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1 Formulaire de demande d intervention pour les soins à domicile (1) (à utiliser à partir du 1er janvier 2003) (Assurance soins flamande) A compléter par la personne dépendante ou son représentant légal ou mandataire - lors d une demande d intervention pour les soins à domicile (1) (2) - (ou) lors d un changement de type de soins en soins à domicile (1) (2) (1) Par soins à domicile on entend les soins non médicaux donnés soit par des proches majeurs aux personnes dépendantes soit de l aide et service non médicaux donnés à la personne dépendante par des professionnels à domicile (aide familiale, service de nettoyage, garde, ) (2) Si vous habitez Bruxelles, une intervention uniquement pour des soins non médicaux donnés par des proches majeurs n est pas possible. Introduisez quand même une demande d intervention et contactez votre caisse d assurance soins pour plus d informations. 1. Complétez les données ci-dessous. Données de la personne dépendante prénom et nom:... adresse : domicile (si autre que l adresse précitée) (3):. sexe :.. date de naissance :.. nationalité :. numéro du registre national :.. numéro de compte en banque de la personne dépendante :.. nom de la caisse d assurance soins (zorgkas):.. numéro d identification auprès de la caisse d assurance soins (si connu) :. numéro de téléphone (facultatif) :. (3) Vous ne pouvez introduire une demande pour des soins à domicile que si vous demeurez chez vous (pas nécessairement la commune où vous êtes domicilié) au moment de la demande. Déclarations relatives à la personne dépendante Déclaration relative au domicile de la personne dépendante 2. La personne dépendante a-t-elle habité, sans interruption, en Flandre ou à Bruxelles au cours de ces cinq dernières années? oui non Si vous avez coché la case non, vous pouvez introduire une demande de régularisation de la condition d habitation de la personne dépendante. Pour cela, la personne dépendante doit avoir la nationalité d un Etat membre de l Union Européenne et payer les cotisations de membre des cinq dernières années 3. Introduisez-vous une demande de régularisation? Dans l affirmative, veuillez joindre, à titre de preuve, une copie de la carte d identité de la personne dépendante. oui non Art. 9 de la loi du sur la protection de la vie privée. La caisse d assurance soins (zorgkas) gère de manière totalement indépendante un fichier automatisé en vue d enregistrer les données relatives à l exécution du décret portant organisation de l assurance soins. Les données personnelles que vous indiquez ici sont ajoutées à notre fichier central de données, sauf si vous le refusez expressément. Vous avez le droit, à tout moment, de consulter toutes les données vous concernant et de les faire modifier, le cas échéant. Adressez-vous, pour ce faire, à votre caisse d assurance soins (zorgkas) _FR_2_ Caisse d assurance dépendance DKV Belgium asbl bd Bischoffsheim Bruxelles tel: +32 (0) fax: +32 (0)

2 Déclaration générale 4. Une demande d intervention a-t-elle été introduite auprès d une autre caisse d assurance soins (zorgkas) durant l année civile en cours? oui non Dans l affirmative, auprès de quelle caisse d assurance soins (zorgkas)? :.. Déclaration relative à la limitation du cumul de l assurance soins et des prises en charge du Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap (Fonds Flamand pour l Intégration Sociale des Personnes Handicapées) Si la personne dépendante n est pas inscrite au Fonds Flamand pour l Intégration Sociale des Personnes Handicapées, passez directement à la question numéro 8. Attention! La personne dépendante a intérêt à examiner son droit aux prestations pour lesquelles ce Fonds Flamand pour l Intégration Sociale des Personnes Handicapées ou toute autre organisme de sécurité sociale ou d assistance sociale peut intervenir. Seules les personnes de moins de 65 ans peuvent demander leur inscription au Fonds Flamand pour l Intégration des Personnes Handicapées. 5. La personne dépendante fait-elle appel au budget d assistance personnelle (persoonlijk assistentiebudget)? oui non demande en cours d examen 6. La personne dépendante séjourne-t-elle 5 jours sur 7 dans l une des structures suivantes? (uniquement répondre dans l affirmative ) maison pour non-travailleurs maison pour travailleurs services d habitations protégées internat centre d observation, d orientation et de traitement médical, psychologique et pédagogique 7. La personne dépendante figure-t-elle sur l une des listes d attente de ces structures? (uniquement répondre dans l affirmative ) maison pour non-travailleurs maison pour travailleurs services d habitations protégées internat centre d observation, d orientation et de traitement médical, psychologique et pédagogique9 10 2

3 Constatation de la gravité et de la durée de la perte d indépendance ( indicatiestelling) La gravité et la durée de la perte d indépendance sont constatées soit sur la base d une attestation de perte d indépendance (si la perte d indépendance a pu être constatée en application d une autre législation) soit par une personne spécialement mandatée pour ce faire à l aide d une échelle d évaluation (BEL-photo ou basis eerste lijn-foto ). Si vous pouvez disposer d une attestation, répondez à la question 8. Si vous devez faire appel à une personne spécialement mandatée pour la constatation de la gravité et de la durée de la perte d indépendance, répondez à la question Pouvez-vous disposer d une attestation de perte d indépendance? La personne dépendante dispose d une attestation sur la base de l une des constatations de perte d indépendance mentionnées ci-dessous. Si la personne dépendante est mineure, l un de ses parents ou son tuteur peut effectuer la demande d attestation. Les attestations basées sur une des constatations ci-dessous sont acceptées si cette constatation est encore en vigueur au moment de la demande d intervention dans le cadre de l assurance soins flamande. Cochez une des situations suivantes qui concerne la personne dépendante : la mutualité auprès de laquelle la personne dépendante est affiliée a établi une attestation sur la base : d une échelle de Katz, dans le cadre des soins infirmiers à domicile (score B minimum) d une échelle d évaluation justifiant la demande d intervention dans une institution de soins (score C minimum) le service d aide familiale auquel la personne dépendante fait appel, sur la base d une échelle de profil BEL (BEL- ou basis eerste lijn - profielschaal) dans le cadre de l aide familiale (score minimum de 35 points) le ministère des Affaires sociales (Administration de l Intégration sociale, rue de la Vierge noire 3C, 1000 Bruxelles), sur la base d une échelle médico-sociale pour l allocation d intégration, pour l allocation pour aide aux personnes âgées et pour l allocation pour l aide d une tierce personne (score minimum de 15 points ) le ministère des Affaires sociales ou le service chargé du paiement des allocations familiales, sur la base des allocations familiales majorées du chef de l enfant (avec une incapacité d au moins 66% et avec un score d au moins 7 points pour le degré de la perte d autonomie) Consultez à présent la question Faites-vous appel à une personne spécialement mandatée pour la constatation de la gravité et de la durée de la perte d indépendance? Indiquez le nom de la structure pour laquelle cette personne travaille. Quelles sont les structures compétentes? En Flandre, ii s agit des services d aide familiale, des CPAS et des centres d aide sociale générale liés aux mutualités. A Bruxelles, ii s agit des services d aide familiale, des centres de services locaux et des centres d aide sociale générale liés aux mutualités. Vous pouvez également opérer ce choix après l introduction de votre demande d intervention. À votre demande, la caisse d assurance soins est tenue de vous fournir une liste des structures compétentes de la région de la personne dépendante. Nom de la structure compétente : _FR_2_ Caisse d assurance dépendance DKV Belgium asbl bd Bischoffsheim Bruxelles tel: +32 (0) fax: +32 (0)

4 Annexes Indiquez d une croix les documents que vous joignez au formulaire de demande d intervention en cas de signature de ce formulaire par un mandataire l annexe Données du mandataire de la personne dépendante preuve de la gravité et de la durée de la perte d indépendance : l attestation de perte d indépendance (voir question 8) le formulaire photo BEL (BEL-foto ou l echelle d évaluation de la perte d indépendance) complété par la personne spécialement mandatée pour la constatation de la gravité et de la durée de la perte d indépendance (voir question 9) Signature Je déclare que les informations communiquées par la présente sont correctes et m engage à signaler immédiatement toute modification à ma caisse d assurance soins. J autorise expressément ma caisse d assurance soins à traiter les données à caractère médical en vertu de et dans les limites du décret portant organisation de l assurance soins. J autorise expressément la communication des données me concernant au Fonds flamand d Assurance Soins (Vlaams Zorgfonds) en vertu de et dans les limites du décret portant organisation de l assurance soins. Nom et signature de la personne dépendante ou de son mandataire (voir l annexe Données du mandataire de la personne dépendante ) Nom.. Signature : Date : 4

5 Annexe : Données du représentant / mandataire de la personne dépendante Vlaamse zorgverzekering (Assurance soins flamande) Uniquement à compléter en cas de signature du formulaire de demande d intervention par un mandataire 1. Complétez les données du représentant de la personne dépendante prénom et nom:... adresse : numéro de téléphone (facultatif) :. 2. Lien entre le représentant et la personne dépendante Encerclez ce qui convient: Représentant légal époux/épouse sœur frère (grand)parent (petit)enfant autre (1) (3) Si autre est entouré, la personne dépendante doit donner une procuration au mandataire représentant en complétant le point 3 Procuration donnée par la personne dépendante ou son représentant légal au représentant 3. Complétez les données demandées ci-dessous, signez et datez. [nom de la personne dépendante ou de son représentant légal] donne au représentant mentionné au point 1 la procuration afin de compléter au nom et pour le compte de la personne dépendante toutes les formalités nécessaires pour qu elle puisse faire valoir ses droits d interventions dans le cadre de l assurance soins. Signature de la personne dépendante ou de son représentant légal. Date _FR_2_ Caisse d assurance dépendance DKV Belgium asbl bd Bischoffsheim Bruxelles tel: +32 (0) fax: +32 (0)

6 Annexe : Constatation de la gravité et de la durée de la perte d indépendance dans le chef de la personne dépendante Vlaamse zorgverzekering (Assurance soins flamande) photo BEL A compléter par la personne spécialement mandatée pour la constatation de la gravité et de la durée de la perte d indépendance Données concernant la personne spécialement mandatée pour la constatation de la perte d indépendance dans le chef de la personne dépendante nom de la structure compétente pour cette constatation:... adresse de cette structure: cachet : aide familiale donnée : oui non prénom et nom de la personne chargée de cette constatation :.. diplôme de cette personne : Complétez ci-après les données. Données de la personne dépendante prénom et nom:... adresse : nom de la caisse d assurance soins auprès de laquelle la personne dépendante est affiliée :.. Signature par la personne dépendante J autorise expressément la communication des données me concernant à la caisse d assurance soins auprès de laquelle je suis affilié(e) ainsi qu au Fonds flamand d Assurance Soins (Vlaams Zorgfonds) en vertu de et dans les limites du décret portant organisation de l assurance soins. Signature de la personne dépendante 6

7 recto photo BEL de la personne dépendante Vlaamse zorgverzekering (Assurance soins flamande) prénom et nom de la personne dépendante..... durée de la perte d indépendance : date de la constatation :.. A. Aspect domestique des AVJ (actes de la vie journalière) Score intermédiaire entretien lessive repassage courses préparation des repas organisation des tâches ménagères B. Aspect physique des AVJ. Score intermédiaire se laver s habiller se déplacer toilettes incontinence manger C. Aspect social des AVJ Score intermédiaire perte sociale respect de la thérapie et des règles d hygiène sécurité à l intérieur et autour de la maison administration opérations financières + si famille toilette des enfants accueil des enfants Sous-total : D. Santé mentale Score intermédiaire désorientation temporelle désorientation dans l espace désorientation par rapport aux personnes comportement inadapté comportement dérangeant manque d initiative dépression angoisse Score total Signature de la personne évaluée _FR_2_ Caisse d assurance dépendance DKV Belgium asbl bd Bischoffsheim Bruxelles tel: +32 (0) fax: +32 (0)

8 verso 8

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