Neuroleptiques et Maladie d Alzheimer

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1 Neuroleptiques et Maladie d Alzheimer Pr. M Ceccaldi (Centre Mémoire de Ressources et de Recherche PACA Ouest, CHU Timone, APHM, Aix Marseille Université, Marseille) Dr. G Retali (Centre Mémoire de Ressources et de Recherche CORSE, CH Bastia) 1

2 % Maladie d Alzheimer : données épidémiologiques générales en France : «déments» dont Alzheimer prévalence de la MA (EURODEM) homme femme et +

3 Les troubles du comportement perturbateurs : «comportements agités» : opposition, agressivité, anxiété et phobies avec manifestations comportementales, troubles du rythme circadien, déambulations ou comportement moteur inapproprié, cris, désinhibition motrice «symptômes psychotiques» : délire, hallucinations, troubles de l identification, manie (en référence aux symptômes observés lors des psychoses, mais l appellation «psychotique» ne préjuge pas du mécanisme physiopathologique en cause)

4 Les troubles du comportement perturbateurs :

5 Les troubles du comportement perturbateurs :

6 retentissement affectif personnalité histoire individuelle MA dysfonction cérébrale troubles cognitifs physiopathologie des troubles relations interpersonnelles comorbidités déficits sensoriels iatrogénie environnement

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8 Ballard, C. G. et al. Nat. Rev. Neurol. 5, (2009); Les neuroleptiques dans les troubles du comportement perturbateurs :

9 L utilisation des neuroleptiques dans la Maladie d Alzheimer est associée à une augmentation de risques : - Effets neurologiques extra-pyramidaux - Allongement du QT - Accentuation du déclin cognitif - Augmentation du risque * chutes / troubles de la marche * fausses routes * sédation excessive * hypotension orthostatique * arythmie ventriculaire / arrêt cardiaque * thrombo-embolies veineuses * accidents cérébro-vasculaires * syndrome métabolique * mortalité (x de 2 à 5 fois)

10 Musicco et al. Dement. Geriatr. Cogn. Disorders 31, (2011);

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13 Prise en charge des troubles du comportement perturbateurs :

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16 Eviter traitement médicamenteux des troubles du comportement perturbateurs :. si origine somatique (douleur) si origine iatrogène en cas de réponse favorable à des interventions non médicamenteuses environnementales, à des thérapies psychologiques, psychosociales et comportementales pour le traitement d une opposition, de cris, de déambulations qui n auraient pas été rattachés à un autre trouble du comportement qui peut faire l objet d une prise en charge appropriée.

17 Eviter traitement médicamenteux des troubles du comportement perturbateurs : (note personnelle). si syndrome extra-pyramidal associé à démence. démence à corps de Lewy +++ Démence / Fluctuation / Troubles attentionnels Syndrome parkinsonien (axial ) Hallucinations visuelles ++ / délire interprétatif Troubles du sommeil paradoxal Sensibilité aux neuroleptiques ++

18 Il est recommandé de ne prescrire un antipsychotique qu en cas de trouble psychotique sévère et non contrôlable autrement, après échec des autres mesures non médicamenteuses ou en cas d urgence (danger pour le patient lui-même ou pour autrui).

19 En cas de décision de prescription : évaluer systématiquement le risque d événements cérébro-vasculaires, cardiaques, neurologiques, cognitifs et métaboliques identifier, documenter et quantifier systématiquement les symptômes cibles à corriger choisir l antipsychotique après une analyse individuelle des bénéfices/risques : demi-vie courte, effet anticholinergique faible informer systématiquement le patient ou l aidant sur le rapport bénéfices/risques du traitement utiliser systématiquement la posologie initiale la plus basse possible, (quart des posologies usuelles chez l adulte jeune). l augmenter progressivement si besoin prescrire le traitement pour une durée très limitée réévaluer systématiquement, au moins toutes les semaines, la tolérance physique, neurologique et cognitive et l efficacité symptomatique arrêter les antipsychotiques dès que l état clinique le permet

20 - Neuroleptiques classiques : non recommandés dans les pathologies démentielles - Antipsychotiques de dernière génération : bénéfice modéré sur courtes durées (entre 3 et 18 semaines), sur agressivité plus discuté sur symptômes psychotiques Intérêt au long court (> 6 mois) n a pas été démontré. - Utilisés si symptômes psychotiques sévères, après avoir pris en compte les comorbidités (exp : dépression) et les coprescriptions, après une analyse individuelle des bénéfices et des risques, après avoir évalué la possibilité de médications alternatives, en privilégiant la tolérance comme premier critère de choix - La prescription doit être de courte durée, à dose minimale efficace et réévaluée très régulièrement, au maximum dans les15 jours. - Ils ne doivent être considérés comme une solution durable que chez une minorité de patients, soit à cause de leur mauvaise tolérance, soit à cause de leur inefficacité - Selon certains auteurs, dans la Maladie d Alzheimer, l utilisation préalable d un inhibiteur de l acétylcholinestérase ou de la Mémantine permettrait de diminuer la durée et la posologie d un traitement par psychotropes

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22 Indications d hospitalisation : si l état clinique (dont comportemental) du patient menace son pronostic vital ou fonctionnel (confusion ) si il existe une dangerosité du patient pour lui-même ou son entourage, qui ne peut être gérée par l entourage proche si il est nécessaire de réaliser sans délai un bilan étiologique avec des examens complémentaires ou spécialisés si l arrêt d un traitement en raison de troubles du comportement nécessite une surveillance médicalisée rapprochée

23 Les approches non médicamenteuses dans les troubles du comportement perturbateurs : Ballard, C. G. et al. Nat. Rev. Neurol. 5, (2009);

24 Prise en charge des troubles du comportement perturbateurs :

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28 CONCLUSIONS - Démarche «diagnostique» devant des troubles du comportement perturbateurs - Emploi des neuroleptiques réservés à TCP sévères - Ne pas utiliser si cause somatique, si syndrome extrapyramidal (exception : clozapine) - Plutôt anti-psychotiques atypiques que conventionnels - Réévaluation précoce et fréquence de leur indication / Tolérance ++ - Posologies faibles ++ - Traitements de courte durée (max : 12 semaines) - Prévention : approche non médicamenteuse / adaptation environnement / formation personnel / autres tmts médicamenteux - Vigilance sur les prescriptions : AMI

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