allaitement au sein des nourrissons âgés de 6 à 12 mois en tenant compte de l accès aux ARV pour améliorer la santé maternelle et prévenir la transmission postnatale du VIH ; 3. le soutien dont ont besoin les mères infectées par le VIH pour raccourcir la durée de l allaitement au sein et satisfaire quand même aux besoins nutritionnels des nourrissons âgés de 6 à 12 mois là où les ressources sont limitées ; et 4. le coût et l efficacité du soutien aux systèmes de santé pour l amélioration des pratiques d alimentation des nourrissons exposés au VIH ainsi que dans la population générale. Travail préparatoire Les principaux domaines d examen ont été recensés lors d une consultation technique organisée conjointement par les Départements CAH et VIH/sida en novembre 2008 ; Un groupe de travail interne de l OMS sur les lignes directrices a établi les différents domaines devant être sujets à un examen systématique et les exercices de modélisation à entreprendre pour servir de base à l élaboration des recommandations ; Ces différents domaines à examiner comprenaient l effet des différentes approches d alimentation du nourrisson sur la survie sans VIH des nourrissons exposés, avec ou sans accès de la mère aux interventions à base d ARV ; Des estimations des coûts de ces approches d alimentation du nourrisson comprenant la fourniture d interventions à base d ARV ont été préparées ; Des résumés des données et des profils de GRADE ont été préparés conformément à la méthodologie de l OMS ; Des tableaux de risques-avantages ont été préparés pour la version préliminaire de chacune des recommandations ; et Un rapport s intéressant à la protection des droits de la personne en fonction des différentes approches de santé publique a été élaboré. Groupe d élaboration des lignes directrices Outre des membres de la communauté, des économistes de la santé, des administrateurs de programme et des spécialistes de la méthode GRADE, le Groupe d élaboration des lignes directrices comprenait aussi des experts mondiaux de l alimentation du nourrisson, de l infection à VIH, de la survie de l enfant et de l amélioration des systèmes de santé. Les conseillers régionaux de l OMS ont aussi désigné des experts appropriés provenant des pays afin qu ils fournissent leurs points de vue concernant la mise en œuvre au niveau régional. Tous les membres du Groupe d élaboration des lignes directrices ont été avisés à l avance qu il leur serait demandé de déclarer tous les intérêts commerciaux ou autres qui pourraient influer sur la manière dont ils exposent l information ou les opinions, dont ils pourraient rapporter ou interpréter les données ou dont ils participeraient à la 14

23 formulation des recommandations. Au début de la réunion, chaque membre du Groupe a résumé oralement l ensemble de ses intérêts possibles. Chacun a également rempli à cet effet une déclaration relative à ses intérêts. Après examen des réponses, le Groupe a convenu unanimement qu aucun des intérêts déclarés n était susceptible d influencer les délibérations des participants lors de la réunion. Par conséquent, il n a pas été estimé nécessaire de prendre des dispositions particulières ou de mettre en place des mécanismes particuliers à l égard desdits intérêts. En plus du Groupe d élaboration des lignes directrices mentionné ci-dessus, des représentants de l UNICEF et de l ONUSIDA ont participé à la réunion et aux processus d examen. Cette réunion a été financée par les Nations Unies et les Centres de Lutte contre la Maladie (CDC) des États-Unis d Amérique. Réunion de consensus du Groupe d élaboration des lignes directrices Durant la réunion tenue en octobre 2009, le Groupe d élaboration des lignes directrices a étudié les examens systématiques et les modèles préparés en vue de cette réunion ; tous les profils de GRADE et les tableaux de risques-avantages pour chaque recommandation potentielle ont également été évalués. Les profils de GRADE ont été examinés en séance plénière. Des présentations ont également porté sur les exercices de modélisation évaluant les effets des différentes stratégies d alimentation du nourrisson sur la survie sans VIH et sur les implications financières par paire mère-nourrisson ainsi qu à l échelle de la population. Les différents groupes de travail ont examiné chaque projet de recommandation à la lumière de ces données et exposés ; le Groupe s est à nouveau réuni au complet pour réévaluer les recommandations. Un consensus sur le contenu et la pertinence de chaque recommandation et sur la qualité des données qui la sous-tendent a été trouvé après discussion approfondie. Une première version des principes et recommandations révisés a été diffusée début novembre 2009 aux fins d un examen externe par des pairs. Il a été demandé à ces examinateurs d étudier les principes et recommandations afin : de veiller à ce qu il n y ait aucune omission, contradiction ou incohérence importante avec les données scientifiques ou avec leur faisabilité au niveau des programmes ; et d aider à clarifier la formulation, surtout en ce qui concerne la mise en œuvre et la façon dont les responsables de l élaboration des politiques et le personnel des programmes pourraient les comprendre. Ces examinateurs ont été avertis qu aucune recommandation supplémentaire ne pouvait être envisagée et qu on leur demandait d effectuer cet exercice à titre personnel et non pas en tant que représentants d un organisme ou d une institution quelconque. Les examinateurs externes ont formulé plusieurs observations en vue de clarifier ces recommandations. Aucun point de désaccord important ne s est dégagé. Ces principes et recommandations, accompagnés chacun d une brève justification, ont été publiés en novembre Du fait des informations reçues en retour sur les Recommandations rapides communiquées par les autorités nationales, les partenaires de mise en œuvre et d autres institutions ayant une expérience dans le domaine, le Groupe d élaboration des lignes 1 OMS. HIV and infant feeding revised principles and recommendations: rapid advice. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009 ( site consulté le 11 Février 2011). 15

24 directrices a élaboré un principe supplémentaire (N 4) pour prendre en considération le scénario dans lequel les ARV ne sont pas disponibles. Le Groupe a travaillé par voie électronique et a demandé à ses participants de formuler des observations sur le fond et d indiquer si les données présentées à la réunion d octobre 2009 appuyaient ce principe. L importance de ce principe supplémentaire a été particulièrement mise en évidence durant la situation d urgence en Haïti, à la suite du séisme survenu en janvier 2010, alors que les mères infectées par le VIH avaient besoin de conseils sur l alimentation de leur nourrisson. Dans ce contexte, les ARV n étaient pas disponibles et aucun système de santé n était en place pour les distribuer. Examen et élaboration d autres documents Les documents et les outils des Nations Unies relatifs à l alimentation du nourrisson dans le contexte du VIH seront révisés pour prendre en considération ces orientations mises à jour. D autres outils pour aider à la mise en œuvre dans les pays seront également mis au point. Diffusion et soutien dans le futur L UNICEF et l OMS vont organiser des ateliers dans les régions et les sous-régions afin de présenter la version finale des recommandations et de prêter leur concours aux autorités nationales pour qu elles puissent les adopter. Ils apporteront également un soutien technique aux pays pour adapter localement ces recommandations. Durant ces différentes activités, le retour d information sur les principes et recommandations sera documenté. Les données à l appui des principes et recommandations révisés seront publiées et disponibles sur CD-ROM. Révisions futures Un nouvel examen des principes et des recommandations, ainsi que des expériences des programmes liées à leur mise en œuvre, est prévu pour

25 3. Principes essentiels et points débattus Le Groupe d élaboration des lignes directrices s est mis d accord sur neuf principes essentiels qui doivent se lire parallèlement aux sept recommandations basées sur des données factuelles. Ces principes s inspirent d une série de valeurs visant à replacer dans son contexte la fourniture des soins dans les situations rencontrées par les programmes. Ces valeurs ne peuvent pas à proprement parler faire l objet de recherche mais représentent des approches et des préférences en matière de santé publique. Ces principes essentiels sont destinés aux responsables de l élaboration des politiques, aux universitaires et aux agents de santé. Ils visent à informer et à aider les groupes techniques nationaux, les partenaires internationaux et régionaux fournissant des services de prise en charge et de traitement de l infection à VIH et/ou des services de santé maternelle et infantile dans les pays touchés par le VIH à formuler des recommandations nationales ou infranationales relatives à l alimentation du nourrisson dans le contexte de cette infection. La réunion du Groupe d élaboration des lignes directrices a immédiatement fait suite à la tenue de deux autres réunions organisées par l OMS. Lors de ces réunions, les recommandations sur le traitement antirétroviral (TAR) de l infection à VIH chez l adulte et l adolescent et sur l utilisation d ARV pour traiter la femme enceinte et prévenir l infection à VIH chez le nourrisson ont été révisées. Il a été considéré que la mise à jour de ces recommandations lors de ces réunions (voir encadré ci-dessous) transformait radicalement le contexte dans lequel formuler les principes et recommandations sur l infection à VIH et l alimentation du nourrisson. Principales recommandations de 2009 sur le TAR de l infection à VIH chez l adulte et l adolescent 1 1. Diagnostiquer et traiter de manière plus précoce l infection à VIH pour prolonger la vie et bénéficier d une meilleure santé. 2. Recourir davantage à des schémas thérapeutiques plus adaptés aux patients. 3. Étendre l accès à des tests de laboratoire pour améliorer la qualité du traitement et de la prise en charge de l infection à VIH. Toutefois, l accès à des tests de laboratoire ne doit pas être une condition préalable indispensable au traitement. 1 OMS. Recommandations rapides. Traitement antirétroviral de l infection à VIH chez l adulte et l adolescent. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009 ( fr.pdf, site consulté le 11 février 2011). 17