ITEM 233 : DIABETE SUCRE DE TYPE 1 ET 2 DE L ENFANT ET DE L ADULTE

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1 ITEM 233 : DIABETE SUCRE DE TYPE 1 ET 2 DE L ENFANT ET DE L ADULTE Objectifs pédagogiques terminaux : «diagnostiquer un diabète chez l enfant et chez l adulte», «identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge», «argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient», «décrire les principes de la prise en charge au long cours» Définition ; diagnostic ; Tableau I : Caractéristiques des diabètes de type 1 et 2 1. Diabète de type 1 1.a Epidémiologie 1.b Physiopathologie 1.c Signes cliniques 1.d Evolution 1.e Prise en charge thérapeutique 1.e.1 Principes généraux 1.e.2 Autosurveillance 1.e.3 Surveillance 1.e.4 Traitement insulinique 1.e.5 Traitements non insuliniques 1.f Cas particuliers 2. Diabète de type 2 2.a Epidémiologie 2b Physiopathologie 2.c Signes cliniques ; Dépistage 2.d Evolution 2.e Traitement 2.e.1 Principes généraux 2.e.2 Moyens de surveillance : HbA1c, glycémie 2.e.3. Activité physique 2.e.4 Diététique 2.e.5. Antidiabétiques oraux : biguanides, insulino-secréteurs (sulfamides, glinides), inhibiteurs des α-glucosidases, glitazones 2.e.6. Insulinothérapie 3. Complications dégénératives du diabète 3.a Microangiopathie 3.a.1 Rétinopathie 3.a.2. Neuropathie 3.a.3. Néphropathie 3.b Macroangiopathie et facteurs de risque vasculaire 3.b.1 Artériopathie des membres inférieurs 3.b.2. Cœur et diabète 3.b.3 HTA 3.b.4 Dyslipidémies 3.c Pied diabétique 3.d Suivi des complications (ANAES) 4. Autres complications du diabète 4.a Complications cutanées 4.b Complications buccales 4.c Complications ostéo-articulaires 5. Complications métaboliques du diabète 5.a Coma céto-acidosique 5.b Coma hyperosmolaire 5.c Hypoglycémies 1

2 DIABETE - DEFINITION ; DIAGNOSTIC Recommandations de l OMS: Glycémie à jeun normale < 1,10 g/l Hyperglycémie modérée à jeun si glycémie > 1,10 g/l et 1,26 g/l = seuil d augmentation du risque vasculaire Diabète sucré si: - glycémie à jeun 1.26 g/l (à 2 reprises) = seuil d apparition de la microangiopathie diabétique (rétinopathie) - ou glycémie aléatoire 2 g/l et signes cliniques Tableau I : CARACTERISTIQUES RESPECTIVES DES DIABETES DE TYPE 1 ET 2 Type 1 Type 2 Antécédents familiaux du même type souvent 0 souvent + Age de survenue avant 35 ans après 40 ans Début rapide ou explosif lent et insidieux Facteur déclenchant souvent 0 souvent + Symptomatologie bruyante pauvre ou absente Poids normal ou maigre obésité ou surcharge adipeuse abdominale Hyperglycémie au diagnostic majeure > 3 g/l souvent < 2 g/l Cétose souvent ++ à ++++ le plus souvent 0 Complication dégénérative absente présente dans 50 % des cas au moment du diagnostic Cause principale de mortalité insuffisance rénale maladie cardiovasculaire 1

3 1. DIABETE DE TYPE 1 1.a EPIDEMIOLOGIE ; ENQUETE DE LA CNAMTS, 1999 Notion de gradient nord/sud Prévalence en France : (15 % des diabétiques) Incidence 7,8 pour et par an Survient habituellement avant 35 ans (pic à l adolescence) mais peut survenir à tous âges Age moyen de la population suivie = 37 ans Augmentation + 4% par an surtout avant 5 ans Sex ratio = 1 1.b PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABETE DE TYPE 1 Carence absolue en insuline par destruction des cellules β pancréatiques. Synonyme : diabète insulinodépendant Deux sous-types : - diabète de type 1 auto-immun (le plus fréquent) incluant le type 1 lent - diabète de type 1 idiopathique (absence d anticorps) :cadre nosologique mal défini incluant diabète du sujet noir originaire d Afrique sub-saharienne, diabète suraigu japonais, MODY 3. A) Prédisposition génétique (tableau II) - présente même si dans 95 % des cas n existent pas d antécédents familiaux - liaison avec HLA, DR3, DR4, DQ, B1 * HLA protecteur : DR2, DQ, W1-2 DQB1* Beaucoup d autres gènes/maladie multigénique Tableau II Risques de diabète de type 1 en France Risque dans la population générale Apparenté de 1 er degré Deux parents diabétiques Apparenté de 1 er degré avec HLA identique Apparenté de 1 er degré avec HLA identique et DR3 ou 4 Jumeaux Jumeaux + DR3 ou % 5 % 30 % 12 % 16 % 50 % 70 % 2

4 B) Facteurs environnementaux - expliqueraient au moins 50 % de la pathogénie puisque 50 % de paires de jumeaux sont non concordants - nombreux virus et toxiques suspectés, mais aucun prouvé - à ne pas confondre avec le facteur déclenchant (grippe, stress). C) Processus auto-immun - insulite puis destruction des cellules β par lymphocytes cytotoxiques ( type 1 = maladie du lymphocyte T) et cytokines - au moins un des auto-anticorps témoins circulants détectable dans 85 % des cas : anticorps anti-ilôts (ICA), anti-gad, anti-ia2, anti-insuline. - Processus étalé sur plusieurs années avant et après l apparition du diabète (cf. 1.d Evolution) - Fréquence des autres maladies auto-immunes associées et des anticorps spécifiques d organes (15 %) - Notion de glucotoxicité surajoutée : aggravation du déficit insulaire par l hyperglycémie - Notions sur les modèles animaux ( souris NOD et BB) 1.c SIGNES CLINIQUES A) Présentation clinique initiale habituelle - Début rapide ou explosif (quelques semaines) - Syndrome cardinal plus troubles visuels transitoires (réfraction) - Examen pauvre : fonte musculaire (quadriceps) rarement hépatomégalie - Diagnostic par mesure de la glycémie (souvent supérieure à 3 g/l) - Autres éléments : glycosurie massive (notion de seuil rénal), cétonurie (notion de cétose de jeûne), hypertriglycéridémie. B) Formes du diabète de type 1 formes particulières : - type 1 lent ou LADA. Début tardif et progressif comme le type 2 mais anticorps positifs et insulinodépendance en 5 à 10 ans. 10 % des types 2 sont des LADA (UKPDS). - Diabète du sujet noir d origine africaine sub-saharienne (bush diabetes). Début cétosique puis évolution vers l insulino-indépendance mais avec épuisement rapide des réserves pancréatiques. Anticorps négatifs. Autres cas - Diagnostic tardif au stade de cétose (voir plus loin) - Diagnostic pré-clinique à l occasion d une analyse de fratrie, d une glycémie fortuite : ICA + GAD + IA2. Prédiction positive 60 à 100 % à 5 ans si les 3 sont associés, groupe HLA (mais gènes prédisposants présents dans 30% de la population normale), prédictivité négative du gène protecteur 3

5 C) Affirmer le type 1 - Clinique suffisante si non obèse + cétose + âge < 35 ans - Si un des critères manque : anticorps ± groupe HLA - Eliminer les autres formes de diabètes (tableau III), MODY 3, MIDD Diabète gestationnel Diabète génétique monogénique - MODY - Diabète mitochondrial Atteinte anatomique du pancréas endocrine - pancréatite chronique (calcifiée ou non) - pancréatectomie totale - cancer du pancréas - hémochromatose - mucoviscidose Inhibition fonctionnelle de l'insulinosecrétion Tableau III Autres formes de diabète - hypokaliémies (diurétiques sulfamidés, laxatifs, hyperaldostéronismes ) - diabète transitoire induit par un jeûne prolongé avec dénutrition - phéochromocytome (rare; l'hypersécrétion de catécholamines entraîne aussi une insulinorésistance) - somatostatinome (rarissime) Diabète du glucagonome (rarissime). Il s'accompagne de lésions cutanées spécifiques Défauts génétiques de l action de l insuline : Insulinorésistance primitive profonde ± acanthosis nigricans - anomalie ou absence de récepteurs de l'insuline - diabète lipoatrophique - anomalies primitives postrécepteurs Insulinorésistance secondaire - hypercorticisme (corticoïdes, plus rarement hypercorticisme) - acromégalie Diabètes iatrogènes - corticoïdes (sous toutes les formes) - diurétiques hypokaliémiants, laxatifs - progestatifs de synthèse de type norstéroïdes - sympathicomimétiques (Salbutamol) - antiprotéases utilisés dans le traitement du SIDA - Vacor, pentamidine - interféron (discuté) 4

6 1.d EVOLUTION (figure 1) A) Histoire naturelle Figure 1 : Histoire naturelle du diabète sucré Prédisposition génétique Signes d autoimmunité Agression extérieure Capacité de sécrétion insulinique 100 % 10 % Signes métaboliques précoces Hyperglycémie DID Rémission 0 5 Années Prédisposition génétique Insulite silencieuse Diabète préclinique Diabète patent peptidec + Diabète peptidec - - Acceptation de la maladie souvent difficile surtout chez l adolescent. Nécessité d un «travail de deuil» de l état de bonne santé (les différentes phases). - Rémission partielle ou totale dans au moins 25 % des cas, favorisée par l insulinothérapie intensive et précoce. Rechute inéluctable après 6 à 12 mois. - Stade de diabète de type 1 peptide C positif : faibles besoins ( à 0.5 unité/kg) et équilibre facile pendant les 5 premières années (insulino-secrétion résiduelle). - Stade peptide C négatif : équilibre plus difficile, obtenu dans seulement 30 % des cas (moyenne nationale Hémoglobine glyquée : 8.5 %). B) Facteurs de déséquilibre : - peur des hypoglycémies (surtout nocturnes) - peur de grossir - non acceptation (pseudo-acceptation) de la maladie - refus des contraintes (autosurveillance, régime, injection) - schéma d insuline inadapté - erreur technique (lipodystrophies) - maladie surajoutée méconnue (infection) C) Forme extrême : diabète «instable» - céto-acidoses et/ou hypoglycémies sévères à répétition - facteurs psychologiques au 1 er plan (manipulation, troubles du comportement alimentaire) - éliminer gastroparésie et insuffisances endocriniennes (thyroïde, surrénales, hypophyse). 5

7 1.e PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE A) Principes généraux - importance de l éducation thérapeutique : transfert des connaissances par enseignement collectif ou individualisé, vérification des comportements. - Définir des objectifs thérapeutiques personnalisés et acceptés (tableau IV) y compris les objectifs de réduction du risque cardiovasculaire (voir diabète de type 2). S appuyer sur les principaux enseignements de l étude DCCT (N. Engl. J. Med ; 329 : ) voir fiche 1 - une insulinothérapie intensifiée réduit l hémoglobine glyquée ( 9 versus 7 %), retarde (5 ans) et réduit la gravité ( 50 à 75 % ) des complications microangiopathiques. Mais elle multiplie le risque d hypoglycémie sévère par trois. Fiche 1 : Etude DCCT (N. Engl. J. Med ; 329 : ) Objectifs Montrer la possibilité de diminuer la fréquence des complications microangiopathiques et neurologiques du diabète de type 1 en maintenant la glycémie à un niveau proche de la normale. Plan expérimental Etude prospective randomisée sur 6 ans, incluant patients. Patients patients sur 29 centres aux Etats-Unis, recrutés pendant 6 ans avec un suivi moyen de 6,5 ans, présentant les critères classiques majeurs de diabète de type 1, diabétiques depuis au moins un an, ayant une moyenne d'âge de 26 ans. Deux cohortes sont définies parmi ces patients : une cohorte est indemne de toute complication, donc suivie en prévention primaire ; une cohorte avec présence de complications débutante suivie en prévention secondaire d'aggravation. Intervention Un groupe traité par insulinothérapie dite «conventionnelle», consistant en 1 ou 2 injections quotidiennes d'insuline sans adaptation des doses. Un groupe traité par insulinothérapie dite intensive, consistant en 3 à 4 injections quotidiennes ou la mise en place d'une pompe à insuline, avec autocontrôle glycémique quatre fois par jour et adaptation des doses d'insuline visant à obtenir une glycémie inférieure à 1,20 g/l à jeun et inférieure à 1,80 g/l en post prandial. Critères du jugement Fond d'oeil tous les 6 mois avec cotation de la rétinopathie sur une échelle de 25 points. Microalbuminurie annuelle, recherche clinique d'une neuropathie, évaluation clinique de la macroangiopathie, incidence des hypoglycémies sévères. Principaux résultats 99 % des patients sont restés jusqu'au bout dans l'étude. La différence d'équilibre glycémique entre les 2 groupes est significative et stable pendant toute la durée de l'étude : 2 % d'hba1c de différence, p < 0,001. L'insulinothérapie «intensive» réduit de manière significative le risque d'apparition d'une rétinopathie (incidence diminuée de 50 % sur 6 ans), ou d'aggravation de la rétinopathie (risque de progression diminué de 50 % sur 6 ans). «L'insulinothérapie intensive» diminue le risque d'apparition ou 6

8 d'aggravation de la microalbuminurie de 30 à 40 %. De même le risque d'apparition d'une neuropathie diminue de 70 % sur 5 ans. Les résultats ont conduit à l'arrêt prématuré de l'étude. Le risque de complications macroangiopathiques était faible compte-tenu de l'âge moyen bas des patients et l'absence de facteurs de risque cardio-vasculaire associés. Celui-ci ne diffère pas significativement d'un groupe à l'autre. Le nombre d'hypoglycémies sévères est plus important dans le groupe traité de manière intensive mais sans séquelles neurologiques ni coma mortel. Conclusion Obtenir une moyenne glycémique proche de la normale permet de retarder l'apparition ou de ralentir la progression de la rétinopathie, de la néphropathie et de la neuropathie dans le diabète de type 1. Tableau IV Objectifs glycémiques Objectifs glycémiques idéaux chez les diabétiques de type 1 non âgés Le matin à jeun 1-1,20 g/l Avant les repas 0,8-1,2 g/l 2 heures après les repas 1,2-1, 8 g/l Au coucher ~ 1,2 g/l À 3 heures du matin > 0,8 g/l HbA1c 7 % Hypoglycémies modérées 0-5/semaine Hypoglycémies sévères 0 nombre d autocontrôles 4/jour nombre d injections 3 ou pompe - Contre-attitudes médicales habituelles : menacer le malade des complications, banaliser les contraintes, répondre aux problèmes par une escalade technologique, se résigner au déséquilibre. B) Autosurveillance - Buts : suivre son diabète, adapter ses doses, avoir une idée de l équilibre moyen, gérer les situations d urgence. - Place de l autosurveillance urinaire : acétonurie matinale, ou en cas d hyperglycémie - Autosurveillance glycémique : au moins 4 fois par jour (pré-prandial + coucher) et de temps en temps 3 h du matin et post-prandiales. Lecteur portable de plus en plus simple et rapide, nécessité d une bonne technique de production de la goutte de sang. Exactitude : ± 15 % par rapport à la glycémie de laboratoire. - Utilité d un carnet de surveillance du diabète bien tenu. 7

9 C) Surveillance Hémoglobine glyquée - fixation non enzymatique, irréversible du glucose sur toutes les hémoglobines - fraction la plus spécifique : HbA1c - méthode la plus spécifique : HPLC, la plus rapide : immunologique (DCA 2000) - Exiger une technique de dosage validée : normale 4 à 6 %, CV important 5 %, objectif : voir tableau IV - reflète l équilibre des deux à trois mois précédents (7 % = 1.5 g/l, 9 % = 2.1 g/l) cf. 2.e.1 - le meilleur indicateur du risque de complications - cause d erreur : anémie hémolytique, urémie, hémoglobinopathie Autres éléments de surveillance - consultation spécialisée au moins 3 à 4 fois par an - lipides, créatinine, microalbuminurie, ECBU une fois par an - examen ophtalmologique complet au moins une fois par an à partir de la 5 ème année D) Traitement insulinique Traitement principal du diabète de type 1, à vie, palliatif Variétés d insuline : - soit porcine humanisée (hémisynthétique) soit recombinante, strictement identique à l insuline humaine ou légèrement modifiée (analogue) - toujours concentrée à 100 U/ml - les insulines diffèrent par leur durée d action : les Ultrarapides (3 à 5 heures) et Rapides (4 à 8 h) couvrent les besoins prandiaux ; les insulines intermédiaires (NPH, 9 à 16 h, Ultralente, environ 24 h) couvrent les besoins basaux. Facteurs intervenant sur la résorption sous-cutanée : profondeur, zone, dose (CV intra individuel 15 à 50 %) Vecteurs : - stylo à insuline réutilisable ou jetable pour toutes insulines solubles, plus pratique que les seringues jetables - pompes portables (< 5 % des patients) pour administration continue modulée sous-cutanée d insuline Ultrarapide. Plus efficaces, plus flexibles mais plus contraignantes et plus chères, à réserver aux échecs de l insulinothérapie optimisée. 8

10 Schémas Rapide ou Ultrarapide Ultralente ou analogues lents Rapide ou Ultrarapide NPH h «Basal - bolus» h «4 injections» Rapide ou Ultrarapide Rapide ou Ultrarapide + NPH (prémixée ou non) NPH h «3 injections» A choisir suivant l acceptation et les objectifs. Idéalement : bolus prandial par insuline Ultrarapide + couverture basale par insuline lente ou intermédiaire soit 4 à 5 injections /j Doses En général, 1 U/ kg, autoadaptation en fonction des glycémies (rétrospective ± instantanée), de l activité physique et de l alimentation prévues. Effets secondaires - Hypoglycémies (voir chapitre correspondant) - Prise de poids (5 kg) - Allergie rarissime - Lipohypertrophies si piqûres en même endroit. E) Traitement non insulinique Accompagnement et soutien psychologique comme pour toute maladie chronique Alimentation variée et sans interdits mais horaires et apports glucidiques réguliers (notion d équivalence, d index glycémique, de collations), cf. 2.e. 3 Diététique Exercice physique : à recommander, à prendre en compte pour les doses d insuline, risque d hypoglycémie, cf 2.e.2 Exercice physique Utilité des Associations ( AFD, AJD) F) Voies d avenir : notions générales sur - pompes implantables plus ou moins rétrocontrôlées (pancréas artificiel) - greffes de pancréas et d îlots - insuline inhalée - prévention : immunothérapie, insuline - analogues lents : glargine, Detemir 9

11 2.d CAS PARTICULIERS A) Diabète de l enfant et de l adolescent Fréquence des céto-acidoses révélatrices. Risque d œdème cérébral accru en cours de traitement Hypoglycémie. Inocuité cérébrale des hypoglycémies sévères non prouvée chez l enfant de moins de 5 ans Diabète difficile à équilibrer et mal accepté pendant l adolescence Fréquence croissante du diabète de type 2 chez l enfant aux USA Augmentation des besoins en insuline pendant la puberté d au moins 50% B) Diabète au féminin Contraception : oestroprogestatifs contre-indiqués sauf diabète récent bien équilibré sur une période courte. Progestatifs dérivés des norstéroïdes contre-indiqués. Grossesse : cf. chapitre correspondant - pronostic quasi normal si équilibre parfait de la conception (grossesse programmée) à l accouchement et diabète non compliqué. - Diabète gestationnel : diabète dépisté pendant la grossesse. Dépistage systématique par glycémie à 26 semaines voire dès la 1 ère consultation si facteurs de risque (obésité, hérédité, macrosomie, hypertension). Test de O Sullivan. - Effets de la grossesse sur le diabète : baisse physiologique de l hémoglobine glyquée, augmentation des besoins en fin de grossesse, risque d aggravation de la rétinopathie et de la néphropathie. Contre-indication absolue : insuffisance coronaire. - Effets du diabète sur la grossesse : avortement, malformation, macrosomie, retard de maturation, hypoglycémie néo-natale, prééclampsie, hypertension. - Objectifs glycémiques très stricts (à jeun 0,9 g/l, post-prandial 1,20 g/l), autosurveillance répétée, insulinothérapie optimisée, suivi diabéto-obstétrical au moins mensuel. Ménopause : pas de contre-indication à l hormonothérapie substitutive. C) Diabète de type 1 et situation de jeûne. En cas d intolérance gastrique, ne jamais arrêter l insuline. Essayer des collations liquides fractionnées sinon hospitalisation pour glucose IV. Examen nécessitant d être à jeun plus d une heure : hospitaliser pour perfusion glucosée, maintenir l insuline sous-cutanée (pour certains réduite de 25 %) Chirurgie avec réalimentation dans les 24 h : apports glucosés habituels sous forme de perfusion IV. Maintenir l insulinothérapie basale. Prévoir des suppléments d insuline Ultrarapide sous-cutanée à la demande. Chirurgie plus lourde et jeûne plus long : préférer l infusion continue par voie veineuse. D) Diabète de type 1 tardif Après 40 ans, penser aux maladies auto-immunes associées, surtout chez la femme (thyroïde) Chez le sujet âgé : penser aux diabètes secondaires (cancer du pancréas). 10

12 2. Diabète de type 2 2.a EPIDEMIOLOGIE: ENQUETE DE LA CNAMTS, 1999: sud, sud-est de la France > Nord Prévalence: 2,78 % de la population dépendant du régime général (traités par hypoglycémiants oraux et/ou insuline) Prévalence extrapolée à la population générale : 3,06 % dont 0,41 % traités par insuline seule à diabétiques traités par régime seul = plus de 2 millions de diabétiques en France âge moyen de la population de diabétiques : 63,1 ans prévalence augmentée avec l âge : près de 10 % de la tranche ans sex ratio H/F = 1,04 2.b PHYSIOPATHOLOGIE L'insulinorésistance : favorisée par l obésité abdominale - Incapacité de l'insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles. - Elle prédomine au niveau du muscle lors de la charge en glucose : défaut de captation musculaire du glucose. Au niveau hépatique, on note un accroissement de la production hépatique de glucose à l'origine de l'hyperglycémie à jeun. L'insulinopénie relative : Insuffisance de sécrétion d'insuline compte tenu du niveau de la glycémie; ce trouble est évolutif, inéluctable, s'aggravant avec l'âge et la durée du diabète, jusqu'à conduire au maximum au diabète insulino-nécessitant (confirmée par l étude UKPDS). 11

13 Physiopathologie de la forme commune du diabète de type 2 (80 % des cas): Facteurs d environnement Prédisposition Génétique 1 Obésité Insulinorésistance 2 Gluco Toxicité 3 Diabète de type 2 Déficit insulinosecrétoire 1. Facteurs génétiques : Fréquence estimée du diabète de type 2 chez les apparentés de diabétiques Population générale française 2 à 4 % Jumeaux vrais % 2 parents diabétiques % 1 apparenté au premier degré % 2. Insulinorésistance : Favorisée par l obésité androïde, l âge et la sédentarité. S accompagne d anomalies = Syndrome X : obésité androïde + HTA + dyslipidémie + hyperuricémie + troubles de la coagulation Profil à haut risque cardio-vasculaire 3. Gluco-toxicité : L hyperglycémie aggrave le déficit de l insulinosécrétion pancréatique ainsi que l insulinorésistance. Il en est de même pour les acides gras libres (concept de lipotoxicité). 12

14 C) Physiopathologie du diabète de type 2 ce que le patient doit savoir Elément essentiel : l insulinorésistance Causes de l insulinorésistance : Non modifiable : Génétique Modifiables : Sédentarité activité physique Excès pondéral alimentation équilibrée et adaptée au poids Conséquences de l insulinorésistance: Risque vasculaire accru du fait du diabète et des autres anomalies souvent associées : HTA, Dyslipidémie 2.c SIGNES CLINIQUES ; DEPISTAGE A) Signes cliniques : Le plus souvent absents OU stade de complications OU dépistage B) Dépistage : glycémie veineuse à jeun : 1. Chez tous les sujets présentant des signes cliniques évocateurs de diabète : - polyurie - soif - prurit vulvaire chez la femme ; balanite chez l homme - infections récidivantes ou traînantes 2. Chez tous les sujets d âge 40 ans, ou ayant un parent diabétique au premier degré : à répéter tous les 3 ans si aucun de facteur de risque de diabète, plus tôt si apparition d un facteur de risque 3. Si 1 ou plusieurs facteurs de risque : - IMC 27 kg/m 2 - Antécédents de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale - Hypertension artérielle (> 140/80 mm Hg) - Hypertriglycéridémie ( > 2 g/l) et/ou HDL-cholestérol bas ( < 0,35 g/l) - Hyperglycémie modérée à jeun connue - Antécédent de diabète cortico-induit A répéter tous les ans si normal Aucun intérêt de l H.G.P.O. (sauf dans le cas du diabète gestationnel), ni de l HbA1c pour le dépistage. 13

15 C) Probabilité qu un diabète soit un diabète de type 2: - âge > 40 ans - BMI > 27 kg/m 2 - cétonurie 0 - antécédent familial de diabète de type 2 - facteurs de risque cardio-vasculaires associés dans le cadre d un syndrome d insulinorésistance D) Cas particuliers Il n y a jamais de certitude qu un diabète soit primitif et de type 2, sauf pour le Diabète de type MODY ( Maturity Onset Diabetes of the Young), monogénique où l anomalie génétique peut être retrouvée : 5 % des diabètes de type 2. En faveur du MODY : - Arguments cliniques : diabète du sujet jeune non cétosique - Présent sur 3 générations et touche environ 50 % de la famille. 2.d EVOLUTION L insulinopénie s aggrave avec le temps et le diabète de type 2 devient insulinorequérant dans 50 % des cas (étude UKPDS) 2.e Traitement du diabète de type 2 2.e.1 Principes généraux : Fiche 2 : Etude UKPDS (Lancet 1998 ; 352 : Lancet 1998 ; 352 : ) Objectifs Comparer l'effet d'un traitement hypoglycémiant intensif (ayant pour objectif une glycémie à jeun inférieure à 6 mmol/l) et l'effet d'un traitement conventionnel (ayant pour objectif une glycémie à jeun inférieure à 15 mmol/l) sur le risque de complications microangiopathiques et macroangiopathiques dans le diabète de type 2. Plan expérimental Etude prospective randomisée incluant patients, avec 10 ans de suivi moyen. Patients patients inclus sur 23 centres en Grande Bretagne, présentant les caractéristiques du diabète de type 2, sans complications microangiopathiques ou macroangiopathiques (sévères), avec une glycémie à jeun entre 6 et 15 mmol/l après 3 mois de mesures diététiques, ne présentant pas un surpoids majeur. Les patients présentant un surpoids ont été traités dans une partie annexe de l'étude. Intervention Randomisation en deux groupes : un groupe traité par insuline ou sulfamides hypoglycémiants avec un objectif de glycémie à jeun inférieure à 6 mmol/l ; un groupe 14

16 traité par diététique puis éventuellement sulfamides ou insuline, avec un objectif de glycémie à jeun inférieure à 15 mmol/l. Critères de jugement Les critères majeurs de jugement étaient la survenue d'une complication sévère liée au diabète (mort, infarctus du myocarde, AVC, défaillance cardiaque, insuffisance rénale sévère, rétinopathie laserisée...). Les critères mineurs de jugement étaient la survenue de complications à un degré moins sévère. Principaux résultats La durée moyenne de cette étude a été de 10 ans. Les deux groupes de patients ont présenté une différence significative d'équilibre glycémique tout au long de l'étude (0.9 % d'hba1c moyenne de différence). Cette différence est à l'origine d'une diminution du risque de survenue ou d'aggravation de la rétinopathie de 25 % dans le groupe le mieux équilibré. La diminution du risque de survenue d'un infarctus du myocarde a été moindre, de 16 %. Conclusion Dans le diabète de type 2, quel que soit le moyen thérapeutique utilisé, améliorer l'équilibre glycémique moyen permet de diminuer le fréquence ou de freiner l'évolution des complications microangiopathiques. Mais ne contrôler que le paramètre glycémique dans le diabète de type 2 ne permet pas d'obtenir un résultat aussi important dans la prévention du risque macroangiopathique. Il est nécessaire pour cela de contrôler aussi les autres facteurs de risque cardiovasculaires. Une deuxième partie de l'étude de l'ukpds montre que la diminution des chiffres tensionnels dans le diabète de type 2 associée au contrôle glycémique permet de diminuer de manière significative le risque de complications macroangiopathiques et microangiopathiques. La dyslipidémie, fréquemment présente dans le diabète de type 2, n'a pas fait l'objet d'une intervention thérapeutique contrôlée dans cette étude. 2.e.2 La surveillance glycémique A) HbA1c : cf 1.e.3 Equivalence entre glycémie et HbA1c : Glycémie moyenne : 1,20 g/l HbA1c : 6% 1,50 g/l 7% 1,80 g/l 8% + 0,30 g/l + 1 % Recommandations : Dosage à faire tous les 3 à 4 mois Signification de l HbA1c : < 6,5% : bon contrôle 6,6 8% : Qualité du contrôle à interpréter selon le contexte clinique > 8% : Mauvais contrôle B) L autosurveillance glycémique (ASG) 1. Traitement oral. ASG non recommandée SAUF en indication a priori temporaire: - pour sensibiliser le patient à l intérêt de la diététique et à l exercice physique régulier: 15

17 OUTIL PRECIEUX D EDUCATION - pour déterminer la posologie d un sulfamide hypoglycémiant au début ou lors d un changement d hypoglycémiant (risque d hypoglycémie asymptomatique) - lors d une maladie intercurrente ou de la prescription d un médicament diabétogène 2. Diabète insulino-traité. ASG nécessaire C) La surveillance glycémique : ce que le patient doit savoir HbA1c : fraction de l hémoglobine susceptible de se glyquer de façon stable, permet d estimer la glycémie moyenne des 2 à 3 mois précédents le prélèvement. Dosage à faire tous les 3 à 4 mois Objectif d HbA1c défini pour chaque patient Autosurveillance glycémique possible 2.e.3 Activité physique A) Intérêt de l exercice physique régulier: - diminue l incidence du diabète de type 2 dans une population à risque, - améliore l insulinorésistance et les paramètres métaboliques (action brève de 24 à 30 heures), - améliore les chiffres tensionnels à l effort, - augmente la masse maigre, diminue la masse grasse sans modification pondérale notable. B) Type d exercice physique : - privilégier les activités d endurance : marche, cyclisme, natation, golf, jogging, ski de fond... - plutôt que les activités de résistance, - profiter des actes de la vie courante, ludiques et professionnels, - intensité progressive adaptée au contexte personnel de sédentarité, - sans dépasser 50 à 70 % de la FMT (fréquence maximale théorique) = 220 âge. C) Durée de l exercice physique : - au moins 3 fois/semaine (IDEAL = quotidien), - au moins 30 minutes dont 5 à 10 d échauffement et récupération. D) Contre-indications et précautions : - Insuffisance coronarienne - HTA d effort - Rétinopathie proliférante - Macroprotéinurie - Attention aux traitements hypoglycémiants (insulinosecréteurs, insuline) - Attention aux β-bloquants - Attention aux pieds 16

18 la prescription d exercice physique est un acte médical nécessitant évaluation des risques du patient et de ses capacités. E) Activité physique ce que le patient doit savoir - l effet bénéfique de l exercice physique, - ne pas en attendre une perte de poids mais une amélioration de la masse musculaire, - profiter des activités quotidiennes : ménage, bricolage, jardinage, économiser sa voiture, monter les escaliers à pied - le temps passé et l intensité de l exercice doivent être progressifs et adaptés à chacun selon l avis médical. 2.e.3 Diététique 1 er temps thérapeutique du diabète Objectifs : perte de 5 à 10 % du poids Corriger avant tout les troubles du comportements alimentaires La prescription diététique doit tenir compte : - du poids du sujet, - de son activité physique, - de ses habitudes alimentaires, - de ses interdits éventuels, - de ses coutumes ethniques, - de ses contraintes professionnelles. Principes généraux : - apport calorique adapté au poids ( > 1500 cal/jour, sauf rares exceptions) - glucides : 50-55% (moins si hypertriglycéridémie et obésité morbide) - lipides : % - protides : 15 %, représentant 1 g/kg poids/jour en 3 repas ± 2 collations. Particularités des glucides : - limiter les sucres purs sans les «diaboliser»: sucre, bonbons, miel, confiture, boissons sucrées - prendre les glucides au sein d un repas mixte - privilégier les aliments à index glycémique bas : pâtes, légumes secs, céréales g de féculents = 100 g de pommes de terre, pâtes, riz, semoule cuits soit 20 g glucides = 60 g légumes secs : lentilles, haricots blancs = 40 g de pain = 30 g de farine ou de céréales - 1 fruit de 150 g = 1 pomme, orange, poire, pêche, brugnon, soit 15 g glucides = 1 pamplemousse = 2 clémentines = 3 abricots = 4 prunes 17

19 = ½ banane = 250 g de fraises, framboises, groseilles = 100 g de raisin = 12 cerises Particularités des lipides : - privilégier les graisses mono- ou poly-insaturées - diminuer les aliments riches en graisses cachées et saturées - 10 g de beurre = 10 g de margarine = 20 g de beurre allégé = 10 g d huile = 30 g de crème fraiche Particularités des protides : - privilégier les protéines d origine végétale plutôt qu animale g de viande = 100 g de poisson soit 20 g protides = 100 g de volaille = 100 g d abats = 2 œufs = 100 g de jambon découenné dégraissé = 40 g de fromage Edulcorants : - aspartam dépourvue de calorie - xilitol, sorbitol apportent des calories Produits allégés : - souvent un «leurre» - savoir lire les étiquettes Alcool : 2 verres de vin/jour possibles et conseillés 18

20 2.e.4 Antidiabétiques oraux 1. Biguanides 2. Insulinosecréteurs : Sulfamides 3. Insulinosecréteurs : Glinides 4. Inhibiteurs α- glucosidases 5. Glitazones Mode - réduction de l insulino- - stimulent l insulino- - stimulent le pic précoce - empêchent l'hydrolyse - Agonistse des d action résistance surtout au secrétion : risque d insulinosecrétion : risque des glucides complexes récepteurs nucléaires niveau hépatique: glycémie à jeun - étalement dans le temps de l absorption digestive du glucose glycémie postprandiale d hypoglycémie d hypoglycémie (amidon) retardent l'absorption du glucose et atténuent le pic postprandial ( environ 20 %) glycémie postprandiale PPARγ diminuent l insulinorésistance Effets - digestifs: douleurs - risque d hypoglycémie - risque d hypoglycémie; - troubles digestifs : - hépatique : surveillance secondaires abdominales, diarrhée, fréquents mais souvent surtout par interaction médicamenteuse moindre et plus courte qu avec les sulfamides flatulences, diarrhée. ASAT/ALAT tous les 2 mois, la première année transitoires, à prendre au milieu ou en fin de repas - allergie - prise de poids - anémie : surveillance de la NFS - risque d hypoglycémie: NUL, sauf si alcool - Acidose lactique: risque nul si respect des contre-indications 19

21 Contreindications Prescription Indications Intérêt 1. Biguanides 2. Sulfamides 3.Glinides 4.Inhibiteurs α-glucosidases 5. Glitazones - âge > 70 ans sauf si clairance calculée > 60 ml/mn - pathologie aiguë - insuffisance rénale - insuffisance hépatique - arrêt avant et 48 h après injection de produit de contraste ou anesthésie générale Posologie progressive Plutôt au milieu ou en fin de repas De première intention chez le diabétique obèse ou en surpoids Efficacité sur l insulinorésistance (UKPDS) - grossesse et allaitement - insuffisance hépatique sévère - insuffisance rénale sévère - allergie aux sulfamides - association au miconazole Posologie progressive Préférer les sulfamides à demi-vie courte chez le sujet âgé De première intention chez le diabétique de poids normal Efficacité sur l insulinosecrétion - Grossesse - Allaitement - Insuffisance hépatique Posologie progressive à augmenter toutes les semaines De première intention chez le diabétique de poids normal Utilisable chez le sujet âgé jusque 75 ans Pas de contre-indication rénale (extension d AMM dans l insuffisance rénale même sévère) - maladies digestives - Insuffisance rénale Posologie progressive A prendre avant la première bouchée du repas De première intention chez le diabétique de poids normal Utilisable - chez le sujet âgé, -insuffisance rénale (clairance > 25 ml/mn), -insuffisance hépatique Mais coût élevé sévère - Insuffisance hépatique - Insuffisance cardiaque ou antécédent - Association à l insuline - Grossesse, allaitement Initiale par un spécialiste,endocrinologie ou médecine interne ; Renouvellement non restreint uniquement en association, après échec d une monothérapie : - à la metformine chez les sujets obèses - aux sulfamides si intolérance ou contreindication à la metformine quelque soit le poids Intérêt théorique certain Intérêt pratique encore à évaluer en France MAIS coût élevé 20

22 Principaux antidiabétiques oraux commercialisés 1.BIGUANIDES Molécule Nom commercial Dose/cp Metformine Glucophage 1000 Embonate de metformine Glucophage 850 Metformine 850 Glucophage 500 Metformine 500 (mg) Stagid 700 Poso Maxi/jour mg 2. SULFAMIDES Molécule Nom commercial Durée D action puissance Posologie maximale Gliclazide Diamicron h + 3 cp Diamicron LP 30 Glibenclamide 5 Daonil h mg Euglucan 2,5 Hémi-daonil Miglucan ++ 1,25 Daonil faible + Glipizide Glibénèse 5 Minidiab 6-12 h mg Glimépiride Amarel 3 Amarel 2 Amarel 1 24 h mg 3. GLINIDES Novonorm 0,5 mg Novonorm 1 mg Novonorm 2 mg Poso max : 2 c/repas (12 mg/jour) 21

23 4. INHIBITEURS DES a -GLUCOSIDASES Glucor 50, 100 Diastabol 50, 100 Poso max : 300 mg/jour 5. GLITAZONES: Pioglitazone (ACTOS ) cp 15, 30 mg Poso max : 30 mg/jour Rosiglitazone (AVANDIA ) cp 2, 4, 8 mg Poso max : 8 mg/jour Sites d action des antidiabétiques oraux 22

24 CAT CHEZ LE DIABETE DE TYPE 2 EN SURPOIDS ( 80 %) Régime hypocalorique (3 à 6 mois) EQUILIBRE? OK MAUVAIS: Régime + biguanides EQUILIBRE? OK MAUVAIS : Si hyperglycémie post-prandiale : Régime inhibiteurs α-glucosidases + biguanides + biguanides + sulfamides + sulfamides EQUILIBRE? OK MAUVAIS : Régime? Affection intercurrente? Observance? Insulinothérapie? 23

25 CAT CHEZ LE DIABETE DE TYPE 2 DE POIDS NORMAL ( 20 %) Régime normocalorique (3 à 6 mois) EQUILIBRE? OK MAUVAIS: Régime OU Régime OU Régime + sulfamides + biguanides + inhib α-glucosidases EQUILIBRE? OK MAUVAIS : Si hyperglycémie post-prandiale : Régime inhibiteurs α-glucosidases + sulfamides + sulfamides + biguanides + biguanides EQUILIBRE? OK MAUVAIS : Régime? Affection intercurrente? Observance? Insulinothérapie? 24

26 2.e.5 Insulinothérapie Quand? - lorsque l HbA1c reste supérieure à 8 % malgré un traitement oral maximal, compte tenu du terrain, et lorsque la diététique, l activité physique ne sont pas améliorables, - après avoir vérifié l observance thérapeutique du patient, - ou lorsque l HbA1c reste supérieure à 7 % chez un patient dont les objectifs ont été fixés à ce niveau. - Transitoire : en cas d affection intercurrente Comment? Commencer par une injection d insuline intermédiaire (NPH) au coucher (bed-time), à 0,2 U/kg de poids, en adaptant progressivement la dose selon la glycémie capillaire à jeun (dose moyenne : 40 U/jour). L insulinothérapie peut avec le temps et l efficacité incomplète de l injection bed-time se faire sous forme de 2, 3 voire 4 injections quotidiennes pour atteindre les objectifs fixés. L insulinothérapie est une contre-indication au renouvellement du permis lourd (C, D, E) sauf avis spécialisé favorable. 2.e.6 Traitement du diabète de type 2 ce que le patient doit savoir Le patient doit connaître ses objectifs thérapeutiques personnalisés : - Pondéral - HbA1c - Lipidiques - Tensionnels Il doit connaître les moyens utilisés : - sevrage tabagique - activité physique - diététique - médicamenteux et leurs effets secondaires (troubles digestifs, risque d hypoglycémie selon les molécules) - la nécessité de l observance théapeutique 25

27 3. Complications dégénératives du diabète 3.a MICROANGIOPATHIE Physiopathologie générale : Rôle majeur de l hyperglycémique chronique, donc de la durée de diabète Rôle aggravant de l HTA 3 mécanismes principaux : 2 conséquences - voie des polyols - glycation des protéines - altération endothéliale, stress oxydatif - épaississement de la membrane basale - altération contenant- contenu microvasculaire : hypercoagulabilité 3.a.1 Rétinopathie Prévalence : Au diagnostic Après 15 ans d évolution Diabète type % Diabète type 2 20 % 50 % Première cause de cécité en France entre 30 et 65 ans, par dépistage insuffisant Physiopathologie de la rétinopathie: L hyperglycémie chronique induit par glycation exagérée un épaississement de la membrane basale réduction du nombre de cellules endothéliales dilatation capillaire, formation de microanévrismes microocclusions vasculaires induisant des territoires d ischémie. Les cellules rétiniennes ischémiques produisent des facteurs de croissance (VEGF, IGF1, ) néovaisseaux extra-rétiniens qui peuvent induire des complications : hémorragie du vitré, décollement de rétine. Oedème maculaire : phénomène oedémateux par incapacité des capillaires à résorber les fluides. Recommandations : Dépistage des complications oculaires - Bilan ophtalmologique dès le diagnostic puis 1 / an - Acuité visuelle - Pression intra-oculaire (glaucome plus fréquent) - Cristallin (cataracte plus précoce) - FO après dilatation - Angiographie si lésions au FO 26

28 Stades de la rétinopathie : Stade Lésions Altération de la vision Traitement Non proliférante Pré-proliférante Et Proliférante Proliférante compliquée Dilatation capillaire Microanévrismes Exsudats Hémorragies Zones d ichémies Puis Néovaisseaux Hémorragie du vitré Décollement de rétine Non Possible Oui Normalisation glycémique Contrôle tensionnel Contrôle tensionnel Panphotocoagulation au laser Normalisation glycémique prudente Normalisation glycémique Contrôle tensionnel Panphotocoagulation au laser Chirurgie Maculopathie Œdème maculaire Oui Normalisation glycémique Contrôle tensionnel Photocoagulation au laser (grid maculaire) 3.a.1 Rétinopathie ce que le patient doit savoir Le diabète est la 1 cause de cécité dans les pays industrialisés, avant l âge de 65 ans. Rôle péjoratif: - du mauvais équilibre glycémique, - de l ancienneté du diabète, - de l existence d une HTA. Le diabétique doit savoir que: Un examen ophtalmologique doit être effectué tous les ans, dès le diagnostic du diabète. Une acuité visuelle normale n'élimine pas une rétinopathie, Et QUE : - baisse de l'acuité visuelle, - troubles de la vision des couleurs, - déformations des images, - sensation de voile, sont des signes d'alerte MAIS BEAUCOUP TROP TARDIFS. 27

29 3.a.2 Neuropathie A) Polyneuropathie symétrique des membres inférieurs Très fréquente : 50 % après 25 ans d évolution Clinique: Perte des sensibilités tactile (test au monofilament), thermique et vibratoire (diapason), bilatérale et distale (pieds) ± atteinte des sensibilités profondes et abolition des réflexes ostéo-tendineux, ± douleurs nocturnes des membres inférieurs (paresthésies, sensations de brûlures, de piqûres, crampes) parfois hyperalgiques et insomniantes. Risque de troubles trophiques Atteinte motrice exceptionnelle ou très modérée dans les formes anciennes. EMG de stimulo-détection systématique inutile. Traitements : - normalisation glycémique - spécifiques de la douleur : après échec des antalgiques classiques (paliers 1 et 2) dans la neuropathie hyperalgique Traitements: Efficacité Effets secondaires Neurontin Antidépresseurs tricycliques, à dose non antidépressive (Anafranil 25 à 50 mg, ) Antiépileptiques (Rivotril, Tégretol ) Neuroleptiques (Haldol, ) Antalgiques majeurs (palier 3) (Moscontin Skenan ) Dépistage de la neuropathie symétrique : - examen neurologique 1 fois / an : neuropathie? - examen du pied 1 fois/an : - monofilament, diapason (sensibilités) - pouls - déformations du pied, points d appui anormaux B) Neuropathies focales et multifocales : mononévrites, multinévrites ischémie du nerf plutôt impliquée dans les neuropathies focales et multifocales 28

30 Clinique : Début brutal, évolution le plus souvent favorable, en quelques semaines ou mois. Diagnostic d élimination après avoir éliminer les autres étiologies Les atteintes les plus fréquentes : - atteintes isolées des nerfs des membres - cruralgie - fémoro-cutané (méralgie paresthésique) - médian (diagnostic différentiel : canal carpien) - atteintes des nerfs crâniens - III : diplopie - VI : diplopie - IV : diplopie - VII : paralysie faciale périphérique - atteintes des nerfs du tronc - douleurs et hypoesthésie du dos - paresthésies intercostales C) Neuropathie végétative Organe Pathologie Clinique Diagnostic Traitement Estomac Gastroparésie Souvent absente Nausées Vomissements alimentaires Grêle Diarrhée motrice Accélération du transit Vessie Vessie neurogène Incontinence Infections Glandes sudoripares Anhydrose Hyperhydrose Cardiovasculaire Organes génitaux Neuropathie autonome cardiaque Impuissance Ejaculation rétrograde urinaires Hypotension orthostatique Caractère silencieux de l angor Tachycardie permanente Impuissance Infertilité Transit isotopique Fibroscopie Rouge carmin Cystoscopie Débitmétrie Espace RR (Valsalva, orthostatisme, respiration profonde) Souvent plurifactorielle (psychogène) Pléthysmographie Spermatozoï des urinaires Anti-émétiques Cisapride Erythromycine Ralentisseurs du transit Noroxine + Augmentin Autosondage Chirurgie urologique Bas de contention (si hypotension orthostatique) Traitements médicaux de la dysérection Suivi psychologique Injections intracaverneuses Chirurgie 29

31 3.a.3 Néphropathie Si les premiers signes de néphropathie ne sont pas apparus après 20 ans d évolution du diabète, le risque de cette complication diminue. 20 % des dialysés en France sont diabétiques, 30 % d entre eux sont de type 1 et 70 % de type 2. Histoire naturelle de la néphropathie - Au stade initial de "néphropathie incipiens", la microalbuminurie est de 30 à 300 mg/24 h % des diabétiques arrivent à ce stade qui peut durer plusieurs années % évolueront vers le stade de macroprotéinurie, ± syndrome néphrotique % vers le stade d'insuffisance rénale chronique terminale. Signification d une microalbuminurie pathologique: Facteur prédictif de mortalité prématurée par affection cardio-vasculaire ou accident vasculaire cérébral, car, à ce stade, 100 % ont une macroangiopathie sévère ainsi qu'une rétinopathie; L absence de rétinopathie à ce stade nécessite de rechercher une autre étiologie (50 % des cas). les facteurs de risque classiques s'aggravent lorsque l'insuffisance rénale s'installe ( HTA, lipides, anomalies de la fibrinolyse,...) Intervention de prévention: Au stade de microalbuminurie : - contrôle glycémique strict - objectifs tensionnels stricts - IEC Quand l'insuffisance rénale commence à apparaître, il faut: - contrôler la tension artérielle, - prescrire un régime hypoprotidique, - améliorer le contrôle glycémique, - gérer l anémie (précoce chez les diabétiques) - prescrire un traitement vitamino-calcique, - préserver le capital veineux (fistule), - vacciner contre l'hépatite B, - éradiquer les foyers infectieux (urinaires +++), - éviter les bolus iodés, Dépistage des complications rénales : - microalbuminurie 1 fois/an - créatininémie à jeun 1 fois/an ± calcul de la clairance de la créatinine (Cockroft) = (140 âge (ans) x poids (kg) x 1,25 pour l homme, 1 pour la femme Créatininémie (µmol/l) - mesure de la clairance de la créatinine si : - albuminurie - hématurie - infection urinaire - créatininémie > 15 mg/l chez l homme ( 135 µmol/l), > 12 mg/l chez la femme ( 115 µmol/l) - clairance calculée < 60 ml/mn. - bandelettes urinaires 1 fois/an 30

32 Infections urinaires Fréquence: x 3 à 4 90 % des infections urinaires basses sont asymptomatiques Dépistage : bandelettes urinaires 1 fois/an Conséquences: - risque de pyélonéphrite aiguë - risque à moyen terme d'aggravation d'une néphropathie glomérulaire débutante ou avancée Traitement: OUI, même si asymptomatiques 70 % de récidives impliquent la recherche d'une cause: examen gynécologique et explorations uro-dynamiques. 31

33 3.b MACROANGIOPATHIE Première cause de mortalité, plusieurs mécanismes intriqués en cause : - HTA - Dyslipidémie - Insulinorésistance (Syndrome X) - Hyperglycémie (non prépondérant dans la macroangiopathie à l inverse de la microangiopathie) - Etat d hypercoagulabilité 3.b.1 Artériopathie des membres inférieurs Plus précoce, plus fréquente ( 50 % des diabétiques après 20 ans d évolution) et plus grave que chez les non-diabétiques Risque de gangrène multiplié par 7 chez le diabétique. 50 % des amputations non traumatiques se font chez les diabétiques. Particularités: - Rôle péjoratif du tabac - Atteintes plus diffuses et plus distales, possibilités de revascularisation plus limitées par rapport aux sujets non diabétiques. - neuropathie associée: risques de traumatismes indolores extrémités parfois encore chaudes, claudication intermittente parfois discrète douleurs de decubitus parfois absentes Elle aggrave le pronostic du pied diabétique - médiacalcose fréquente: valeur séméiologique de l'abolition du pouls tibial postérieur. Risques: LE PIED! Dépistage : - examen des pieds 1 fois/an - palpation des pouls 1 fois/an - si anomalie : bilan vasculaire : échodoppler des membres inférieurs, artériographie Prévention : - contrôle glycémique strict - antiaggrégants - vasodilatateurs inefficaces - exercice musculaire - prise en charge des facteurs de risque vasculaire associés (tabac +++) 3.b.2 Cœur et diabète A) Coronaropathie + fréquente (risque x 2 à 3 chez l homme, x 3 à 5 chez la femme) + grave (mortalité de l infarctus x 2 à 8 jours et à 1 an) Pronostic amélioré par un contrôle glycémique strict et précoce (Etude DIGAMI) 32

34 Signes cliniques : - Angor asymptomatique ou douleur atypique - Infarctus silencieux - Cardiopathie ischémique - Mort subite Dépistage (ANAES) : - ECG de repos/an - Dépistage de l ischémie myocardique silencieuse : semble légitime chez les patients à risque vasculaire élevé et/ou ayant un diabète depuis plus de 15 ans mais encore discutée àl heure actuelle *B) Cardiomyopathie diabétique - stade préclinique : HVG échocardiographique - insuffisance cardiaque globale 3.b.3 Hypertension artérielle Risque d'être hypertendu - pour un diabétique de type 2: plus de 50 % après 45 ans ; rôle péjoratif sur la tension artérielle d un syndrome des apnées du sommeil fréquent dans le contexte de surpoids du diabète de type 2 - pour un diabétique de type 1 : si néphropathie Risques de l'hta: - aggravation de la microangiopathie (néphropathie +++, rétinopathie ++, neuropathie +) - facteur de risque majeur d évènement cardio-vasculaire Objectifs tensionnels stricts: 140/80 mm, parfois plus stricts si rétinopathie et/ou néphropathie. Dépistage et prévention des facteurs de risque cardio-vasculaires : - Arrêt du tabagisme - Mesure de la pression artérielle à chaque consultation Traitements : - mesures non médicamenteuses : cf. arbre décisionnel - préventif à visée vasculaire : aspirine - anti-hypertenseur : cf. arbre décisionnel 33