Table des matières 3. I - Rappel physiologique 9. A. Sécrétion de l'adh...9. B. Action de l'adh...10

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1 DIABETE INSIPIDE

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3 Table des matières Table des matières 3 I - Rappel physiologique 9 A. Sécrétion de l'adh...9 B. Action de l'adh Actions rénales Actions extra-rénales...11 C. Régulation de la sécrétion de l'adh Régulation osmotique Régulation hémodynamique Autres facteurs...11 II - Physiopathologie du diabète insipide 13 A. Diabète insipide central (DIC)...13 B. Diabète insipide néphrogénique (DIN)...13 C. Conséquences...13 III - Forme type : Dic complet idiopathique 15 A. Signes cliniques Polyurie Polydipsie Examen clinique...15 B. Biologie Ionogramme sanguin + ionogramme urinaire, glucosurie, protéinurie, calcémie, calciurie Urines hypotoniques Test de restriction hydrique Dosage d'adh par radio-immunologie (RIA) Autres : test thérapeutique par le minirin...16 C. Exploration morphologique hypothalamo-hypophysaire IRM...17 IV - Forme clinique 19 A. Diabète insipide central (DIC) DIC partiel ou incomplet DI induit suite à une polydipsie primaire psychogène DIC auto entretenu DI masqué : par une insuffisance corticotrope associée

4 5. DI de nourrisson et de l'enfant Formes étiologiques...20 B. Diabète insipide néphrogénique (DIN) Formes familiales Formes acquises...21 V - Diagnostic différentiel 23 A. Polyurie osmotique...23 B. Potomanie...23 VI - Traitement 25 A. Moyens d DAVP Autres médicaments...25 B. Indications DIC DIN Potomanie...26 VII - QCM 1 27 VIII - QCM 2 29 IX - QROC 31 4

5 Objectifs 1. Evoquer le diagnostic d'un diabète insipide devant un syndrome polyuro-polydipsique en se basant sur les éléments anamnestiques, cliniques et biologiques. 2. Etablir le diagnostic étiologique d'un diabète insipide et différentier entre une polyurie pitressino-sensible et pitressino-résistante par les examens biologiques appropriés. 3. Préciser les causes d'un diabète insipide central et néphrogénique en se basant sur les données de l'enquête étiologique. 4. Planifier la prise en charge thérapeutique et les moyens de surveillance selon le type du diabète insipide. 5

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7 Introduction Le diabète insipide (DI) se définit par une polyurie hypotonique et une polydipsie, et ceci suite à une carence absolue ou relative en hormone anti-diurétique (ADH) (DI centrale) ou à une résistance à l'action de l'hormone anti-diurétique (DI néphrogénique). Sa forme primitive est la plus fréquente mais elle ne doit être retenue qu'après enquête étiologique minutieuse éliminant une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire grâce au développement de l'imagerie (IRM). Le DI pose deux problèmes de diagnostic positif et de diagnostic étiologique. Enfin, il faut différencier entre un DI vrai et une polydipsie primaire. 7

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9 I - Rappel physiologique I Sécrétion de l'adh 9 Action de l'adh 10 Régulation de la sécrétion de l'adh 11 A. Sécrétion de l'adh L'ADH ou AVP (arginine vasopressine), hormone polypeptidique synthétisée au niveau des noyaux supraoptiques et paraventriculaires de l'hypothalamus puis véhiculée le long des axones du tractus hypothalamohypophysaire pour se terminer au niveau de la post hypophyse au contact des capillaires où l'avp est stockée sous formes de granules liée à sa protéine porteuse : la neuro physine II puis sécrétée par exocytose au niveau de la circulation générale. L'AVP circule dans le sang sous forme libre (active) équimolaire à la neurophysine II Sa concentration plasmatique est très faible : 1,7 8 pg/ml. 9

10 Rappel physiologique B. Action de l'adh 1. Actions rénales L'ADH augmente la perméabilité cellulaire de l'eau au niveau du tube distale et du tube collecteur pour permettre la réabsorption de l'eau. Elle augmente la réabsorption active tubulaire de Na+. Cette action anti-diurétique est appréciée par la clairance de l'eau libre (CH2O). L'ADH négative la clairance de l'eau libre car elle rend les urines hypertoniques. CH2O = V (1 - U/P) U : Osmolarité urinaire P : Osmolarité plasmatique V : Volume urinaire Elle représente la quantité de plasma en plus, ou en moins que le rein doit épurer pour rendre les urines iso-osmolaires au plasma. Elle permet d'apprécier le pouvoir de concentration des urines que possède le rein. Si elle est positive, c'est que le rein concentre moins bien les urines (ou absence d'avp). 2. Actions extra-rénales Vasculaire : vasoconstriction mais à des taux très élevés d'adh 10

11 Rappel physiologique Stimule la sécrétion de l'acth (action directe et indirecte au niveau des récepteurs) Action hépatique insulino mimétique : augmentation glycogenolyse et néoglucogenèse C. Régulation de la sécrétion de l'adh 1. Régulation osmotique L'augmentation d'osmolalité plasmamtique augmente l'adh via des osmo récepteurs au niveau de l'hypothalamus. 2. Régulation hémodynamique L'hypovolémie ou l'hypotension aiguë entraînent une augmentation d'avp via des volo et Baro récepteurs (siègent au niveau du cœur droit, des gros vaisseaux, du lit veineux, du sinus carotidien, et de l'arc aortique) 3. Autres facteurs L'action d'adh est inhibée par l'hypercalcémie, l'hypokaliémie, les prostaglandines E, les agonistes alpha adrénergiques, augmentation cortisol, augmentation T4 L'action d'adh est stimulée par l'hypocalcémie, l'hypermg, l'aldostérone, l'hypoxie, les réflexes nauséeux, le stress. 11

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13 II - Physiopathologie du diabète insipide II Diabète insipide central (DIC) 13 Diabète insipide néphrogénique (DIN) 13 Conséquences 13 A. Diabète insipide central (DIC) Du à une carence absolue ou relative en ADH. Le DIC peut être partiel ou complet ; du à une destruction de plus de 85 % des neurones sécrétant l'adh par un processus tumoral, inflammatoire ou traumatique, de la région hypothalamique et de la post-hypophyse. La lésion doit être haute située au niveau de l'hypothalamus ou au niveau de la tige pituitaire au dessus de l'éminence médiane pour donner un DIC permanent Le DIC transitoire survient lorsque la lésion touche la tige pituitaire au dessous de l'éminence médiane. Les lésions intra sellaires ne donnent pas de DI permanent car les neurones ne meurent pas et peuvent se régénérer. B. Diabète insipide néphrogénique (DIN) L'AVP est sécrétée mais ne peut pas agir en raison d'une anomalie au niveau ou en aval des récepteurs rénaux. C. Conséquences 13

14 Physiopathologie du diabète insipide 14

15 Forme type : Dic III - complet idiopathique III Signes cliniques 15 Biologie 15 Exploration morphologique hypothalamo-hypophysaire 17 A. Signes cliniques 1. Polyurie Caractérisée par une polyurie primaire, modérée (4 5 l/24h), parfois majeure (20 l/24h) Les urines sont pâles claires «comme de l'eau» et ne contenant aucun élément anormal (glucose, protéines...). Polyurie : si urine > 2,5 l/24h ou > 30 ml/kg/heure. 2. Polydipsie La polydipsie accompagne la polyurie (liée à l'hyperosmolarité plasmatique), elle est impérieuse insatiable, ininterrompue (jour et nuit) et entraîne un trouble de sommeil et de la vie sociale. 3. Examen clinique Il est normal. Le syndrome PUPD est bien toléré sans déshydratation sous réserve d'un apport hydrique suffisant. B. Biologie 1. Ionogramme sanguin + ionogramme urinaire, glucosurie, protéinurie, calcémie, calciurie normales 15

16 Forme type : Dic complet idiopathique 2. Urines hypotoniques avec Densité urinaire (DU) < 1005 Une osmolalité urinaire basse < 200 mosm/kg d'eau Une osmolalité plasmatique > 300 mosm/kg d'eau Une clairance de l'eau libre est fortement positive (défaillance de concentration des urines) 3. Test de restriction hydrique Il permet la mise en évidence de la carence en ADH endogène. Il se fait en milieu hospitalier, sous : - Surveillance clinique : TA, Pouls, poids, état hémodynamique. - Surveillance biologique : diurèse, DU, osmolarité urinaire et plasmodique toutes les heures Durée 8-15H (début 20H, 24 h, 6 h du matin : en fonction de l'importance du syndrome PUPD) Faire un contrôle plasmatique (Iono, protide, urée, créat, NFS) au début et enfin de l'épreuve. arrêt de l'épreuve si perte poids > 5 %, si déshydratation ou si osmolalité urinaire stable durant 2 heures. - Sujet normal : => la diurèse diminue, la DU et l'osmolarité urinaire augmente CH2 O < O se négative rapidement - DIC ou néphrogénique : => la diurèse reste élevée, la DU et l'osmolarité urinaire restent basses (Osm U < 200 most/kg d'eau) et la CH2O reste positive. L'épreuve est complétée par l'administration d'adh par voie nasale (5-10 µg) pour différencier entre DIC et néphrogénique (mesure de la DU, osmolarité urinaire, 1 h après ADH) - Si, DIC => amélioration (diurèse diminue, osmo U augmente, DU augmente) - Si, DIN => pas d'amélioration (diurèse reste élevée, DU reste faible) 4. Dosage d'adh par radio-immunologie (RIA) N'est pas de pratique courante 5. Autres : test thérapeutique par le minirin 0,1 ml x 2/j durant 03 jours pour difféfrencier entre DIC, DIN et la potomanie. DIN : pas de réponse DIC : syndrome PUPD s'améliore, osmolarité plasmatique normale Potomanie : diminution polyurie, polydipsie persiste. 16

17 C. Exploration morphologique hypothalamohypophysaire Forme type : Dic complet idiopathique 1. IRM Disparition de l'hyper signal spontané de la post hypophyse en T1 Recherche des anomalies hypothalamo-hypophysaires : Tumeur, épaississement tige... 17

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19 Forme clinique IV - IV Diabète insipide central (DIC) 19 Diabète insipide néphrogénique (DIN) 21 A. Diabète insipide central (DIC) 1. DIC partiel ou incomplet Il persiste une certaine sécrétion d'avp. Au cours de l'épreuve une certaine Ö de l'osmolarité urinaire et de la DU est observée mais reste inférieure à la normale. La CH2O ne se négative pas nettement et l'administration d'adh corrige les troubles. 2. DI induit suite à une polydipsie primaire psychogène Inhibition prolongée de la sécrétion, libération AVP 3. DIC auto entretenu Survenu après guérison d'un DIC authentique du fait d'une polydipsie d'habitude. 4. DI masqué : par une insuffisance corticotrope associée Le DI ne s'exprime qu'après avoir substituer le patient par l'hydrocortisone. 5. DI de nourrisson et de l'enfant Il peut entraîner une déshydratation avec des troubles digestifs et une fièvre 19

20 Forme clinique 6. Formes étiologiques a) Enquête étiologique Interrogatoire : ATCDS de traumatisme crânien, méningite, chirurgie, syndrome tumoral. Examen clinique : signes neurologiques, cutanés, ophtalmologiques, IAH, galactorrhée. Examens complémentaires : bilan inflammatoire (VS, NFS, CRP), enquête immunologique, bilan tuberculose, explorations des autres fonctions hypophysaires, prolactine. b) Etiologies a) Causes acquises : DI post-chirurgical ou post-radique DI traumatique (fracture de la base de crâne avec section de la tige) DI tumoral : - Tumeur suprasellaire : craniopharyngiome, germinome - Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire, peut être masqué par l'opsiurie de l'insuffisance corticotrope - Métastase hypothalamique ou de la tige pituitaire - Lymphome Affections granulomatoses et infectieuses : - Histiocytose X : La triade classique : DIC + exophalmie + lésion ostéolytique. L'IRM montre un épaississement de la tige pituitaire, pas d'hypersignal. - BBS (Sarcoïdose) : fréquemment, elle se complique de DIC, évoqué devant les autres atteintes systémiques (cutanées et pulmonaires) - Tuberculose, méningo-encéphalite virale... Affection auto-immune : Hypophysite lymphocytaire auto-immune : Elle est rare, elle touche surtout la femme, en période du post-partum Elle est évoquée devant l'association à d'autres maladies auto-immunes, positivité des AC antihypophysaires. Le diagnostic est histologique : infiltration lymphoplasmocytaire Causes ischémiques : le D I est exceptionnel, état de choc, arrêt cardiorespiratoire, syndrome de Sheehan. STV secondaire : le DI est exceptionnel. b) Causes congénitales : Mutation gène neurophysine II : transmission autosomique dominante, DIC isolé entre 6 mois et 6 ans. Défaut maturation de l'avp. Syndrome de Wolfram Transmission autosomique ; récessive DID + atrophie optique + DIC + surdité + signés Neurologiques et urologiques. c) DIC idiopathique : 20

21 Forme clinique B. Diabète insipide néphrogénique (DIN) DI secondaire à une résistance à l'action de l'adh qui est présente à des taux. La polyurie est pitrissinorésistante. 1. Formes familiales Anomalie de gène des récepteurs V2 à l'adh, apparition néonatale 2. Formes acquises Tubulopathies Néphropathie interstitielle, polykystose, IRC Hypokaliémie, hypercalcémie Causes médicamenteuses : lithium, colchicine, tétracycline, Vinblastine. 21

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23 V - Diagnostic différentiel V Polyurie osmotique 23 Potomanie 23 A. Polyurie osmotique Densité et osmolarité urinaire sont augmentées, CH2O < 0. Se voit en cas de diurèse osmotique due au mannitol, en cas de glucosurie (diabète sucré), en cas de produits de contraste ou de levée d'obstacle. B. Potomanie C'est une polydipsie primaire avec une polyurie fonctionnelle induite, de caractère intermittent. Elle est évoquée devant une personnalité névrotique en présence d'un facteur de choc psychoaffectif. L'installation est progressive L'épreuve de restriction hydrique montre une augmentation tardive mais significative de la concentration des urines (augmentation DU), une augmentation de l'osmolarité urinaire retardée, et une négativation tardive de CH2O. L'administration d'adh ne concentre pas davantage les urines 23

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25 VI - Traitement VI Moyens 25 Indications 26 A. Moyens 1. d DAVP déamino 8 D arginine vasopressine Desmopressine = Minirin Action anti-diurétique plus puissante que l'adh. Activité antidiurétique qui dure : 6 24H selon posologie. Peut être utilisée pendant la grossesse. 3 formes - injectable : 1 ampoule = 4 µg dose : 2 µg/12h adulte 1 µg/12h enfant - nasale en spray apportant 10 µg par spray. nasale par cathéter gradué Méthode choix actuellement 5 10 µg enfant µg adulte - Forme oral : Minirin cp à 0,1 à 0,2 ng Effets secondaires : intoxication à l'eau (surdosage) 2. Autres médicaments a) Carbamazepine (Tegrétol) mg/j Augmentation Sécrétion ADH Action psychotrope b) Diurétiques thiazidiques + apport potassique Surtout : chlorothiazide 50 à 100 mg/j Diminution diurèse entraîne une déplétion sodée 25

26 Traitement B. Indications 1. DIC Traitement étiologique : si possible chirurgie et/ou Radiothérapie en cas de tumeur hypothalamo-hypophysaire corticothérapie en cas de BBS Traitement anti tuberculeux Traitement symptomatique : DIC complet : ddavp +++ DIC partiel : ddavp à dose faible en espaçant les prises Carbamozepine 2. DIN Traitement étiologique : arrêt médicament Diurilix + K+ : améliore la polyurie 3. Potomanie Psychothérapie + cure de déconditionnement Carbamazépine +++ ayant une double action. 26

27 QCM 1 VII - VII Dans le diabète insipide La densité urinaire est inférieure à L'osmolarité urinaire est supérieur à 200 mosm/kg d'eau La clairance de l'eau libre est positive. La natrémie est basse La glycémie est élevée. 27

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29 QCM 2 VIII - VIII Le diabète insipide néphrogénique peut être secondaire à : Une polykystose rénale. Un cancer du rein. Une hyperlipidémie. Une hypokaliémie. La prise de lithium. 29

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31 IX - QROC IX Question 1 Chez un patient atteint de diabète insipide central, l'imagerie par résonnance magnétique (IRM) montre un épaississement de la tige pituitaire. Citer deux étiologies pouvant donner cet aspect. Question 2 Au cours de l'épreuve de restriction hydrique comment peut-on différencier entre diabète insipide central et diabète insipide néphrogénique? 31

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33 Conclusion Le DI est caractérisé par une polyrurie primaire hypotonique due à un défaut de sécrétion d'adh ou à une résistance à l'action ADH. Le meilleur test d'exploration => épreuve RH. Le dosage d'avp au cours de la RH => une aide précieuse au diagnostic étiologique dans les formes partielles. L'IRM a facilité énormément le DG étiologique du DIC par l'absence d'hypersignal de la post hypophyse en T1 et en détectant des petites lésions hypothalamo neuro hypophysaire, diminuant ainsi la prévalence du DIC idiopathique. 33