ECN 62. Troubles de l équilibre, de la marche et chutes du sujet âgé. Troubles de l équilibre. Schéma général de l équilibration

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1 ECN 62 Troubles de l équilibre, de la marche et chutes du sujet âgé Troubles de l équilibre A. di Castri CHU Nîmes Vieillissement normal et équilibre Schéma général de l équilibration La fonction posturale : Vision Proprioception musculaire et articulaire - assure le maintien du corps soit dans une attitude statique donnée, soit au cours du mouvement et du déplacement, - évite la chute en cas de déséquilibre brusque (réaction posturale), - repose sur des afférences multimodales intégrées au niveau du système nerveux central. Appareil Vestibulaire Intégrateur central Contrôle postural Sensibilité tactile plantaire

2 Modification des afférences (1) Système vestibulaire : - détection de la position de la tête par les otolithes, - détection du mouvement par les canaux semicirculaires, - dévient moins sensible aux stimulations rapides et complexes. - Après 70 ans, le nombre de cellules ciliées de : 20% dans les macules 40% dans les crêtes ampullaires. Le nombre de fibres vestibulaires de 40%. Modification des afférences (2) La proprioception musculaire et articulaire : - renseigne sur la position des divers segments du corps, - diminue avec hypopallesthésie aux membres inférieurs, - diminution de la sensibilité articulaire aux genoux et aux chevilles, - réduction progressive, au niveau du système nerveux périphérique, du nombre de récepteurs sensitifs et des fibres myélinisées. Le bilan électronystagmographique ne permet pas d objectiver cette presbyvestibulie Modification des afférences (3) Modification de l intégration centrale La sensibilité tactile plantaire : - analyse les caractéristiques du sol - s émousse par diminution du nombre de récepteurs La vision : - baisse modérée de l acuité visuelle, - réduction du champ visuel, - diminution de la perception des contrastes et de accommodation, - la diminution de ses performances affecte plus les sujets âgés que les sujets jeunes ( la vue compense les autres déficits) L intégration des diverses afférences entraîne une réaction motrice adaptée en vue de maintenir l équilibre. Avec l âge on observe un ralentissement d autant plus marqué que la tache est complexe.

3 Modification des effecteurs Traduction clinique La force musculaire : - réduction progressive atteignant 30% à 80 ans - du nombre de fibres musculaires, surtout à conduction rapide (type II). - globale de la masse musculaire = sarcopénie. Les articulations : - réduction de l amplitude des mouvements au niveau du rachis, des hanches et des chevilles. Environ ⅓ des plus de 75 ans se plaignent de sensations d instabilité survenant surtout au lever du lit et à la marche. Les performances à la marche sont altérées en vitesse et en endurance. La posture se modifie avec : - léger écartement des pieds, - attitude générale en flexion, modérée, du tronc, des bras, voire des membres inférieurs. L hypopallesthésie est associée à une ou abolition du réflexe achilléen. Pas de nystagmus, ni syndrome cérébelleux. Traduction clinique (2) Traduction clinique (3) L équilibre debout sur les 2 pieds : - est cliniquement normal, - la manœuvre de Romberg, explorée par statokinésimétrie, montre des oscillations plus grandes, dans toutes les directions, que chez le sujet jeune, - la fermeture des yeux aggrave l instabilité. L équilibre debout sur un pied : - du temps moyen d appui (30 sec à 30 ans et 12 sec à 70 ans; Bohannon 1984) Lors d explorations sur plate forme mobile de statokinésimétrie dynamique avec enregistrement électromyographique lors de déséquilibre brusque : - l activation musculaire suit souvent une séquence d activation des muscles proximaux puis distaux (hanches puis chevilles), - l activation est souvent retardée et imparfaitement ajustée, - les réactions «parachute» sont retardées ou inadaptées

4 Modification de la marche Diminution de la longueur du pas responsable d un ralentissement de la vitesse de marche, Fréquence du nombre de pas NON modifiée, Le sujet âgé lève moins les pieds, les écarte un peu plus, Diminution du balancement des bras, Appui sur les 2 pieds plus prolongé et diminution de la durée du passage du pas, Discrète tendance à la rétropulsion. Évaluation d un sujet présentant un trouble de la marche Interrogatoire : - sensations de dérobement des membres inférieurs, - fatigabilité progressive, - sensation d instabilité intermittente ou permanente, systématisée ou non, - vertige rotatoire, - douleur à la marche. Examen clinique L analyse de l équilibre s effectue pieds nus (les chaussures le modifient et souvent l altèrent). Il comporte : - Romberg yeux ouverts et fermés, - Romberg sensibilisé (un pied devant l autre), - Appui monopodal (temps d ) sur pied dominant, - Évaluation des réactions parachute (impulsion sur épaules et sternum), dans toutes les directions, - Observation du sujet pendant la marche (vitesse, longueur du pas, etc.) et réalisation du demi tour, - Examen général : particulièrement neurologique, ostéo-articulaire, organes sensoriels, musculaire. Examen clinique (2) Évaluation quantifiée : - Test de Tinetti (équilibre et marche) - Test de Mathias ou get-up and go test - «Stops walking when talking» => risque de chute

5 Test de Tinetti Permet une évaluation quantifiée de l équilibre statique et dynamique lors de la marche. L épreuve de Tinetti est comparable à l examen de la fonction vestibulaire. Il comporte 22 épreuves (13 en statique ; 9 lors de la marche). Elles explorent : - le rôle des afférences visuelles sur l équilibre statique, - les propriocepteurs cervicaux et les récepteurs labyrinthiques, - les réactions d équilibration en réponse à des poussées déséquilibrantes. Dans le suivi d un chuteur, l épreuve de Tinetti serait le meilleur indice de prédiction de chutes récurrentes. Test de Tinetti : Équilibre A. Evaluation de l'équilibre Statique Pour chacun des 13 paramètres étudiés, l équilibre est coté normal (= 0), nécessité d un temps d adaptation (1) ou anormal (= 2) 1 - Équilibre assis 2 - Se relever d une chaise 3 - Équilibre immédiatement après s être relevé 4 - Debout (yeux ouverts) 5 - Debout (yeux fermés) 6 - Après Résistance à une poussée sternale 8 - Après rotation de la tête à droite et à gauche 9 - Station unipodale 10 - Extension colonne cervicale (regarder en l'air) 11 - Ext. Colonne. cervicale + élévation des 2 MS 12 - Penché en avant (ramasser un objet par terre) 13 - En s asseyant Test de Tinetti : Marche B. Évaluation de la marche Évaluation complète des différentes composantes de la marche. Pour chacun des 9 paramètres étudiés, la marche est cotée normale` (= 1), ou anormale (= 2) 1 - Début, initiation de la marche 2 - Évaluation de la hauteur du pas (à droite et à gauche) 3 - Évaluation de la longueur du pas (à droite et à gauche) 4 - Évaluation de la symétrie du pas (à droite et à gauche) 5 - Évaluation de la régularité de la marche 6 - Capacité à marcher en ligne droite 7 - Exécution d'un virage tout en marchant 8 - Évaluation de la stabilité du tronc 9 - Évaluation de l'espacement des pieds lors de la marche Get-up and go test Il étudie les transferts assis-debout, la marche, les changements de position. ÉPREUVES : Le sujet est assis confortablement sur un fauteuil à accoudoirs situé à trois mètres du mur. On lui demande de : * se lever, * rester debout pendant quelques instants * se diriger vers le mur, * faire un demi-tour sans toucher le mur * revenir au fauteuil, * s asseoir COTATION : 1 : aucune instabilité 2 : très légèrement anormal (lenteur exécution) 3 : moyennement anormal (hésitation, mouvement compensateur des membres supérieurs et du tronc) 4 : anormal (le patient trébuche) 5 : très anormal (risque permanent de chute). Un score supérieur ou égal à 3 à chaque étape OU un temps exécution > 20 sec traduit un risque important de chute

6 Les marches pathologiques (1) Sémiologie : - fauchage - petits pas, pieds collés au sol, élargissement polygone de sustentation - piétinement, flexum, cyphose +/- rétropulsion - aspect ivre, elargissement polygone, non modifiée par obscurité - boiterie, douleur - steppage Diagnostic à évoquer : - hémiplégie - hydrocéphalie P.N. - état lacunaire - S de Binswanger - syndrome extrapyramidal - polyneuropathie - atteinte cérébelleuse - affection ostéo-articulaire - paralysie sciatique poplité externe Les marches pathologiques (2) - marche «dandinante» : (démarche lourde, en canard) - rétropulsion, flexum, orteils relevés, hypertonie, angoisse - marche hésitante, mal systématisée - marche «talonnante» : (marche sinueuse, pas brusques et irréguliers, chutes nocturnes) - myopathie (thyroïde) -myosite - ostéomalacie - P.P.R. - syndrome de régression psychomotrice, - syndrome post-chute - troubles de la vue - environnement inadapté - polypathologie, - iatrogénie - polyneuropathies sensitives, - s. cordonnaux post Approche thérapeutique B. Rééducation fonctionnelle 1. Verticalisation rééducation des transferts A. Prise en charge étiologique des pathologies impliquées B. Rééducation 2. Rééducation de l équilibre et des réactions d adaptation posturale 3. Rééducation analytique de la marche 4. Rééducation fonctionnelle de la marche (obstacles, escaliers, domicile) 5. Appareillage Aides techniques (déambulateur => canne(s), fauteuil roulant) 6. Apprentissage du relever du sol Adaptation au lieu de vie et actions sur environnement

7 Introduction Chutes et leurs conséquences Instabilité posturale et/ou Modifications de la marche La chute est la marque d une fragilité de l individu et ses conséquences vont majorer ses difficultés Données Épidémiologiques (1) Le risque de chute avec l âge, est 2 fois plus fréquent chez la femme avant 85 ans, et en cas d altération cognitive. La chute survient à domicile dans + de 55% des cas (extérieur pour l homme, intérieur pour la femme). Pour les 65 ans : - 1/3 présentent au moins une chute par an - On dénombre 1,5 millions de chutes / an. Données Épidémiologiques (2) 50% des chuteurs tombent 2 fois / an. 40% des sujets âgés hospitalisés pour chute entrent ensuite en institution. La chute en institution est 2-3 fois plus fréquente qu à domicile ; elle survient chez 40 à 60% des pensionnaires. Le coût des chutes en France (en 1995) a été estimé à 1 milliards de euros (dépendance exclue).

8 Mortalité Plus de décès / an en France liés aux chutes (> décès liés aux accidents de la voie publique). 25% des sujets hospitalisés ayant chuté décèdent dans l année (contre 6% pour les non chuteurs). 40% des sujets qui sont restés + de 3h au sol sont décédés 6 mois après la chute. Morbidité (1) 5 à 10% de traumatismes sévères (luxations, entorses, hématomes et plaies profondes) à l origine d une immobilisation. Fracture de l extrémité supérieure du fémur dans 1% des cas. Rhabdomyolyse habituelle lors d un séjour au sol supérieur 1 heure. Morbidité (2) Conséquences psychomotrices : - Peur de tomber : Dans 50% des cas, avec réduction d activité Dans 25% des cas, surprotection de la part de l entourage, pouvant aboutir au - Syndrome post-chute : comportant une composante dépressive et une composante motrice (tr de la statique assise et rétropulsion) Étiologies Le mécanisme de la chute est habituellement plurifactoriel Facteurs précipitants (intrinsèques, extrinsèques) : c est à dire tout événement aigu favorisant la chute (s agit-il d un malaise?) Facteurs prédisposants : - les conséquences du vieillissement l th l i h i

9 A. Facteurs précipitants intrinsèques A. Facteurs intrinsèques Chute Causes cardiaques : tr. du rythme, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire Causes vasculaires : hypotension orthostatique (10-15% des chutes), malaise vagal Causes neurologiques : accident vasculaire cérébral (dont les A.I.T.), épilepsie Causes iatrogènes : psychotropes, diurétiques, hypoglycémiants, antihypertenseurs Causes métaboliques : dyskaliémie Causes nutritionnelles : dénutrition, carences vitamines B. Facteurs précipitants extrinsèques (liés à l environnement) A. Facteurs intrinsèques Chute B. Facteurs extrinsèques Habillement : chaussures inadaptées, etc. Mobilier : fauteuil, lit trop haut ou trop bas Obstacles au sol : tapis, fils électriques, carrelage ou revêtement irrégulier Conditions locales dangereuses : mauvais éclairage, sol glissant (15%), salle de bain et toilettes inadaptées ( 50%)

10 C. Facteurs prédisposants (de risque) Facteurs prédisposants (1) Conséquences du vieillissement : A. Facteurs intrinsèques B. Facteurs extrinsèques - vision contrastée - sensibilité des récepteurs labyrinthiques - sensibilité proprioceptive des membres inférieurs - masse (sarcopénie) et force musculaire - temps de réaction posturale - altération de l équilibre statique (unipodal) Chute Facteurs prédisposants (2) Quelques pathologies chroniques responsables d une atteinte fonctionnelle : - séquelles d AVC, Parkinson, affections radiculaires, - arthrose des membres inférieurs, - insuffisance cardiaque, bronchite chronique, - cataracte, dégénérescence maculaire. Traitement (1) Traitement des facteurs précipitants intrinsèques : - évaluation complète somatique à la recherche de toutes les «pathologies» pouvant être impliques dans une chute (polymédication, anémie, séquelles, etc.) Prise en charge psychologique (patient, entourage devenant surprotecteur) Reprise précoce de la marche (kiné +++)

11 Traitement (2) Traitement (3) Évaluation facteurs prédictifs de récidive de chute : 1. Nombre de chutes antérieures 2. Temps passé au sol > à 3 heures 3. Score au test de Tinetti < 20 points 4. Get up and go test > 20 sec 5. Station unupodale < 5 sec. 6. Altération des réactions d adaptation posturale (équilibration et r. parachute) 7. Arrêt de la marche lorsque l examinateur demande au sujet de parler Traitement des facteurs précipitants extrinsèques : - adaptation vêtements, lunettes, «Hips» - proposition adaptation domicile (rôle EGERI) Évaluation sociale (A.P.A., autres aides) Conclusion Gravité potentielle du «symptôme» chute Attention à l attitude parfois rassurante de l entourage ou du patient minimisant le problème Souvent absence de témoin ; il y a-t-il eu perte de connaissance?