LUC TÉOT UNITE PLAIES ET CICATRISATIONS HOPITAL LAPEYRONIE MONTPELLIER

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1 Escarres et plaies du pied du diabétique: comment les couvrir? LUC TÉOT UNITE PLAIES ET CICATRISATIONS HOPITAL LAPEYRONIE MONTPELLIER

2 Escarres: plan Définitions des stades Le moment chirurgical Les techniques Les résultats Les algorythmes

3 Les stades de l escarre Stade 0 : rougeur disparaissant à la vitropression Stade 1: rougeur persistant à la vitropression Stade 2: désépidermisation Stade 3: atteinte du tissu cellulaire sous cutané Stade 4 atteinte osseuse

4 Les besoins chirurgicaux Stade 3 et 4 Peu de greffes cutanées Lambeaux de matelassage pour les patients risquant la récidive (neurologiquement déficients) Substituts cutanés en cours de développement ( derme artificiel, peau artificielle)

5 Le moment chirurgical Éliminer la nécrose par une détersion adaptée Au bistouri ( hémorragique, carcinologique, dévascularisation des berges) Avec hydrojets ( plus mesuré, meilleure définition de l interface mort-vivant) Avec asticots Recouvrir Temporairement : VAC Chirurgicalement : lambeaux

6 Principes Lutter contre l infection locale Retirer les tissus nécrosés ou non viables Recouvrir la région exposée avec un tissu souple, élastique Interposer un tissu de matelassage sur la zone de l escarre Éviter la récidive

7 Escarres: anatomie pathologique Sacrum Larges surfaces Décollements sous-cutanés (à combler avec le VAC) Trochanter Pas de VAC si articulation de hanche ouverte ou à risque Ischiatique Ostéite ischiatique Talon Exposition calcanéenne. Infection?

8 Localisations ( par ordre de fréquence) et conséquences chirurgicales Talon 30%: mobilité, appui permanent Sacrum 30%: large perte de substance Ischion 14%: ostéite fréquente Trochanter 10%: risque d ouverture articulaire autres: 16% Scapula Tête péroné Occiput

9 Talon Observé chez le patient gériatrique Le talon est en contact avec le sol Patient immobile au lit: bord externe du pied (± malléole externe) calcaneum Progression du décollement

10 Sacrum Forces tangentielle et de compression Patient âgé demi-assis (> 30 ) La couverture chirurgicale doit permettre de restaurer le mouvement de glissement de la peau Os iliaque Muscle fessier coccyx Progression du décollement

11 Ischion Patient paraplégique assis Tunnel entre les muscles Ostéite fréquemment observée ischion m.fessiers m.ischio-jambiers En position assise, l os vient au contact

12 Trochanter Localisation la plus difficile Aspect banal Peut ouvrir la capsule de l articulation de la hanche Séquelles fonctionelles

13 Progression de l infection vers le col fémoral et la capsule articulaire Abcès sous-cutané

14 Definitions et principes de la détersion chirurgicale Détersion chirurgicale? Utiliser des instruments chirurgicaux(avec ou sans chirurgien) Chirurgicaliser le problème au bloc opératoire Retirer les tissus potentiellement infectés Retirer les tissus capable de retarder la progression du tissu de granulation

15 Détersion : un partenariat Peau dur Zone IDE Tissu sous-cutané mou Hyd, enz ou médecin Aponévrose ou os Escarre fibrose dure, adhérente

16 Fièvre du Vendredi soir (20h) en service de réanimation Hyperthermie sans cause évidente Rapportée tardivement à l escarre car couverte par un petit capot nécrotique L excision sans anesthésie du capot nécrotique au lit du patient évacue le pus. Le patient et l interniste vont mieux.

17 Traitement par pression négative La pression négative a été utilisée dès 1955 ( greffes cutanées) Vacuum sealing ( Fleishmann) VAC a été développé en 1986 par Argenta & Morykwas Données expérimentales publiées en 1996 par Morykwas & al : - réduction du nombre de bactéries présentes dans la plaie - stimulation du tissu de bourgeonnement

18 Principe Film adhésif Drain Vide Plaie cavitaire Mousse

19 Machine de pression négative: de 25 à 200mm Hg Tubes et connections Mousse en polyuréthane Films adhésifs pour créer le vide Le système VAC

20 VAC ATS et FREEDOM 20 Luc Téot

21 TUYAUX, RACCORD, FILM, COLLECTEUR Lumière à sécrétions Lumière de feedback et de contrôle Le raccord T.R.A.C. 21 Luc Téot

22 22 Luc Téot

23 Preuves et études cliniques Cochrane review (Evans & al, 2001): 2 essais limités ont montré une réduction du délai de cicatrisation et une réduction de la surface à 2 semaines, bien que les études statistiques n apportent pas de preuves solides. Faible évidence de l efficacité du VAC dans les plaies chroniques Etude de Armstrong & al Lancet 2005 (diminue le taux de réamputation chez le diabétique) 337 articles par des équipes chirurgicales Recommandations HAS en 2010 STIC TPN en cours d efinalisation 23 Luc Téot

24 Indications cliniques Expérience personnelle (1000 patients) Trauma +++ Escarre (sacré) +++ Sepsis post-opératoire +++ Plaie du pied diabétique +++ Brûlures (rare)++ Ulcères de jambe d origine veineuse (rare) + Ulcères de jambe d origine artérielle ±

25 Résultats : Escarres - Le VAC nettoie la plaie. - Aide à obtenir un tissu de bourgeonnement de bon qualité. - Plus efficace sur les escarres du sacrum. - Cicatrisation par VAC possible, mais très longue. - Tissu de bourgeonnement peut être greffé «greffes en pastilles» ou couvert par des lambeaux (++ chez les neurologiques)

26 Les solutions en cours de développement: Derme artificiel Integra: collagène bovin sans prions recouvert d une membrane de silicone Peut être posé directement sur un os +++ Sensible à l infection Technique en deux temps Recouvert par une greffe de peau fine (2/10th de mm) Peut être utilisé sur escarre talon

27 Le derme artificiel est approprié par le receveur en qq semaines. La revascularisation permet un remodelage L élasticité du tissu est conservée epiderm derm epiderm derm subcutaneous tissue subcutaneous tissue

28 Chirurgie de recouvrement des escarres LAMBEAUX DE COUVERTURE, GREFFES DE PEAU, TECHNIQUES ADJUVANTES

29 Salmon, Taylor : territoires vasculaires et types de distribution Artères directes cutanées Artères traversant un muscle avant d atteindre la peau Artères suivant un trajet aponévrotique Artères perforantes se détachant d un muscle ou d une aponévrose d après Cormack & Lamberty

30 Comment réaliser un lambeau complexe pour recouvrir une zone d escarre difficile? muscle fessier Sectionné lambeau cutané avancé pédicule vasculaire Lambeau musculo-cutané double branché sur les artères fessières : 1- tracé du lambeau cutané 2- conservation des attaches vasculaires entre lambeau cutané relevé et muscle fessier sous-jacent 3-pédiculisation sur artère fessière 4- section du muscle près de son attache distale 5- mouvement de translation de l ensemble peau muscle vaisseau couvrant la perte de substance centrale du sacrum 6- suture entre les deux lambeaux pédiculés

31 Comment choisir le type de lambeau? Considérations techniques présence de cicatrices, nombre d interventions préalables) Observance du patient au traitement Risque de récidive Respect des consignes post-opératoires (tabac, positions, etc..) Age du patient Type d escarre Neurologique ++ Personne âgée ± Réanimation ( préférer les reprises de cicatrices après cicatrisation dirigée chez les patients jeunes)

32 Stratégies chirurgicales chez le paraplégique Un paraplégique a 30% de risque de faire une escarre pendant sa vie Le taux de récidives approche 50% à 5 ans Le lambeau le plus facile doit être réservé aux récidives. Toujours utiliser le lambeau le plus proche mais techniquement le plus demandeur ( diamètre vaisseaux, arc de rotation,surface cutanée disponible)

33 Lambeaux locaux Respect des lignes de tension cutanée Plastie en Z Plastie en W-Y Rotation Avancement Glissement Transfert cutané, aponévrotique, musculaire à la demande

34 Conclusion: escarres Peu d indication chez le sujet agé Quelques indications de lambeaux composites chez le paraplégique

35 Détersion & couverture des plaies du pied chez le diabétique LUC TÉOT CHIRURGIEN PLASTICIEN UNITÉ PLAIES ET CICATRISATIONS HÔPITAL LAPEYRONIE

36 Le pied du diabétique Manque d apport vasculaire Appui Métabolisme local perturbé par l hyperglycémie Berges fibrineuses, choannes contenant des polynucléaires et macrophages et des bactéries regroupées en amas purulents Perte de sensibilité

37 Versajet : le système

38 Une technique chirurgicale innovante: le flux hydrique Effet Venturi Dépression locale section aspiration. Excision Tissulaire excision section & aspiration. Elimination Tissus morts irrigation & aspiration

39 Couverture des plaies du pied chez les diabétiques

40 Conclusion Progrès dans le sauvetage des membres porteurs de plaies complexes Meilleure prise en charge ville hôpital Réseau de Soins financé par ARH-URCAM Unité Plaies Cicatrisations Hôpital Lapeyronie Pilote national