Le stagiaire. a contacter en cas d urgence?

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1 Fiche inscription Le stagiaire Sexe : H - F Date de naissance : Adresse : CP : Ville : è Club : Nom de l entraîneur : Position : L adulte responsable (ou representant legal) Père - Mère Tuteur Adresse : Adresse : CP : CP : Ville : Ville : Portable : Portable : Tél domicile : Tél domicile : Tél bureau : Tél bureau : L adulte responsable est-il la personne a contacter en cas d urgence? Oui Non : indiquez ses coordonnées Tél : Le Stage Lieu : Briançon Date : du 18 au 24 Juillet 2010 du 25 au 31 Juillet 2010 Reglement Acompte de 200 Totalité : 550 NB : L inscription ne sera pas prise en compte sans le règlement de l acompte (200 ). Il est possible de régler en 3 fois, (acompte + un versement + solde). Le solde du stage devra être versé, au plus tard, 30 jours avant le début du stage. Fast 42/13 : 4 av 159 ème R.I.A Briançon - educhockey@gmail.com -

2 PIECES A JOINDRE Pieces a joindre a votre dossier d inscription > La fiche d inscription dûment remplie > Photocopie recto/verso de la carte d identité du stagiaire > Une attestation de responsabilité civile de l adulte responsable > La Fiche Sanitaire datée de moins de 3 mois (avec la photocopie du carnet de santé/vaccination à jour) > Photocopie de la licence 09/10 > Acompte de 200 (ou totalité du prix du stage) à l ordre de Fast 42/13 Fast 42/13 : 4 av 159 ème R.I.A Briançon - educhockey@gmail.com -

3 trousseau de stage Trousseau a amener pour le stage TROUSSEAU pour 1 semaine (à partir du lundi au samedi) : Nous vous conseillons vivement de marquer vos affaires. > Trousseau pour la vie quotidienne en sachant qu'il y a des activités physiques tous les jours : - 6 paires de chaussettes en coton. - 6 sous-vêtements. - 3 ou 4 shorts. - 6 tee-shirts. - 1 ou 2 survêtements. - 2 sweat-shirts. - 1 vêtement de pluie. - 1 vêtement chaud. - 1 paire de chaussure de sport. - 1 nécessaire de toilette. - 1 serviette de bain. - 1 maillot de bain. - 1 casquette. > Trousseau pour le hockey : Chaque enfant doit avoir des sous-vêtements dans son sac de hockey qu'il utilisera uniquement pour s'entraîner. - Des sous-vêtements ("4-pattes"). - Des paires de chaussettes en coton. - Des slips (si votre enfant souhaite s'entraîner avec un slip,en aucun cas, son slip de la journée servira pour s'entraîner). - Serviette de bain. - Savon, shampooing. - Chaussure pour la douche si possible.(la douche est obligatoire après chaque entraînement). LAVAGE DU LINGE : Nous assurons le lavage du linge pour les séjours de 2 semaines uniquement à raison d'un lavage durant le séjour. Le linge devra IMPERATIVEMENT être marqué au nom de l'enfant afin d'éviter une perte ou une non restitution du linge à l'enfant. Une participation sera demandée. Fast 42/13 : 4 av 159 ème R.I.A Briançon - educhockey@gmail.com -

4 informations divers Voyage accompagne : Nous proposons un voyage accompagné aller/retour au départ de Paris vers notre lieu de stage Briançon. Ce service sera valable à partir de 8 enfants. Educ'Hockey se réserve la possibilité d'annuler le voyage si le nombre d'enfants n'est pas atteint. Nous vous communiquerons les dates, les heures et les prix de notre service si vous êtes intéressés, pour vous aider à organiser le voyage de votre enfant. La convocation au voyage vous parviendra au plus tard 45 jours avant le départ. Frais medicaux : Educ'Hockey peut être amené, en cas d'urgence, à régler en votre nom des dépenses (médecin, pharmacie, transport...) qui devront être remboursées dès le retour de votre enfant. Allergie alimentaire : Toute allergie alimentaire doit nous être signalée à l inscription. Sa nature devra nous être clairement décrite sur papier libre. Ce document va constituer une demande préalable d acceptation du stagiaire et dès réception, nous étudierons la possibilité de recevoir l enfant dans les meilleures conditions. Nous nous réservons le droit de refuser un enfant par principe de sécurité. Un surcoût inhérent à l achat de plateaux repas «spéciaux» sera répercuté au prix coûtant sur le prix du stage. Dans le cas où la participation du stagiaire est acceptée, les parents conservent l entière responsabilité et ne pourront en cas d accident, mettre en cause celle des différents prestataires : Educ'Hockey, les directeurs du stage, les entraîneurs, les entreprises de restauration Regles de vie : Pour le bon déroulement du séjour et dans le souci d'une vie de groupe de qualité, nous demandons à chaque jeune de s'adapter avec souplesse à nos règles de conduite. L'inscription à notre stage implique votre adhésion totale. Aucune attitude violente, discriminatoire ou d'intolérance n'est acceptée. Les vols et le détériorations volontaires sont de la responsabilité de la famille. Un manquement grave au bon déroulement du stage peut entraîner le renvoi du stagiaire dans sa famille qui en est auparavant avisée. La famille ne pourra exiger aucun remboursement et devra prendre en charge les frais de transport de l'enfant et de l'accompagnateur si besoin ainsi que tous les frais liés au renvoi. Droit a l'image : Educ'Hockey se réserve le droit d'utiliser les photos des stagiaires prises lors des séjours pour la parution de ses différents moyens de communication. Si vous ne désirez pas que la photo de votre enfant figure sur ceux-ci, il suffit de nous adresser un courrier dans un délai de deux mois après la fin du stage. Fast 42/13 : 4 av 159 ème R.I.A Briançon - educhockey@gmail.com -

5 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

6 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS