Plaies opératoires-plaies chroniques: indications et technique du prélèvement, les indications de traitements

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1 Plaies opératoires-plaies chroniques: indications et technique du prélèvement, les indications de traitements Olivier Lesens Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Clermont-Ferrand Plan Infection de plaie: définition Quand prélever, quand traiter? Prélèvements Qui fait quoi? Prélèvement selon le type de plaie Grandes lignes de la prise en charge selon le type de plaie

2 Définition Hétérogénéité: l infection peut être une cause mais peut se surajouter à n importe quel type de plaie Plaie chronique: pas de cicatrisation après 4 à6 semaines d évolution Types de plaie Post-chirurgicale Traumatique Escarres Ulcères veineux Ulcères artériels Diabète Plaie chronique infectée

3 La plaie est-elle infectée? En faveur de l infection: Écoulement purulent, nauséabond Dermo-hypodermite Lymphangite, adénopathie satellite Collection Contact osseux Inflammation, fièvre, pas d autre point d appel Ostéite radiologique IRM, scintigraphie LM Biologie Toute plaie est colonisée Il n y a pas à prélever systématiquement une plaie Encore moins à traiter par ab Exploration de la plaie Surblouse, gants non stériles Nettoyage sérum physio Mise à plat Sauf si l origine de la plaie est artérielle Réévaluation Profondeur, fistule, collection

4 Prélèvements et traitements Prélèvements Si infection évidente ou faisceau d arguments faisant suspecter une infection Traitement Après prélèvements adéquats Début selon la gravité Binôme médecin/ide Le prélèvement de plaie est souvent un acte médical Acte infirmier pour les IDE qui ont une certaine habitude Prélèvement de pus L IDE a un rôle central en pratique Evolution de la plaie Alerter le médecin Le conseiller!

5 Prélèvement selon le type de plaie Post-chirurgicale Traumatique Escarres Ulcères veineux Ulcères artériels Diabète Plaie post-chirurgicale Ré-intervention souvent indispensable avec un prélèvement adapté per-opératoire

6 Fracture traumatique opérée Cicatrice intervention 2002 Suppuration chronique Prélèvements négatifs Fracture ouverte tibia droit en 2001 Ablation des broche en août 2002 Infection du site opératoire avec plaie traînante pendant 8 mois Août 2004: suppuration récidivante à la face ext de la jambe droite Ttt par orbenine et augmentin

7 Cypho-scoliose grave multiopérée Atcd d infection à SARM sur matériel Plusieurs années après, plaie creusante sur la cicatrice Fracture ouverte traumatique opérée Après VAC, vis visibles Après ablation des vis et VAC

8 Plaie infectée avec perte de substance chez un patient victime du Tsunami Poursuite de l infection après intervention chirurgicale lourde Décision d amputation après un an - Ostéite sternale à Bacteroides fragilis compliquant une ostéite radique (cancer du sein) - Echec du traitement médical - Sternotomie avec lambeau

9 Traumatique Attention à un foyer infectieux profond si chronicité (ostéite notamment) ; souvent, intervention chir Ostéo-arthrite chronique à S. aureus suite à une décharge de chevrotine il y a 20 ans Traitement médical des poussées infectieuses après prélèvement bactériologique Si douleur, arthrodèse chirurgicale

10 Escarres le plus souvent colonisées et non infectées ; néanmoins, des épisodes infectieux aigues (dermohypodermite, collections profondes par ex) peuvent survenir ainsi que des ostéites chroniques de contact. Prise en charge de la cause+++ (rééducation, nutrition ) épisodes infectieux aigues possibles bien explorer: contact osseux, collections masquées Prélèvements escarres Non chirurgicaux Collection Tissus après débridement et lavage Séquestres Chirurgicaux

11 Paraplégique, 11 escarres Contact direct sur calcanéum avec effraction osseuse Biofilm Contact osseux Escarre fessière chez un paraplégique Bactériologie: BGN, staph TTT: local + chirurgie Tissus dévitalisés, potentiellement infectés

12 Ulcères veineux Colonisation+++ Ne traiter qu en cas de dermo-hypodermite infectieuse dans la grande majorité des cas: pas de prélèvement (sauf colonisation BMR) Ulcères artériels Composante infectieuse fréquente (mécanisme non prédominant) en cas d ischémie aigue. Rares ostéites. L important est la revascularisation.

13 Prélèvements ulcères artériels infectés Etre très prudent Acte médical Si possible après revascularisation Collection, tissus sous la plaque de nécrose Chirurgical: amputation Plaie avec artérite stade IV Composante infectieuse revascularisation

14 Diabète Origine multifactorielle (artérite, neuropathie, infection) ; Complications fréquentes avec risque d amputation ; Importance de la décharge ; prise en charge souvent pluridisciplinaire. Prélèvement Non chirurgical Collection Tissus (attention si artérite) Séquestre osseux (médical) Biopsie (médical) Chirurgical Biopsie, amputation

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17 Mal perforant plantaire sur pied de Charcot: infection osseuse à S. aureus métir Destruction tissulaire avec signes locaux d infection :. écoulement purulent. douleur. inflammation. Odeur (ulcère artériel - ulcère veineux, pied diabétique, mal perforant, ulcère de pression stade IV, plaie chirurgicale) Principes du traitement (1) Connaître la cause Prélèvement, VAT/SAT Local Lavage: sérum physio Détersion/débridement/mise à plat mécanique+++ Utiliser plutôt des alginates (miel, asticots ) Proscrire les antibiotiques locaux+++: pas plus efficaces, résistances bactériennes (Fucidine )

18 Prescription infirmière Arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire J.O texte n 126, NOR : SANS A les infirmiers sont autorisés à prescrire les dispositifs médicaux suivants :.3. Pansements hydrocolloïde, hydrocellulaire, en polyuréthane, hydrofibre, hydrogel, siliconés ; 4. Pansements d alginate, à base de charbon actif, vaselinés, à base d acide hyaluronique ; les infirmiers sont autorisés à prescrire les pansements modernes pendant la durée d une prescription médicale d une série d actes infirmiers sauf en cas d indication contraire du médecin, sous réserve d une information du médecin traitant désigné par leur patient. Faut-il un geste chirurgical? En urgence si dermo-hypodermite nécrosante Débridement Ablation de séquestre Amputation Revascularisation+++ Y penser quand: CRP élevée, exposition articulaire

19 Principes du traitement (2) Antibiothérapie Adaptée aux prélèvements Dermo-hypodermite: 10j Atteintes plus profondes: 14-21j Ostéite: 6-12 semaines Quelques pièges (1) Carcinome cunilatum

20 Quelques pièges (2) Infection à mycobactérie (ici M. marinum) Quelques pièges (3) Actinomycose mandibulaire

21 Conclusion Evaluation/exploration qui demande du temps Documenter Ne pas sur-traiter (colonisation), ne pas sous-traiter («petite antibiothérapie») si infection Le plus souvent, une collaboration entre différents intervenants est nécessaire

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