Chirurgie Pédiatrique Dr T Villemagne

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1 Chirurgie Pédiatrique Dr T Villemagne FMC Pédiatrie Tours Espace Malraux jeudi 03 Octobre 2013 T.Villemagne CCA Chirurgie pédiatrique CHRU TOURS

2 Pathologie inguino- scrotale : Pathologie du canal péritonéo- vaginal : Hernie inguinale Hydrocèle Kyste du cordon MalposiPon tespculaire Bourse aigue Pathologie appendiculaire : Quand y penser? Faut- il encore les opérer?

3 Pathologie Inguino- Scrotale Pathologie du CPV Hernie Hydrocèle Kyste du cordon MalposiPon tespculaire Bourse aigue

4 Le canal péritonéo- vaginal MigraPon tespculaire Anatomie normale Repli péritonéal + vaisseaux Gubernaculum Testis

5 Hernie Inguinale Défaut de fermeture proximal : Hernie inguinale Persistance complète Hernie inguino- scrotale

6 Hernie Inguinale Hernie vue = Hernie opérée. Urgence relapve. Risque: Étranglement herniaire. (Forme mineure: Engouement) Étranglement ou engouement: - Risque pour l intespn - Risque pour le tespcule

7 RéducPon herniaire Mouvement de piston, ou manœuvre de réducpon par Taxis. Trajet oblique en haut et en dehors Chez un enfant CALME Si sédapon nécessaire : transfert en urgence aux UP les plus proches. NB : hernie souvent réduite spontanément à l arrivée aux UP

8

9 Traitement Toujours chirurgical, plus ou moins urgent : Hernie étranglée, échec des tentapves de réducpon par taxis : Urgence, dans les 6 heures. Hernie engouée, récidivante mais réduite, ou du prématuré : Semi- urgence (cure dans la semaine) Hernie non compliquée : Sans urgence, dans le mois suivant chez l enfant de plus de 6 mois, sans urgence chez le grand enfant. PAS DE BANDAGE HERNIAIRE! EDUQUER LES PARENTS

10 L installapon Les temps opératoires: Repérage du canal péritonéo- vaginal DissecPon de la hernie et du cordon

11 Canal déférent Vaisseaux spermatiques Cordon spermatique Sac herniaire Et voilà!! Ligature du sac herniaire et tracpon sur le tespcule Clampage et secpon du sac herniaire

12 Fille de 3 semaines Amenée aux urgences par ses parents Quelles est votre hypothèse diagnospque? Quelle est votre adtude thérapeupque?

13 Hernie de l ovaire Traitement : Pas de réducpon répétée (ne pas traumapser l ovaire) Pas de bandage herniaire Chirurgie en urgence (en prapque : dans les 24 à 48 heures) sauf prématurée

14 Fille de 4 ans Même mopf d admission. TuméfacPon réducpble à l examen clinique Quelle est votre adtude?

15 HERNIE DE LA GRANDE FILLE Étranglement excepponnel Traitement chirurgical sans urgence (à visée plutôt esthépque, parfois gêne douloureuse lors des acpvités sporpves) Avant la première grossesse

16 Hydrocèle TesPculaire Défaut de résorppon de la parpe distale du canal, communique ou non avec la cavité péritonéale Orifice inguinal libre avec palpapon d un cordon fin (ajenpon aux formes mixtes associant hernie et hydrocèle) Signe clinique essenpel : TRANSILLUMINATION

17 Hydrocèle TesPculaire Jamais grave Strictement indolore. Transilluminable. Volume variable. Communicante: fluctuapon au cours de la journée Non communicante : pas de fluctuapon au cours de la journée Fréquente chez le nouveau- né. Pas de risque d étranglement. RésorpPon spontanée le plus souvent. Ne s opère que vers 3 ans si persiste

18 Kyste du cordon TuméfacPon inguinale irréducpble, mais cordon fin Souvent trans- illuminable Piège diagnospque: hernie étranglée (car non réducpble). Si doute : échographie.

19 Kyste du cordon Jamais grave Strictement indolore. Volume variable. Pas de risque d étranglement. RésorpPon spontanée le plus souvent. Ne s opère que vers 3 ans si persiste

20 Qu est- ce qu il a dit? Hernie / Hydrocèle /Kyste cordon : Toujours s en méfier chez un NN qui vomit Hernie vue = Hernie opérée Risque de l étranglement herniaire = risque tespculaire 99% sont réducpbles manuellement Hernie de l ovaire : réducpon douce. Hydrocèle / kyste du cordon = pas de complicapon aigue Donc traitement si persistance vers 3 ans Aucune place pour l échographie sauf exceppon

21 MALPOSITION TESTICULAIRE

22 PePt garçon de 1 an Amené dans votre cabinet par ses parents pour «tespcule non descendu». Quelles quespons devez- vous vous poser? - Le tespcule existe- t- il? - Où est- il? Comment allez- vous y répondre? - Interrogatoire / carnet de santé - Examen clinique +++ condipons d examen +++

23 Ou le chercher? - Sur son trajet de migrapon, depuis l orifice inguinal TesPcule cryptorchide - Ailleurs TesPcule ectopique

24 1 ère situapon TesPcule cryptorchide ou ectopique Quelle prise en charge? Chirurgicale car jt médical inefficace Quand? Idéalement vers l âge de 1 an. Pourquoi? HypoferPlité Surveillance clinique Schéma corporel

25 Cryptorchidie et ferplité ObservaPons : Anomalies du spermogramme chez 50% unilat / 80% bilat cellules germinales : à parpr de 1 an d autant + importante que le tesps est haut Conséquences chirurgicales : Abaissement précoce concentrapon en spz NB : ne garanpt par pour autant une ferplité normale : Facteurs intrinsèques (dysgénésie gonadique) Anomalies anatomiques Risque d atrophie iatrogène 30% des enfants opérés d une cryptorchidie sont à risque de troubles de la ferplité BJU Inter, 91:670, 2003

26 Cryptorchidie et cancer TesPcule cryptorchide : Histologie : ¾ séminomes si non opéré (2/3 NS après pexie) Non opéré : RR x 32 / Opéré : RR x 4 Orchidopexie : risque 2 x moins de risque qu orchidopexie après 12 ans 8 x moins de risque qu absence d orchidopexie J Pediatr Urol, 4:2, 2008 NB : Risque sur reliquat minime : intra- scrotal / Peu de cellules germinales TesPcule controlatéral Risque augmenté également NEJM, 356:1835, 2007

27 TesPcule palpable: OpéraPon en un temps. En image (1)

28 En image (2)

29 En image (3)

30 2 è situapon TesPcule non palpable Comment allez- vous avancer? Pas d examen complémentaire!!! ExploraPon coelioscopique TesPcule intra- abdominal : abaissement en 1 ou 2 temps Pas de tespcule : arrêt des invespgapons

31 Place de l échographie? Aucune Place du jt médical Aucun

32 Cryptorchidie secondaire Ré- ascension de la gonade précédemment palpée en situapon scrotale TesPs en place à la naissance puis en dehors de la bourse Non abaissable ou remontant spontanément Surtout entre les âges de 6 et 8 ans Fréquence : jusqu à 50% des enfants opérés dans les grandes séries avaient des tespcules dans les bourses à la naissance J Pediatr Urol 2006;2:292-7

33 TesPcules oscillants/ascenseurs TesPs abaissable dans la bourse Sans tension ni douleur Y reste jusqu à contracpon crémastérienne En place en tailleur (témoin longueur limite) Physiopath : réflexe crémastérien vif Risque de crypto II re : 5% : suivi annuel

34 Qu est- ce qu il a dit? Cryptorchidie : Seul traitement efficace = chirurgie A opérer dès l âge de 9 mois L échographie ne sert à rien Surveillance jusqu à la puberté car crypto II re existe Prévenir les parents du risque oncologique et ferplité

35 BOURSE AIGUE

36 ProblémaPque Choix entre 2 risques IntervenPon «inuple» Risque de perte du tespcule Le problème n est pas de faire le diagnospc de TORSION, mais de faire le diagnospc d ABSENCE DE TORSION

37 Il faut mesurer la fiabilité des explorapons réalisées dans un contexte d urgence Risques de l intervenpon Pour le malade: extrêmement faible (anesthésie) Pour le chirurgien: nul Risques de l abstenpon Pour le malade: la perte du tespcule Pour le chirurgien: risque de procès

38 Les 4 mythes L examen physique L histoire clinique peut faire le diagnospc Un tespcule tordu depuis plus de 6 heures ne peut pas être sauvé Le doppler couleur est une méthode fiable de diagnospc «It is Pme to stop tossing the dice» Mellick et al. Pediatric Emergency Care 2012(28)1:80-86

39 FREQUENCE Difficile à chiffrer avec précision Environ 0,5 à 1% des garçons 2 PICS DE FRÉQUENCE chez l enfant période périnatale période péripubertaire MoPf de consultapon en URGENCE très fréquent «suspicion de torsion»

40 Il existe des tableaux «évidents» faisant immédiatement évoquer une torsion du tespcule Douleur extrême Début très brutal Nausées, vomissements IrradiaPon de la douleur TesPcule ascensionné AboliPon du crémastérien Bourse inflammatoire

41 Mais également des tableaux très trompeurs Le plus souvent extrêmement trompeur: grosse bourse inflammatoire et douloureuse Malade difficile à examiner (pept enfant) Début apparemment progressif IncerPtude diagnospque clinique Examens complémentaires, imagerie, OP?

42 AboliPon du réflexe crémastérien = Mauvais signe Sauvat F, Hennequin S, Ait Ali Slimane M, Gauthier F: Age for tespcular torsion? Arch Pediatr Dec;9(12): MALADES 12 TORSIONS Durée d évolution : 72 h, moy. : 17 Réflexe crémastérien présent : 4 / 12 Doppler normal: 4 / 12 Aspect du testicule Normal 6 Nécrosé 3 Ischémique 3 The cremasteric reflex: a useful but imperfect sign in tespcular torsion J Ped. Surg Aug ; 38 (8) Nelson CP, Williams JF, Bloom DA.

43 Autres signes non spécifiques Rougeur, chaleur, douleur: NON SPECIFIQUES TH, OE. Douleur du pôle supérieur du tespcule: Peut être une TH, mais aussi une TT Épaississement de l épididyme: Peut être une OE, mais aussi une TT

44 Erreurs de diagnospc clinique Erreurs de diagnospc: jusqu à 12,5% ETUDE SOCCORSO: intervenpon systémapque en cas de tableau de BA En cas de torsion: il existait un tableau rassurant dans 15% des cas Mushtaq I, Fung M, Glasson MJ. RetrospecPve review of paediatric papents with acute scrotum. ANZ J Surg. 2003;73(1Y2):55Y58. Soccorso G, Ninan GK, Rajimwale A, Nour S. Acute scrotum: is scrotal explorapon the best management? Eur J Pediatr Surg Sep;20(5):312-5

45 2 ATTITUDES POSSIBLES INTERVENTION IMMEDIATE avant toute imagerie Pas de risque d erreur de diagnospc Augmente les chances de sauver le tespcule en cas de torsion INTERVENTION uniquement si diagnospc de torsion à l imagerie Avantage: évite 75% d intervenpons inuples Inconvénient: risque d erreur de diagnospc

46 ARGUMENTS POUR UNE INTERVENTION SYSTEMATIQUE Erreur de diagnospc TOUTE BOURSE AIGUE DOIT ETRE OPEREE EN URGENCE Hantise = torsion du pédicule spermatique Erreur de diagnostic perte du testicule pour le malade, perte du procès pour le chirurgien AUCUN EXAMEN PARACLINIQUE N EST FIABLE A 100% perte du tespcule pour le malade, perte du procès pour le chirurgien

47 ARGUMENTS POUR UNE INTERVENTION SYSTEMATIQUE IntervenPon systémapque Seulement 1 orchidectomie / 119 cas Principal argument Sensibilité de l imagerie n est pas 100% Et de toute façon: l imagerie retarde l intervenpon dans les cas de torsion Tajchner L. ScienPfic World Journal 2009 Apr 28;9:281-6.

48 ARGUMENTS POUR UNE INTERVENTION SYSTEMATIQUE 121,113 OP en urgence; 31 (27%) : torsion, 64 (57%) torsion d hydapde, 12 (11%) épididymite, 1 (1%) nécrose graisseuse, 5 (4%) explorapon normale Parmi les torsions: deux cas d oedème non douloureux, deux cas de douleurs datant de moins de 4 heures 9 (29%) des torsions: nécrose tespculaire, 61% de tespcules sauvés Doppler: 50% de sensibilité. Early scrotal explorapon of all cases with tespcular pain ensures maximal tespcular salvage Early scrotal explorapon in all cases is the invespgapon and intervenpon of choice in the acute paediatric scrotum. Murphy FL, Fletcher L, Pease P. Pediatr Surg Int May;22(5): Epub 2006 Apr 7.

49 ARGUMENTS CONTRE UNE INTERVENTION SYSTEMATIQUE La torsion du tespcule ne représente qu environ ¼ des causes de bourse aigue Les autres causes ne nécessitent pas d intervenpon IntervenPons inuples : risques inuples (anesthésie, tespcule,.) Une explorapon bien conduite permet d éviter un grand nombre de ces intervenpons, sans risque tespculaire surajouté

50 BOURSES AIGUES: ETIOLOGIES Auteur Nb O.E. TORSION TESTIS Sidler (15%) TORSION ANNEXES 31 Knight et Vassy (7%) 38 (9%) 24 Kalfa (2007) (31.5 %) 208 (22,6%) 307 (33.4%) Boejcher Urology (13.8%) YANG Pediatr Emerg Care («inflamm») (3,7+5,8%) 103 (8,3%) 918 (75%) Autres causes: traumatisme, œdème idiopathique,. Les proporpons sont différentes selon les âges

51 FORMES ANATOMIQUES torsion intravaginale ADOLESCENT ET ADULTE au dessus de l épididyme ExcepPonnellement : entre épididyme et tespcule en cas d anomalie anatomique Liée à une anomalie anatomique souvent bilatérale Normalement : vaginale non circulaire, «méso» postérieur Ici : pas de fixapon de la vaginale: «bajant de cloche»

52 FORMES ANATOMIQUES torsion extravaginale FORME DU NOUVEAU NE TOUT LE CORDON EST TORDU DES L ORIFICE EXTERNE DU CANAL INGUINAL Mécanisme Pas d adhérences entre tuniques péri- tespculaires et scrotum < 6 semaines de vie Peut survenir durant la période anténatale

53 TORSION EXTRAVAGINALE Torsion de toute la vaginale: Torsion du cordon en amont de la vaginale Survient pendant la phase de descente tespculaire, avant que la vaginale n adhère au scrotum (6 ème semaine post- natale)

54 TORSION EXTRAVAGINALE NOUVEAU-NE Bourse vide Masse inguinale ou de la racine de la bourse Parfois: bourse inflammatoire, augmentée de volume Le plus souvent: indolore Peau: normale ou légèrement inflammatoire Hydrocèle tendue

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56 TORSION EXTRAVAGINALE Environ 10% des cas de torsion chez l enfant Passe parfois inaperçue Testicules «uniques», cryptorchidie avec testicule non palpable: coelio: pédicule spermatique s engageant dans le canal inguinal Pronostic testiculaire: très mauvais Perte du testicule +/- 100%

57 TORSION EXTRAVAGINALE L HYDROCELE AIGUE N EXISTE PAS! «hydrocèle aigue» = Hernie inguinale étranglée Torsion du testicule Intervention? Perinatal tespcular torsion: a unique strategy CuervoaJL et al. J. Ped Surg (2007) 42,

58 TORSION EXTRAVAGINALE CONDUITE A TENIR: controversée: OP ou pas Intervention rapide Vérification des lésions Ablation du testicule nécrosé Fixation du testicule controlatéral à discuter Voie d abord Scrotale Inguinale : en cas de doute sur hernie étranglée

59 Arguments contre SNYDER / DIAMOND 1. Délai : tespcule jamais viable 2. Bilatéralité de la torsion < 10%, 3. torsion prénatale à vanishing tesps pas d indicapon OP 4. torsion néonatale extravaginale ne prédispose pas à une torsion ultérieure intravaginale: «Snyder n en a jamais vu en 40 ans» 5. Le sauvetage tespculaire ne peut s envisager qu en cas de symptomatologie aigue, analogue à celle de l enfant plus grand. En son absence, la probabilité de sauver le tespcule est nulle Le risque de torsion controlatérale existe jusqu à 6 semaines: les parents peuvent surveiller l enfant de façon efficace 1. Risque anesthésique Journal of Urology 2010 May;183(5): Epub 2010 Mar 17 In utero /neonatal torsion : observation versus prompt exploration Snyde HM, Diamond DA

60 Arguments pour DIAMOND: Reconnait qu il n a jamais sauvé de testicule en 25 ans, mais: 1. torsion controlatérale parfois asymptomapque 2. Pas de tespcule sauvé en cas de torsion synchrone (32 cas), mais préservapon du tespcule 4/16 en cas de torsion asynchrone (Baglaj M and Carachi R: Neonatal bilateral tespcular torsion: a plea for emergency explorapon. J Urol 2007; 177: 229) sur 48 cas: 3. La dispncpon entre torsion prénatale (sauvetage possible) et néonatale (sauvetage impossible) est difficile à établir en prapque 4. Torsions néonatales intra- vaginales = 8%: nécessité d explorapon controlatérale et de fixapon 5. Risque de torsion controlatérale asynchrone: 5%: nécessité de fixapon controlatérale pour prévenir le risque (aspect médicolégal) 6. Aspect psychologique pour les parents: on a fait le maximum, pas d angoisse supplémentaire

61 Il arrive que le testicule ne soit pas nécrosé et soit viable Intrauterine tespcular torsion: a surgical emergency Ahmed H. Al- Salem Journal of Pediatric Surgery (2007) 42,

62 Enquête au Canada: 67 opèrent en urgence, 57% par voie scrotale Absence de séries randomisées PePt nombre de cas Management of neonatal tespcular torsion: Which way to turn? Guerra, CUAJ (4):364

63 Adtude intermédiaire OP «semi- urgente», le lendemain Moins de risque anésthésique Possibilité de torsion métachrone: fixapon du tespcule controlatéral Ceci n est plus nécessaire si on voit l enfant 3 mois après, car il n existe plus de torsion extravaginale après l âge de 3 mois Pippi Salle CUAJ 2008: 2(4),380

64 Vue préopératoire TORSION EXTRAVAGINALE

65 TORSION EXTRAVAGINALE Abord inguinal: Limite cordon sain, cordon tordu

66 TORSION EXTRAVAGINALE Testicule nécrosé

67 Testicule nécrosé

68 TRAITEMENT InformaPon et consentement des parents sur une éventuelle orchidectomie INTERVENTION Anesthésie générale Scrototomie horizontale ou sur raphé médian Détorsion FixaPon du tespcule au septum Ou dans une logeje entre dartos et tuniques scrotales (nouveau- né) 2 ou 3 points Résorbable, non résorbable FixaPon de l autre tespcule (anomalies bilatérales)

69 TRAITEMENT TesPcule nécrosé AblaPon FixaPon du tespcule controlatéral Épididymite: fixapon du tespcule (+/- ) pas de fixapon controlatérale Torsion d annexe AblaPon de l hydapde FixaPon du tespcule? Pas de fixapon controlatérale

70 TRAITEMENT DANS CERTAINS CAS (adulte), et dans certaines circonstances: Détorsion manuelle aux urgences (Meopa) EN FAIT : manœuvre non prapquée de façon courante chez l enfant Intérêt seulement pour ajendre l intervenpon qui est systémapque

71 TesPcule opéré tôt = tespcule sauvé!

72 CONSÉQUENCES SUR LE PARENCHYME TESTICULAIRE > 2 heures: ischémie > signes d ajeinte irréversible > 24h: nécrose Yang et al.: TesPcular Torsion in Children The ScienPfic World JOURNAL (2011) 11, ATTENTION CECI EST FAUX! IL EXISTE DES TORSIONS «ANCIENNES», AVEC UN TESTICULE ENCORE VASCULARISE

73 HYPOFERTILITE MASCULINE Cause d hypoferplité Cuckow PM, Frank JD. Torsion of tesps. BJU Int 2000;86: Sperme normal < 50% des cas à long terme Visser AJ, Heyns CF. TesPcular funcpon ašer torsion of the spermapc cord. BJU Int 2003;92:200-3.

74 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL LES AUTRES EPIDIDYMITE TORSION D HYDATIDE OEDEME AIGU IDIOPATHIQUE MALADIES GÉNÉRALES PURPURA RHUMATOIDE LEUCÉMIE AIGUE - LYMPHOME ORCHITE OURLIENNE TUMEUR DU TESTICULE A RÉVÉLATION AIGUE

75 ORCHIEPIDIDYMITE SIGNES CLINIQUES Bourse aigue Fièvre InfecPon urinaire ECHO AugmentaPon de volume de l épididyme CONSTATATIONS OPERATOIRES Epididyme turgescent Liquide dans la vaginale (prélèvement) Vaginalite associée TesPcule normal

76 ORCHIEPIDIDYMITE Environ le tiers des bourses aigues Pics de fréquence durant l enfance Avant deux ans Au moment de la puberté BILAN : ECBU Si + ECHOGRAPHIE CYSTOGRAPHIE Reflux Anomalie des voies génitales: abouchement ectopique d un uretère (déférent, canal éjaculateur ou vésicule séminale) Acute EpididymiPs in children: The role of radiologie studies Al- Thaheini UROLOGY 2008 (71)826-9

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78 TRAITEMENT: anpobiopques, idenpque à pyélonéphrite C3G + aminoside pendant 2 semaines Relais peros en ajendant résultat bilan radiologique A DISTANCE Urétrocystographie rétrograde Anomalies anatomiques: uretère ectopique (déférent, vésicule séminale, canal éjaculateur) valves.. Reflux vésicourétéral

79 ORCHIEPIDIDYMITE ETIOLOGIE Retrouvée seulement dans la moipé des cas Le plus souvent: E.Coli, Proteus mirabilis, «virales» en fait rarement recherchés À part: orchite ourlienne, rare avant la puberté Anomalies anatomiques Abouchement ectopique du déférent Reliquat müllérien Müllerian duct cyst as a cause of acute infanple- onset epididymips. Donkol RH, Pediatr Radiol Nov;36(11): Epub 2006 Aug 17.

80 TORSION D HYDATIDE Extrêmement fréquent Pathologie peu étudiée HYDATIDE de MORGAGNI : reliquat mullérien, et mésonéphronique Ne sert à rien sauf à se tordre Probablement en rapport avec une spmulapon hormonale (oestrogénique) Période prépubertaire Récepteurs aux oestrogènes sur hydapde, non sur épididyme

81 TORSION D HYDATIDE CLINIQUEMENT Douleur, rougeur, œdème Début brutal ou non Localisé au pôle sup. du tespcule PALPATION Souvent possible TuméfacPon pôle sup. du tespcule Parfois visible en transparence: bleutée Parfois: signes locaux extrêmement marqués: grosse bourse douloureuse

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83 TORSION D HYDATIDE TRAITEMENT AbstenPon si diagnospc absolument certain: hydapde visible bleutée sous la peau, tespcule indolore Dans les autres cas: intervenpon Confirme le diagnospc Soulage la douleur FixaPon du tespcule?

84 OEDEME IDIOPATHIQUE DU SCROTUM Environ 5% des bourses aigues AppariPon brutale d un important œdème scrotal Non douloureux Parfois accompagné de prurit Peut s étendre vers le périnée, la base de la verge, la région prépubienne, la région inguinale. DiagnosPc différenpel: Cellulite (infecpon inguinale, périrectale, urétrale) Malades immunodéprimés (traitement, leucémies) ÉPologie? Disparaît spontanément +/- anphistaminiques, pommade corpcoïdes

85 OEDEME IDIOPATHIQUE DU SCROTUM A. Erythème et œdème de l hémi- scrotum droit. B. Œdème et érythème du scrotum gauche. C. Extension à la fesse homolatérale. C.HALB, in: Annales de Dermatologie et de Vénéréologie Volume 137, numéro 12 pages (décembre 2010)

86 TesPcule : Qu est- ce qu il a dit? Evoquer la torsion devant toute DL abdo de l adolescent = Examiner les OGE!!! Urgence vasculaire!!! Pas d examen complémentaire fiable à 100% Dans le doute, ne pas s abstenir Pas d examen complémentaire sauf exceppon dans les bilans de malposipon!!

87 Pathologie Appendiculaire Quand y penser? Faut- il encore les opérer?

88 Les cas «évidents» Douleur en FID D intensité croissante Evoluant depuis environ 24H Fébricule Signes digespfs associés Défense à l examen clinique Enfant facilement examinable Pas d examen complémentaire nécessaire

89 Les autres Douleur mal systémapsée Evoluant depuis plusieurs jours Douleur fluctuante en intensité Peu de signes digespfs associés Enfant difficilement examinable Connaître les diagnospcs différenpels!!! Intêret des examens complémentaires ++

90 Appendicite du nourrisson Piège diagnospque!!! AgitaPon, insomnie, anorexie, diarrhée Faible épaisseur des mésos et parois appendiculaires EvoluPon rapide vers la perforapon > 50% diagnospquées au stade de péritonite T C élevée, AEG avec signes de déshydratapon

91 DiagnosPcs différenpels AffecPons chirurgicales : Gynéco : Garçon : Bourse aigue Fille : Torsion d annexe GEU Salpingite Kyste de l ovaire Urologique : Colique NéphréPque Viscéral : Sd Occlusif IIA Meckel Causes médicales : InfecPeuses : PNP PNA Gastro- entérite Métaboliques : Diabète Adénolymphite Appadengite

92 Examens complémentaires Biologiques : NFS et CRP : pas la même VPP que chez l adulte PCT : cher et inuple Imagerie : Echographie abdominale +++ (pelvienne si fille) TDM : pas d indicapon en première intenpon ASP : n a plus de place en prapque courante

93 Faut- il encore les opérer?

94 Faut- il encore les opérer?

95 Faut- il encore les opérer? OUI!!! Aucune étude chez l enfant Sauf si : Plastron appendiculaire PopulaPon fragile (âges extrêmes) Accessibilité difficile à un service de chirurgie

96 Le Plastron Appendiculaire Masse en FID à l examen clinique Amas d anses grêles apéristalpques venues s agglupner sur un appendice gangréné (le + svt non perforé), empêchant l évolupon spontanée vers une péritonite Risque chirurgical majeur : PerforaPon digespve Intérêt d une chirurgie différée ++ à l issue d un traitement médical de 2 à 3 mois

97 Appendicite : Qu est- ce qu il a dit? S en méfier devant un tableau de gastro- entérite atypique Toute occlusion fébrile est une péritonite jusqu à preuve du Contraire Echographie si doute clinique Traitement chirurgical sauf exceppon

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