SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2014 N THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT

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1 1 SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2014 N THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le : à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL) Par GOMET Romain Né le 06/06/1984 à Brou-sur-Chantereine (77) TITRE : L agenda du sommeil : quelle place dans la prise en charge de l insomnie par les médecins généralistes ambulatoires? DIRECTRICE DE THESE : Mme BERCIER Sandrine LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 Remerciements A ma directrice de thèse, Sandrine BERCIER, pour sa disponibilité et tout le travail accompli ensemble dans la bonne humeur depuis deux ans Au Professeur Claude ATTALI pour m avoir gentiment prêté de la documentation pour étayer ce travail de thèse Aux experts les Docteurs H. BASTUJI, A. BRION, X. DROUOT, M. REY, M-F. VECCHIERINI et le Professeur R. OURABAH qui m ont offert un peu de leur temps précieux pour m éclairer de leurs connaissances et de leur expérience Aux 103 médecins généralistes - les 100 médecins interrogés et les 3 auprès desquels le questionnaire à été testé - qui ont accepté de m accorder quelques instants pour que je puisse devenir l un de leurs Confrères ********** A ma compagne, Tiziana CIANO, qui est entrée dans ma vie aux prémices de l internat, a su ensoleiller les jours sombres et me (sup)porter tout au long de ce marathon A mes parents pour leur soutien inconditionnel et la fierté qu ils me renvoient A mes futurs Consœurs et Confrères pour leur présence à mes côtés qui a su adoucir les épreuves dont nos études médicales sont jonchées : Nicolas CHOSSAT, Nelly CORDEIRO, Maxime DAUVERGNE, Aurélie DEVINANTE, Pierre GEOFFROY, Coppelia GOUBLAIRE, Rémi LAFOSSE, Valérie MASSOT, Cyril QUEMENEUR, Brice ROUCOULES et tant d autres A mes autres amis les plus chers qui ont toujours été là tout au long des épreuves : Olivier CREPIN, Pierre FORMAN, Hélène LEBLOND, Aurélie MERVILLE, Alexandre ROBIN et Florent SIX A Soline DION pour avoir su me pousser à débuter mes études médicales et à ses parents, Ariane et Bernard DION, pour avoir été ma seconde famille durant cette période

3 3 Table des matières Remerciements... 2 I. Introduction... 5 A. L insomnie Définition Classifications étiologiques Epidémiologie Impact économique Recommandations sur le rôle du médecin généraliste B. L agenda du sommeil Présentation de l agenda du sommeil Place de l agenda du sommeil dans les recommandations Intérêt de l agenda du sommeil selon la littérature Avis d experts Et en pratique C. Problématique II. Matériels et méthodes A. Type d étude B. Population d étude, critères d inclusion, critères d exclusion C. L outil de recueil D. Déroulement des entretiens E. Durée de l étude F. Recueil des données G. Analyse III. Résultats A. Description de la population d étude B. La prise en charge de l insomnie en ambulatoire Prévalence de l insomnie selon notre population de médecins Prise en charge habituelle de l insomnie Sevrage des benzodiazépines... 27

4 4 4. Utilisation par les médecins d outils validés d aide au diagnostic Besoins de ressources C. L utilisation de l agenda du sommeil Connaissance de l agenda du sommeil par les médecins interrogés Utilisation pratique de l agenda du sommeil en question ouverte Utilité de l agenda pour le médecin généraliste en question fermée Utilité de l agenda du sommeil pour le patient Pour qui l utilisation de l agenda du sommeil est-elle la plus utile? Limites de l outil Perspectives d utilisation de l agenda du sommeil IV. Discussion A. Synthèse des principaux résultats B. Comparaison des résultats à la littérature et à l avis des experts C. Forces et limites de l étude D. Perspectives d utilisation de l agenda du sommeil Les médecins généralistes ont-ils une gestion optimale de l insomnie en ambulatoire? L agenda du sommeil : quelle utilité en pratique? V. Conclusions Glossaire Bibliographie Annexe 1 : l agenda du sommeil Annexe 2 : le questionnaire d étude... 61

5 5 I. Introduction A. L insomnie Cette thèse porte sur l étude de l utilisation en médecine générale ambulatoire d un outil l agenda du sommeil dans la prise en charge de l insomnie. Avant de s intéresser plus spécifiquement à notre outil d étude, il convient de revenir sur quelques notions par rapport à cette pathologie. 1. Définition L insomnie est une plainte fréquemment rencontrée en médecine générale pour laquelle de nombreuses définitions existent sans qu aucune ne soit consensuelle. Nous avons choisi celle reprise dans les recommandations de la SFTG (Société de Formation Thérapeutique du Généraliste) et de l HAS (Haute Autorité de Santé) [39] : selon elle, l insomnie se définit comme une insuffisance ressentie de l installation ou du maintien du sommeil, ou d une mauvaise qualité restauratrice associée à des retentissements diurnes à l état de veille (fatigue, perte de concentration, manque de mémoire, morosité ou irritabilité, erreurs dans la réalisation des taches). La classification internationale ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders) propose quant à elle de poser le diagnostic d insomnie devant l association des critères généraux suivants : - Une ou plusieurs plaintes rapportées par le patient parmi les suivantes : difficulté à s endormir ; difficulté à rester endormi ; réveil trop précoce ; sommeil durablement non réparateur ou de mauvaise qualité. - Cette ou ces plaintes survenant en dépit d opportunités et de circonstances adéquates pour dormir. - Au moins un des symptômes suivants relatif au problème du sommeil nocturne est rapporté par le patient : fatigue ou méforme ; baisse d attention, de concentration ou de mémoire ; dysfonctionnement social, professionnel ou mauvaise performance scolaire ; instabilité d humeur ou irritabilité ; somnolence diurne ; baisse de motivation, d énergie ou

6 6 d initiative ; tendance aux erreurs, accidents au travail ou lors de la conduite automobile ; maux de tête, tension mentale et/ou symptômes intestinaux en réponse au manque de sommeil ; préoccupations et soucis à propos du sommeil. Ainsi, l insomnie ne se limite pas à une sensation subjective isolée de «mauvais sommeil» comme on peut le penser mais le trouble du sommeil doit être associé à une ou des conséquences sur l activité diurne, ce qui marque la différence avec les «fausses insomnies» qu il faut savoir écarter (diminution physiologique du temps de sommeil des personnes âgées par exemple) et dont il n est pas question dans cette étude. 2. Classifications étiologiques L insomnie est un trouble du sommeil regroupant de nombreuses étiologies que tentent d organiser les diverses classifications. Les classifications internationales CIM 10 (Classification Internationale des Maladies) et DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) sont assez proches, ne présentant pas d item spécifique à l insomnie et la classant parmi l ensemble des troubles du sommeil en dyssomnies dites «primaires», en troubles du sommeil «secondaires» d origine psychologique ou organique et en parasomnies. A contrario, la classification ICSD-2 (révisée en 2004) isole les insomnies des parasomnies et des troubles du sommeil relatifs à la respiration, à des mouvements anormaux ou liés aux rythmes circadiens et les classe en onze sections. Ces classifications sont un peu complexes et donc pas forcément adaptées à la pratique de la médecine générale puisque l intérêt pratique d une classification pour nous est de classer les différentes étiologies relativement simplement afin de mettre en place des prises en charge spécifiques en fonction. C est pour cette raison que la classification réalisée par le groupe ayant travaillé sur les recommandations SFTG-HAS [39] me semble plus adaptée à la pratique de la médecine générale car il a proposé de classer les étiologies de l insomnie en seulement 7 groupes qui correspondent globalement aux différentes prises en charge

7 7 thérapeutiques recommandées (hormis les parasomnies non abordées dans cette étude), ce que nous verrons par la suite : - Les insomnies liées à une hygiène de sommeil inadéquate - Les insomnies liées à la prise de drogue ou de substance perturbant le sommeil - Les troubles du rythme circadien (décalage horaire, irrégularités des cycles veillesommeil, avance ou retard de phase) - Les insomnies d ajustement : insomnies occasionnelles ou transitoires (< 3 mois) liées à des événements stressants - Les insomnies chroniques avec comorbidité (ex-insomnies secondaires) liées à une pathologie mentale ou physique (douleur, hyperthyroïdie, épilepsie, cardiopathie, trouble respiratoire, RGO, neuropathie dégénérative ) - Les insomnies chroniques (> 1 mois) sans comorbidité (ex-insomnies primaires) : psychophysiologique (liées à un conditionnement s opposant au sommeil), insomnies paradoxales (avec mauvaise perception du sommeil), idiopathiques (insomnies permanentes et stables dès l enfance) - Les parasomnies (somnambulisme, terreurs nocturnes ) Bien classer les étiologies de l insomnie parait indispensable afin d adapter la prise en charge et il sera donc intéressant de voir si notre outil présente un intérêt pour cette part diagnostique de la démarche du médecin généraliste. 3. Epidémiologie 3.1. L insomnie en quelques chiffres L insomnie est une pathologie fréquente : en population générale, un tiers de la population française présente régulièrement au moins un symptôme d insomnie (parmi des difficultés d endormissement, des réveils nocturnes avec une incapacité à se rendormir ou la sensation d avoir un sommeil non réparateur) et 8,1% répondent aux critères du DSM IV d insomnie sévère [18] avec pour principaux diagnostics les insomnies liées à une pathologie mentale (2,9%) et les insomnies sans comorbidité (1,3%) [30]. L insomnie est une pathologie qui

8 8 touche plus la femme avec un ratio de 1,6 pour l insomnie et de 1,9 pour l insomnie sévère [18, 28] et dont la prévalence augmente après 65 ans. Les personnes ayant une santé altérée sont plus a risque d insomnie avec ¾ des patients insatisfaits de leur sommeil selon une étude américaine [1]. Ainsi, la prévalence de l insomnie est plus importante en médecine ambulatoire, une étude canadienne de 1997 [6] retrouvant 26% d insomnie d ajustement et 12% d insomnie chronique chez ces patientèles. Cependant les médecins généralistes n estiment qu à 18% la prévalence de l insomnie dans leur patientèle. Ceci est probablement dû au fait que les patients en parlent peu à leur médecin ce qui a valu à l insomnie d être qualifiée d épidémie de souffrants silencieux dès En effet, seulement 5 à 20% des patients insomniaques [16, 42] abordent le sujet avec leur médecin traitant dont uniquement 30,9% consultant spécifiquement pour cela [17]. En outre, alors qu il s agit d une pathologie prévalente, 62% des médecins généralistes estiment ne pas être suffisamment formé [17], ce qui est néanmoins le cas pour nombre d autres pathologies Consommation en hypnotiques Bien que les médecins sous-estiment le nombre de leurs patients insomniaques, les français sont de grands consommateurs d hypnotiques. Ainsi, après avoir augmenté de 56% entre 1980 et 1990 selon le rapport Legrain, la consommation d hypnotiques en France est désormais stable [24] avec une consommation annuelle intéressant entre 12 à 15 % des hommes et 19 à 22 % des femmes selon des données de la CNAMTS (Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés), soit quatre fois plus que chez nos voisins européens [15]. Selon les données des caisses, 8,8% des bénéficiaires du régime général ont eu au moins un remboursement pour un hypnotique et 17,4% pour un anxiolytique sur l année Sachant que 22% des anxiolytiques sont prescrits pour des troubles du sommeil selon une enquête sur la santé et les soins médicaux de l INSEE et du CREDES de , on peut

9 9 donc estimer que 12,6% des bénéficiaires du régime général ont au moins un traitement remboursé par an pour insomnie ce qui est concordant avec les 10% retrouvé dans une étude d Ohayon de 1996 [31]. La situation est plus alarmante encore chez les patients âgés puisque 12,7% des plus de 60 ans consomment régulièrement (et non occasionnellement comme précédemment) une benzodiazépine ou un apparenté sur plus de 6 mois par an avec une moyenne de traitement de 80,1 jours pour les benzodiazépines et de 46 jours pour les apparentés (zopiclone, zolpidem) selon des données Thales recueillies entre 2001 et 2006 sur plus d un million de patients [14] Morbi-mortalité L insomnie est une pathologie avec une morbidité parfois oubliée. Sur le plan psychiatrique, l insomnie constitue un facteur de risque de développer une pathologie anxieuse (risque relatif RR=17) ou dépressive (RR= 10) [43] avec un risque multiplié par 4 de développer une dépression sévère dans l année [29]. Elle constitue également un risque de développer une pathologie coronarienne avec un risque multiplié par 1,7 [1,33-2,17] selon une méta-analyse [38]. Finalement, elle augmente aussi le risque d accident du travail (8% contre 1%, p=0,015) ou d erreur au travail (15% contre 6%) selon des études de Léger [19, 21]. Cependant, si l insomnie a une morbidité importante, la consommation de benzodiazépines ou d apparentés en a une plus importante encore. En effet, la consommation d hypnotiques entraine un risque de chutes (odds ratio OR=1,48 [1,23-1,77]), surtout chez les patients de plus de 80 ans débutant une nouvelle prescription [23], et d altération cognitive chez les plus de 60 ans (OR=4,78) [10] avec une amélioration significative après 24 mois de sevrage [9]. Pour les patients plus jeunes (moins de 65 ans), la consommation d hypnotiques entraine essentiellement un risque augmenté d accident de la voie publique [0R=1,45-2,4] selon une étude de Thomas [44].

10 10 Au total, l insomnie est un trouble fréquent en soins primaires sous-estimé par les médecins généralistes qui ressentent un besoin de formation sur cette thématique. Devant les risques de cette pathologie et l inconfort qu elle entraine, il est important d accompagner au mieux les patients insomniaques. Mais l importante consommation en hypnotiques retrouvée en France induit un risque iatrogénique majeur notamment chez les personnes âgées ce qui préoccupe les tutelles et surtout l HAS qui communique beaucoup sur ce sujet. Il est important d adapter la prise en charge de ces patients au mieux en limitant la consommation en hypnotiques et il est donc intéressant de voir si un outil d aide peut trouver une utilité en ce sens. 4. Impact économique L insomnie est une pathologie qui entraine une augmentation du nombre de consultations médicales (82% des insomniaques sévères ont vu un médecin dans les 2 mois contre 68% de la population générale) [19] et d hospitalisations (18% des insomniaques sévères ont été hospitalisés dans l année contre 9% de la population générale) [20]. En outre, 26,8 millions de boites d hypnotiques ont été prescrites en 2003 pour les bénéficiaires du régime général. En extrapolant aux trois régimes, on peut estimer que la prescription d hypnotiques représente 130 millions d euros par an. Le coût direct (consultation, hospitalisation et traitements liés à l insomnie) moyen d un patient insomniaque est de 183 euros par an soit 1,6 milliards d euros pour l ensemble de la population. On peut ajouter à cela le coût indirect des arrêts de travail qui, en 2006, représentait 1472 euros par employé et par an [3]. En comparaison, la prise en charge de l ensemble des cancers - dont les traitements par chimiothérapie et radiothérapie sont très onéreux ne coute «que» 8 milliards d euros par an (soit 5 fois plus) ; l ensemble des maladies infectieuses et parasitaires ou des maladies dermatologiques ne coutent guère plus que l insomnie (environ 2 milliards d euros) et l ensemble des prises en charge des maladies hématologiques coutent même moins chère (environ 860 millions d euros) selon les chiffres estimés par le DRESS-IRDES d après les Comptes Nationaux de la Santé de l année 2002.

11 11 La prise en charge actuelle de l insomnie est coûteuse pour la société et si la question de l optimisation de la prise en charge de l insomnie est essentielle d un point de vue médical ce qui est notre critère prioritaire en tant que médecin bien évidemment - elle l est également sur le plan économique. 5. Recommandations sur le rôle du médecin généraliste 5.1. Pour la prise en charge de l insomnie Les principales recommandations françaises sur la prise en charge de l insomnie utilisées pour mon étude sont celles de la SFTG-HAS [39] et celles de la SSMG (Société Scientifique de Médecine Générale) [41]. Ces recommandations préconisent aux médecins généralistes de typer l insomnie (difficulté d initiation ou de maintien du sommeil ), d en évaluer l ancienneté et la sévérité, de rechercher une étiologie et de rechercher des troubles du sommeil associés notamment auprès du conjoint (syndrome d apnée du sommeil, mouvements périodiques des membres, syndrome des jambes sans repos). Cette démarche diagnostique permet au médecin généraliste de classer les insomnies (comme vu précédemment) avec pour objectif de proposer au patient une prise en charge thérapeutique adaptée : - Pour tous les patients insomniaques mais plus spécifiquement en cas d hygiène de sommeil inadaptée, il faut commencer par mettre en place des règles hygiénodiététiques parmi celles proposées par le National Centre on Sleep Disorders Research [27] : dormir selon les besoins mais pas plus et éviter les siestes ; adopter un rythme régulier d éveil et de sommeil ; limiter le bruit, la lumière et une température excessive dans la chambre ; éviter de consommer de la caféine, de l alcool et de la nicotine après 16 heures ; pratiquer un exercice physique dans la journée mais pas après 17 heures ; éviter les repas trop copieux le soir. L application de ces règles entraine une amélioration de la latence d endormissement chez 20% des insomniaques [5].

12 12 - Pour les patients avec des troubles du rythme circadien, peut être proposée une synchronisation du cycle éveil-sommeil : essayer de bien marquer le réveil par une lumière forte, une douche, de l exercice matinal en cas de difficultés d endormissement ; utiliser une lumière forte la journée, avoir une activité physique le soir et ne pas rester au lit lorsqu on est réveillé en cas de réveils trop précoces. - En cas d insomnie d ajustement, la prescription de phytothérapie ou d hypnotiques à faible dose pour quelques jours à 4 semaines maximum peut être mise en place avec une réévaluation par une seconde consultation. - Un traitement étiologique doit être prescrit en cas de comorbidité mise en évidence. - Les thérapies cognitivo-comportementales sont à proposer en cas d insomnie chronique (notamment sans comorbidité) avec notamment le contrôle du stimulus (essayer de ne se coucher qu au moment de l arrivée du sommeil, éviter les activités stimulantes le soir, réserver le lit au sommeil et aux activités sexuelles, quitter le lit si pas d endormissement au bout de 20 minutes, se lever toujours à la même heure quelque soit la durée de sommeil) [33, 41] 5.2. Pour le sevrage des benzodiazépines Comme vu précédemment, nombre de patients consomment régulièrement des benzodiazépines et notamment des personnes âgées chez lesquelles les risques iatrogènes sont importants. Il est de la responsabilité du médecin traitant de proposer un sevrage à ces patients. Selon les recommandations HAS [13], le sevrage en hypnotiques doit être proposé dès que le traitement dure depuis plus de 3 semaines. Le médecin doit réaliser dans un premier temps une intervention brève comportant des informations sur les risques de la consommation des hypnotiques au long court (chutes, dépendance, diminution des reflexes et de la concentration, troubles cognitifs) et sur les bénéfices de l arrêt (récupération cognitive). Par la suite, le sevrage consiste en une réduction progressive des doses ou une utilisation intermittente des hypnotiques afin d éviter le syndrome de sevrage. L arrêt total peut prendre entre 4 à 10 semaines durant lesquelles il est conseillé d associer un rappel des

13 13 conseils hygiéno-diététiques et une thérapie cognitivo-comportementale pendant 8 semaines. Les dernières recommandations ont pour objectif de guider les médecins généralistes dans l adaptation de leur prise en charge de l insomnie et il est intéressant d observer en quoi un outil d aide peut entrer dans la stratégie visant à appliquer ces recommandations en pratique. B. L agenda du sommeil L insomnie est une pathologie fréquente responsable d une surconsommation d hypnotiques en France entrainant des risques iatrogènes non négligeables en termes de morbi-mortalité. Le rôle du médecin traitant consiste à dissocier les différentes étiologies, à adapter sa prise en charge en fonction afin de limiter l utilisation superflue d hypnotiques et à sevrer les patients devenus dépendants de ce type de traitement. Certains outils existent pour aider les médecins dans leur prise en charge de l insomnie dont l agenda du sommeil, outil choisi pour cette étude. 1. Présentation de l agenda du sommeil L agenda du sommeil utilisé pour cette étude est celui proposé par l HAS [Annexe 1]. Il s agit d un instrument d autoévaluation à remplir par le patient durant une à plusieurs semaines. Cet outil évalue des données subjectives, ce qui rend les évaluations quantitatives difficiles à faire quant à la reproductibilité des données recueillies. Ainsi l agenda du sommeil n a pas fait l objet d étude de validation. Cependant, selon l article de M. Rey [35], les données de l agenda du sommeil apparaissent bien corrélées aux données de la polysomnographie et de l actimétrie notamment sur la durée de sommeil nocturne comme mis en évidence par l étude de H. Bastuji [4]. L agenda du sommeil se présente sous forme graphique avec dans le sens vertical les différents jours et dans le sens horizontal les heures de la journée et de la nuit. Sur le graphique horaire, le patient indique le matin - afin de ne pas perturber sa nuit l heure de

14 14 mise au lit et de lever par deux croix et hachure ses heures de sommeil qu elles soient nocturnes ou diurnes ; il apprécie subjectivement la qualité de son sommeil et de sa forme diurne selon quatre appréciations («très bien», «bien», «mauvais», «très mauvais») ; il indique les traitements pris ainsi que tout événement pouvant influencer le sommeil (douleur ou maladie intercurrente, voyage, prise excessive d alcool, stress psychologique ). L agenda permet donc d obtenir des données sur le temps passé au lit (délai entre l heure du coucher et l heure du lever), la latence d endormissement (délai entre l heure d extinction des lumières et l heure d endormissement), la période de sommeil totale (PST : durée entre l heure d endormissement et l heure de réveil définitif), la durée de veille intra-sommeil, le temps de sommeil total (TST : différence entre le PST et la durée de veille intra-sommeil), l efficacité du sommeil (TST / PST), le retentissement diurne (nombre et horaire des épisodes de somnolence ou de siestes ) et l évolution du trouble en fonction des périodes de vie (entre les périodes de travail et les week-ends ou les vacances par exemple). 2. Place de l agenda du sommeil dans les recommandations L agenda du sommeil est un outil proposé dans les recommandations de l HAS (sans niveau de preuve précisé) pour la prise en charge de l insomnie en médecine générale mais aussi pour le sevrage des benzodiazépines. Selon les recommandations SFTG-HAS [39], dans la prise en charge de l insomnie chronique, l agenda du sommeil présente un intérêt diagnostique afin d étayer l investigation clinique, un intérêt pour le suivi de l évolution du trouble et un intérêt thérapeutique en fixant des objectifs de traitement. Il permet également au patient d autoévaluer son trouble et il sert d outil communicationnel pour permettre au médecin de discuter avec le patient de ses habitudes de vie. Selon les recommandations de la SFRMS (Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil) [36], il s agit même de l outil donnant «la représentation la plus pertinente de la plainte», raison pour laquelle il devrait faire partie du bilan systématique de toute insomnie selon ces spécialistes du sommeil.

15 15 Selon les recommandations HAS sur le sevrage en hypnotique chez les patients âgés [13], l agenda du sommeil est présenté comme une «aide utile» en association à un calendrier de décroissance posologique (permettant un relevé quotidien des symptômes inhabituels) mais nous ne retrouvons pas de précision sur son utilité dans ce cadre. Selon les guidelines américaines [37], les données de l'agenda du sommeil doivent être systématiquement rassemblées avant et pendant le traitement actif, en cas de rechute ou de réévaluation à long terme (c est-à-dire tous les 6 mois). Cependant ma recherche bibliographique internationale sur l utilisation de l agenda du sommeil a été volontairement limitée car l outil présenté dans notre étude n est pas utilisé tel quel à l étranger. Des études sont actuellement menées pour créer un agenda du sommeil consensuel qui ne serait pas sous forme graphique mais sous forme d un questionnaire à remplir quotidiennement [7]. 3. Intérêt de l agenda du sommeil selon la littérature L agenda du sommeil est un outil plébiscité dans les recommandations. Cependant ces dernières ne correspondent pas toujours à la réalité de terrain et ne sont pas très précises quant à l utilisation que le médecin doit faire de l agenda du sommeil. La revue de la littérature réalisée pour cette étude a permis de mettre en évidence un certain nombre d intérêts à l utilisation de l agenda du sommeil pour la prise en charge de l insomnie dont voici les principaux : Tout d abord, nous allons nous intéresser aux fonctions de l agenda décrites par la littérature qui présentent un intérêt compatible avec la prise en charge recommandée pour les médecins généralistes. D un point de vue diagnostique, l agenda permet d éliminer certaines fausses insomnies [13] et d objectiver le trouble en luttant contre les biais de rappel (les patients ont tendance à ne se souvenir que des mauvaises nuits) [13]. Il peut constituer une aide pour le médecin afin d évaluer la sévérité du trouble en le quantifiant (nombre d heures de sommeil, de réveils nocturnes ) mais aussi en évaluant le ressenti (qualification du sommeil et de la forme diurne) et les conséquences diurnes [13] ce qui n est jamais évident par l anamnèse seule. Il peut également permettre d améliorer la recherche étiologique notamment en

16 16 évaluant le cycle circadien (l agenda permet de rechercher une amélioration du trouble pendant les week-ends ou les vacances par exemple) [11] ou en recherchant des symptômes associées (inscrits dans la case de commentaire) pouvant orienter une recherche de comorbidités organiques ou psychiatriques (par exemple, il existe une bonne corrélation entre les perturbations mises en évidence par l agenda du sommeil et les items évaluant les troubles du sommeil dans l échelle de dépression d Hamilton [25]). D un point de vue thérapeutique, l agenda du sommeil peut constituer une aide intéressante pour la mise en place de règles hygiéno-diététiques [34]. Il peut permettre également de faire le suivi thérapeutique en objectivant les substances prises et leur efficacité sur le trouble du sommeil (il est notamment utile au cours du sevrage en hypnotiques) [32]. En outre, la littérature décrit un intérêt de l utilisation de l agenda du sommeil pour le patient lui-même : il peut lui permettre de s autoévaluer, de relativiser son trouble, de prendre conscience de comportements erronés par rapport à l hygiène de sommeil [34] et de s impliquer dans la prise en charge notamment vis-à-vis des règles hygiéno-diététiques. Pour les familles d enfants insomniaques, l utilisation de cet outil permet de créer une alliance thérapeutique (l agenda doit être rempli par les parents jusqu à l âge minimum de 5 ans) et de les aider à relativiser le trouble de leur enfant [8]. 4. Avis d experts Les informations retrouvées dans les recommandations quant à l utilité de l agenda du sommeil en pratique courante devant un patient se plaignant d insomnie n étant pas assez précises et celles retrouvées dans la littérature présentaient cet outil comme multifonctionnel sans être unanime sur son utilité pratique. Il a déjà été décidé de prendre l avis d experts dans le domaine : des contacts ont été pris par courriel ou par entretien - auprès des experts du conseil scientifique du réseau Morphée le Professeur de médecine générale R. Ourabah et le Docteur M-F. Vecchierini -, de spécialistes du sommeil le Docteur A. Brion de l hôpital Salpetrière et le Docteur X. Drouot de l hôpital Henri Mondor - et d auteurs d articles portant sur l agenda du sommeil le Docteur H. Bastuji de Lyon et le Docteur M. Rey de Marseille.

17 17 La plupart d entre eux (les Docteurs H. Bastuji, A. Brion, M. Rey, M-F. Vecchierini et le Professeur R. Ourabah) utilise l agenda du sommeil comme outil diagnostique (avec un intérêt particulier pour l étude des cycles circadiens) et pour le suivi thérapeutique. Le Docteur M. Rey et le Professeur R. Ourabah le voit également comme un outil éducationnel permettant au patient de prendre conscience de son trouble. Sur le plan thérapeutique, le Docteur M-F. Vecchierini considère que l agenda du sommeil est intéressant dans le cadre de la mise en place de règles hygiéno-diététique ; le Professeur R. Ourabah pense quant à lui qu il permet une plus grande implication du patient dans sa prise en charge et qu il est intéressant au cours du sevrage en hypnotiques dans le cadre d un contrat thérapeutique passé avec le patient. A contrario, le Docteur X. Drouot considère que l agenda du sommeil n est pas un bon outil pour les patients insomniaques et doit être réservé aux patients hypersomniaques ou asthéniques car il risque de faire focaliser le patient sur l insomnie qui n est bien souvent qu un symptôme d une autre pathologie (dans les insomnies avec comorbidité). Ainsi, de même que lors de ma revue de la littérature, la consultation d experts a mis en évidence que l agenda du sommeil est un outil qui peut présenter divers intérêts en pratique clinique sans pour autant faire l unanimité sur une fonction en particulier. 5. Et en pratique Les outils comme le questionnaire d Epworth ou l agenda du sommeil sont peu utilisés en pratique : seuls 7% des médecins généralistes disaient utiliser parfois l un de ces deux outils selon une étude de Léger [17]. De même, selon un travail de thèse mené en 2009 sous la direction du Dr H. Bastuji [3], seuls 5,4% des médecins généralistes déclaraient proposer l agenda du sommeil à leurs patients avant les dernières recommandations SFTG-HAS et 13,4% après avoir lu ces recommandations.

18 18 C. Problématique L agenda du sommeil est un outil recommandé dans la prise en charge ambulatoire de l insomnie et du sevrage des benzodiazépines mais son utilité pratique reste encore à définir. La revue de la littérature et l avis des experts requis pour cette thèse n ont pas permis d obtenir une réponse consensuelle à cette question : quelle est la possible place de l agenda du sommeil dans la pratique des médecins généralistes? Notre hypothèse est que l agenda du sommeil est un outil qui modifie peu la prise en charge des médecins généralistes mais qui peut permettre une meilleure autonomisation du patient dans la prise en charge de son insomnie. II. Matériels et méthodes A. Type d étude Il s agissait d une enquête quantitative par un questionnaire [Annexe 2] proposé à des médecins généralistes au cours d un entretien directif. B. Population d étude, critères d inclusion, critères d exclusion Cette enquête a été proposée à une population de 100 médecins généralistes installés dans le Val de Marne permettant d avoir des effectifs suffisants pour être comparé. Les médecins inclus avaient une pratique de médecine générale ambulatoire et étaient des médecins installés, ce afin d étudier la pratique de médecins suivant au long court des patients chroniques. L étude était proposée à ces médecins à la suite d un tirage au sort à partir des pages jaunes du Val de Marne puis ils étaient inclus sur la base du volontariat. Nous n avons pas retenu de critère d exclusion hormis ceux cités précédemment.

19 19 C. L outil de recueil Le questionnaire réalisé en collaboration avec le directeur de thèse a été construit selon deux axes. La première partie s intéressait à la prise en charge habituelle de l insomnie par les médecins généralistes. L objectif était de pouvoir comparer leur prise en charge aux préconisations de la HAS puis de les confronter à celles apportées par l agenda du sommeil. Les variables suivantes étaient prises en compte : la fréquence des consultations pour insomnie, la prise en charge des insomnies et le sevrage des hypnotiques chez les patients traités pour insomnie chronique. La seconde partie du questionnaire étudiait spécifiquement l intérêt de l agenda du sommeil dans la prise en charge ambulatoire de l insomnie par les médecins généralistes. Elle débutait par une présentation factuelle de l agenda du sommeil pour les médecins ne le connaissant pas au préalable. Les questions posées au cours de cette seconde partie ont été inspirées par l avis des experts consultés, experts qui utilisent l agenda du sommeil sur le terrain auprès de leurs patients que ce soit dans le cadre de consultations ambulatoires de médecine générale ou hospitalières en centre spécialisé du sommeil. Cette partie consistait en une étude : - de la fréquence de connaissance de l agenda du sommeil - de l usage qui en est fait par les «connaisseurs» - définis comme les médecins généralistes qui connaissaient notre outil d étude avant l entretien - ou de l intérêt suscité pour ceux qui le découvraient, que ce soit pour le médecin lui-même ou pour ses patients - des limites de cet outil en pratique de médecine générale ambulatoire - des perspectives d utilisation pour les médecins interrogés L objectif de cette seconde partie était d offrir un panorama sur l intérêt pratique et les possibilités d utilisation de l agenda du sommeil en médecine générale ambulatoire afin de le confronter aux propositions des recommandations et aux données de la littérature basées sur la pratique hospitalière spécialisée. Le questionnaire se composait de questions fermées de type échelle de Likert ou questions à choix multiples et de questions ouvertes.

20 20 Pour de nombreux items, la question était d abord ouverte induisant une «réponse spontanée» puis la question était à nouveau proposée sous forme de question fermée avec propositions multiples. La question ouverte avait pour intérêt de favoriser des réponses spontanées non biaisées et non induites. Elles permettaient d être comparées secondairement aux items répondus en question fermée. Ceci avait de l intérêt pour des variables sur la prise en charge de l insomnie (prescription des règles d hygiène de vie et de thérapeutiques médicamenteuses) par exemple avec l objectif de différencier les connaissances (questions fermées) et la pratique professionnelle (questions ouvertes). Ce type de questionnaire nécessitait donc la présence de l interviewer et a influencé le choix méthodologique d entretiens en face en face. A noter que ce questionnaire a été préalablement testé auprès de 3 médecins généralistes d un cabinet de Seine et Marne avant d être proposé à notre population d étude. D. Déroulement des entretiens Les entretiens se tenaient au cabinet des médecins interrogés à un horaire convenu après obtention de leur accord par téléphone. Ces entretiens duraient de 15 à 20 minutes. Ils débutaient par une présentation brève de l étude sans en dévoiler les objectifs. Au début de la seconde partie, la version de l agenda du sommeil mise en Annexe 1 étaient fournie aux médecins ne connaissant pas cet outil avec une explication synthétique se limitant à la manière dont les patients doivent remplir l agenda, sans avancer d interprétations possibles ou toute autre information risquant d avoir une influence sur la suite du questionnaire. E. Durée de l étude Les entretiens se sont tenus entre le 05 Avril 2013 et le 19 Juin F. Recueil des données Les données déclaratives obtenues ont été saisies dans un tableau Excel 2007 avec un masque de saisie préalablement construit en fonction des items du questionnaire.

21 21 G. Analyse L analyse statistique a consisté en des comparaisons de moyennes sur les différentes variables étudiées en se servant du test du Chi2 ou du test exact de Fischer selon les effectifs. Il s agissait donc d une analyse univariée. Une seule stratification a été étudiée : il s agissait de l âge des médecins interrogés car nous avons postulé qu une différence d ordre générationnelle peut exister quant à la prise en considération des recommandations de bonnes pratiques dont l existence est récente (création de l ANDEM en 1995, première recommandation de l HAS en Juin 2005) et au recours à des outils d aide tel que l agenda du sommeil alors que la pratique médicale était auparavant centrée uniquement sur la sémiologie. La prise en considération d une potentielle différence de prise en charge en fonction d autres critères (sexe ) n a pas semblé pertinente. III. Résultats A. Description de la population d étude Cent médecins ont été interrogés dans l ensemble du Val de Marne. Ils avaient entre 32 et 74 ans avec un âge moyen de 53,9 ans et un âge médian de 52,5 ans. B. La prise en charge de l insomnie en ambulatoire 1. Prévalence de l insomnie selon notre population de médecins Tous les praticiens interrogés affirmaient avoir des patients souffrant d insomnie dans leur patientèle. Lorsqu on demandait aux praticiens d estimer la fréquence des plaintes pour insomnie parmi l ensemble des motifs de leurs consultations, la répartition de leurs réponses était

22 22 homogène entre «rarement» (36%) et «assez souvent» (41%) pour les insomnies de novo [Figure 1] et entre «assez souvent» (44%) et «souvent» (32%) pour les insomnies chroniques suivies et traitées [Figure 2]. Lorsque les patients évoquaient une insomnie pour la première fois, les praticiens estimaient que plus de 80% de ces plaintes étaient «souvent» à «très souvent» associées à un ou plusieurs autres motifs de consultation [Figure 3]. Les praticiens interrogés considéraient la plainte d insomnie comme étant la demande principale du patient la plupart du temps lorsqu elle survient dans une consultation «multimotifs» [Figure 4] Jamais Très rarement Rarement Assez souvent Souvent Très souvent Figure 1 : Répartition des réponses des médecins interrogés quant à la fréquence des patients les consultant avec une plainte nouvelle d'insomnie Jamais Très rarement Rarement Assez souvent Souvent 7 Très souvent Figure 2 : Répartition des réponses des médecins interrogés quant à la fréquence des patients suivis et traités pour insomnie les consultant pour cette pathologie

23 Jamais Très rarement Rarement Assez souvent Souvent Très souvent Figure 3 : Répartition des réponses des médecins interrogés quant à la fréquence des consultations «multi-motifs» lors d'une première plainte pour insomnie Jamais Très rarement Rarement Assez souvent Souvent Très souvent 3 Figure 4 : Répartition des réponses des médecins interrogés quant à la fréquence où ils considèrent la plainte d'insomnie comme principale lors des consultations «multi-motifs» 2. Prise en charge habituelle de l insomnie Pour ce chapitre, nous avons analysé les «réponses spontanées» des médecins à des questions ouvertes sans proposition puis leurs réponses à des questions fermées ou avec différents items proposés Recherche étiologique Les praticiens interrogés déclaraient «spontanément» rechercher et/ou traiter un contexte anxio-dépressif dans 89% des cas alors qu ils recherchaient une étiologie organique dans 42% des cas.

24 Propositions thérapeutiques Les règles hygiéno-diététiques : Les praticiens étaient 86% à déclarer rappeler les règles hygiéno-diététiques en première intention en question fermée et 31% en question ouverte. L âge des médecins ne modifiait pas la fréquence de proposition de règles hygiéno-diététiques [Tableau 1]. Rappel des règles Population Age 52 ans Age 53 ans p hygiéno-diététiques d étude (n) Spontanément 31/100 15/49 16/51 0,934 Après proposition 86/100 44/49 42/51 0,389 Tableau 1 : Proportion des praticiens déclarant rappeler les règles hygiéno-diététiques en première intention en fonction des âges Parmi les 7 règles hygiéno-diététiques préconisées par l HAS, les praticiens en prodiguaient 2,7 en moyenne (entre 0 et 7) : ils conseillaient surtout d éviter les psychostimulants après 16h et de pratiquer un exercice physique avant 17h [Tableau 2]. Ils donnaient également des conseils appartenant aux thérapies avec contrôle des stimuli comme avoir une activité de détente le soir ou éviter les activités avec écrans (39,5%). Règles hygiéno-diététiques (selon recommandations HAS) Praticiens la rappelant Eviter la caféine, l alcool et la nicotine après 16 heures 61/86 (70,9%) Pratiquer un exercice physique dans la journée mais pas 58/86 (67,4%) après 17 heures Eviter les repas trop copieux le soir 38/86 (44,2%) Adopter un horaire régulier de lever ou de coucher 29/86 (33,7%) Limiter le bruit, la lumière et une température excessive 18/86 (20,9%) dans la chambre à coucher Dormir selon les besoins mais pas plus 17/86 (19,8%) Eviter les siestes longues (plus d une heure) ou trop 12/86 (13,9%) tardives (après 16 heures) Tableau 2 : Proportion de rappel des règles hygiéno-diététiques recommandées par l HAS

25 25 Les thérapeutiques médicamenteuses ou non-médicamenteuses : Les praticiens étaient 35% à déclarer «spontanément» utiliser un hypnotique en première intention une fois le diagnostic posé et 38% à prescrire une autre méthode (phytothérapie, homéopathie, acupuncture ). Ils étaient peu nombreux à proposer une psychothérapie (10%), un arrêt maladie (5%) ou une prise en charge spécialisée (2%). Délai de prise en charge : Devant un patient se plaignant d insomnie, les médecins interrogés affirmaient avoir besoin de peu de consultations pour poser le diagnostic et planifier une prise en charge : 41% n avaient besoin que d une consultation, 45% de deux et 14% de trois. Au cours de la prise en charge des plaintes pour insomnie de novo, les praticiens déclaraient prescrire un traitement hypnotique au cours de la première (28%), deuxième (39%), troisième (28%) ou quatrième consultation (5%). Molécules hypnotiques utilisées : Les hypnotiques fréquemment utilisés par les médecins interrogés étaient très majoritairement les apparentés des benzodiazépines : zolpidem et zopiclone. Les praticiens n utilisant aucune des ces deux molécules n étaient que deux (un utilisant du lormetazepam et un utilisant des anxiolytiques ou des antidépresseurs). Les praticiens étaient également assez nombreux à utiliser en tant qu hypnotiques des anxiolytiques voir des antidépresseurs [Tableau 3]. Famille Molécule Nombre de praticiens Zolpidem (Stilnox) 91% Benzodiazépines et Zopiclone (Imovane) 67% apparentés Lormetazepam (Noctamide) 9% Loprazolam (Havlane) 8% Doxylamine (Donormyl) 3% Antihistaminiques H1 Alimemazine (Theralene) 2% Promethazine (Phenergan) 1% Anxiolytiques (hydroxyzyne, bromazepam, alprazolam, prazepam, 36%

26 26 lorazepam, oxazepam, diazepam, meprobamate, etifoxine) Antidépresseurs (mianserine, amitriptyline) 7% Tableau 3 : Traitements hypnotiques les plus fréquemment utilisés Influence de l âge sur la prescription d hypnotiques : L âge des médecins n apparaissait pas comme un critère significatif influençant la prescription bien que les praticiens plus jeunes avaient tendance à prescrire moins d hypnotiques [Tableau 4]. n Age 52 ans Age 53 ans p Prescription Spontanément 35/100 14/49 (29%) 21/51 (41%) 0,186 d hypnotique en Après proposition 28/100 10/49 (20%) 18/51 (35%) 0,097 1 ère intention Objectif de durée de traitement 16,3 jours 14,8 jours 17,6 jours Tableau 4 : Prescription d hypnotiques en première intention et objectifs de durée de traitement en fonction des âges Stratégies de prescription : Les objectifs des praticiens interrogés en termes de durée de traitement lors d une primoprescription d hypnotiques étaient assez également répartis entre une semaine (26%), deux semaines (28%) et un mois (24%) [Figure 5]. La moyenne des objectifs déclarés par l ensemble des praticiens était de 16,3 jours ; elle était moins importante mais non significative dans le groupe de praticiens plus jeunes [Tableau 4]. Figure 5 : Objectifs en termes de durée de traitement lors d une primo-prescription d hypnotiques