Evaluation des conditions de prise en charge médicale et sociale des personnes trans et du transsexualisme

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1 Inspection générale des affaires sociales RM P Evaluation des conditions de prise en charge médicale et sociale des personnes trans et du transsexualisme RAPPORT Établi par Hayet ZEGGAR Inspectrice générale des affaires sociales Muriel DAHAN Conseillère générale des établissements de santé - Décembre

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3 IGAS, RAPPORT N RM P 3 Synthèse 1. SAISINE ET METHODE RETENUE [1] Après la remise en 2009 d un rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la prise en charge du transsexualisme, le ministère de la Santé a mis en place un groupe de travail piloté par la Direction générale de l offre de soins dont l objectif était de mettre en œuvre l une de ses principales recommandations : la désignation de centres de référence multidisciplinaires. Installé avant l été 2010, ce groupe a interrompu ses travaux après quelques mois. L IGAS a ensuite été sollicitée par le ministre de la Santé. La lettre de mission et les premiers entretiens ont permis de préciser les attendus : - mieux comprendre les attentes des associations et des personnes concernées d une part, des médecins, hospitaliers et libéraux d autre part, afin d identifier les voies de conciliation ; - analyser les difficultés rencontrées par les personnes avant, pendant et après leur transition dans leur parcours de soins mais également leur vie professionnelle, sociale, administrative ; - discuter de l opportunité de la mise en place de «centres de références», sur le modèle des centres désignés pour les maladies rares, et le cas échéant, élaborer des pistes alternatives d organisation des soins permettant une amélioration de la prise en charge du transsexualisme. [2] En s appuyant sur les travaux déjà menés, et en prenant acte des difficultés rencontrées par les pouvoirs publics dans l animation du dialogue avec les acteurs du transsexualisme, la mission a pris soin de rencontrer toutes les associations, tous les professionnels de santé qu elle est parvenue à identifier et les institutions concernées. Elle a pu saisir la diversité et la richesse du monde associatif trans, ainsi que l implication forte de certains professionnels de santé dans cette prise en charge. Elle a pu mesurer aussi l ampleur des malentendus, ou des désaccords plus profonds. [3] Les entretiens menés avec les institutions publiques, dans le champ de la santé, de l assurance maladie, l accès aux droits et au-delà lui ont permis de mesurer les difficultés des acteurs publics à se saisir sereinement d une question qui soulève encore de nombreuses polémiques. [4] La mission a donc pu constater par elle-même ce que de nombreux interlocuteurs lui avaient signalé : l amélioration de la prise en charge des personnes trans et la résolution de leurs difficultés est une question très délicate, qui suscite parfois des réactions de rejet, ou de malaise. Si elle est tout à fait compréhensible quand on connaît les situations de détresse et de discriminations dont peuvent être victimes les personnes trans, la virulence avec laquelle s expriment certaines revendications peut aussi conduire à une forme de paralysie des acteurs publics. [5] Dans ce «champ de mines», la mission a tenté d identifier les voies possibles de dialogue et de progrès. 2. LES PRINCIPAUX CONSTATS SUR LES CONDITIONS DE LA TRANSITION ET DE L ACCES AUX SOINS DES PERSONNES TRANS [6] La transition s organise autour de trois étapes, clairement distinguées en France, parfois menées en parallèle ailleurs. (i) L évaluation du transsexualisme par les psychiatres est la question la plus polémique, contestée dans son principe même par certains acteurs, dans ses modalités par d autres.

4 4 IGAS, RAPPORT N RM P [7] L accès au traitement hormonal et à la chirurgie est en effet suspendu au résultat de cette évaluation 1. Or, les juridictions exigent d une personne qu elle ait suivi ces deux traitements pour obtenir un changement d état civil, même si on observe des différences significatives selon les tribunaux. Cette étape de la transition est donc tout à fait spécifique puisque son aboutissement permettra ou non à la personne d exercer, son droit au changement d état civil, reconnu par la Cour de cassation en 1992 après la condamnation de la France par la Cour européenne des droits de l homme. [8] Pour les personnes souhaitant aller jusqu à la chirurgie de réassignation, et bénéficier de la prise en charge par l assurance maladie, cette évaluation ne peut actuellement être menée que par les psychiatres de certaines équipes hospitalières. La non-reconnaissance par les équipes hospitalières de l évaluation menée par des psychiatres exerçant en libéral est justifiée, selon elles, par l expertise requise en la matière 2, expertise acquise par l expérience. La question de l élargissement, au-delà des cinq équipes psychiatriques hospitalières, du cercle des psychiatres pouvant la mener est donc cruciale. [9] Le contenu de cette évaluation est discuté au sein de la psychiatrie française : s agit-il d un simple diagnostic différentiel en l absence de définition positive du transsexualisme ou s agit-il d identifier une indication au traitement hormonal et / ou à la chirurgie? Les options retenues en France apparaissent plus restrictives que celles retenues à l échelle internationale ou dans d autres pays. [10] Les modalités de cette évaluation sont très vivement critiquées, même par les acteurs qui n en contestent pas le principe : la durée trop longue de cette évaluation, l absence d informations de la personne sur les délais, sur ses droits etc. Certaines pratiques peuvent légitimement interpeller l éthique médicale : ainsi de la convocation des parents de la personne, du recueil de témoignages écrits de l entourage etc. A cet égard, l expérience en vie réelle (période pendant laquelle la personne doit vivre dans le genre désiré) constitue une zone de risque sur laquelle la mission appelle à la plus grande prudence. [11] La mission ne conteste pas le principe même de cette évaluation, reconnue nécessaire par les instances internationales et pratiquée dans de nombreux pays. Elle considère en revanche que ses modalités actuelles ne permettent pas de garantir le respect des droits de la personne et propose par conséquent d en encadrer davantage certains aspects (délais, appel etc.). Les psychiatres rencontrés par la mission accepteraient le principe d un tel encadrement de leurs pratiques par le droit. (ii) L hormonothérapie, qui consiste en l administration d hormones du genre désiré, relève en France de la liberté de prescription des praticiens, notamment endocrinologues. [12] La complexité de ces traitements et la nécessité de les adapter finement aux personnes conduisent la plupart des interlocuteurs de la mission à regretter le manque de formation des praticiens et d informations médicales au long cours, en particulier sur leurs effets secondaires, leur articulation avec d autres traitements (notamment antirétroviraux), leur impact à long terme etc. L absence de référentiels de prescriptions, liée à l insuffisance des connaissances constituent aujourd hui l une des principales difficultés de cette partie de la transition. [13] Les praticiens rencontrés insistent sur la nécessaire lenteur de ces traitements, alors que les personnes concernées recherchent des effets rapides. Ainsi certains praticiens continuent de recommander deux phases du traitement hormonal (une phase dite «douce» de dévirilisation ou de déféminisation et une deuxième d acquisition des caractères sexuels secondaires du genre désiré). [14] De nombreuses personnes prennent des hormones en dehors de tout contrôle médical. La question de l interruption des traitements hormonaux pendant l évaluation reste posée. 1 Sanctionnée par un certificat co-signé par le psychiatre, l endocrinologue et le chirurgien. La mission comprend cependant qu en pratique elle relève bien essentiellement de l appréciation du psychiatre. 2 La World Professional Association for Transgender Health (WPATH) a la même interprétation, même si, en évoquant des «professionnels de santé mentale», elle élargit le cercle aux psychologues.

5 IGAS, RAPPORT N RM P 5 (iii) Le recours éventuel à la chirurgie par les personnes trans souffre aujourd hui de plusieurs obstacles : la difficulté d accès liée aux exigences de l évaluation psychiatrique, la faiblesse de l offre de chirurgie de réassignation, des critiques sur sa qualité, un phénomène non mesuré mais réel de fuite à l étranger. [15] L identification de ces difficultés avait conduit la HAS à proposer l organisation d une offre structurée en réseau autour de centres de références multidisciplinaires. [16] Faute d études approfondies, il est aujourd hui impossible de se prononcer scientifiquement sur la qualité de la chirurgie en France. Cela étant, les pouvoirs publics ne peuvent ignorer que des personnes (très nombreuses selon les associations) évitent aujourd hui le système de soins. [17] Parmi les raisons de cette fuite, il est difficile de faire la part entre deux motivations, qui peuvent se cumuler : le refus de se plier aux exigences de l évaluation psychiatrique d une part, la recherche de la meilleure qualité des soins d autre part. [18] La mission a rencontré toutes les équipes et a pu constater que certaines d entre elles avaient profondément rénové leurs techniques et leurs organisations, et souhaitaient engager des travaux pour poursuivre sur cette voie. Elles demeurent cependant confrontées à des difficultés pratiques d exercice (insuffisance du nombre de praticiens expérimentés ou intéressés, tarification dissuasive, valorisation inexistante etc.) qu une concentration plus grande permettrait de lever en partie. (iv) Au-delà de la transition, les personnes trans rencontrent des difficultés d accès aux soins. [19] De nombreux interlocuteurs de la mission, associatifs ou médicaux, ont insisté avec force sur cette question de l accès aux soins primaires des personnes trans. [20] Les effets secondaires des traitements hormonaux sont nombreux et encore peu connus, les chirurgies de réassignation sont complexes, les relations que les personnes trans ont pu avoir avec des professionnels de santé sont souvent marquées par des expériences douloureuses : de nombreux éléments fragilisent la santé des personnes trans en même temps qu ils compliquent sa prise en charge. [21] La formation des professionnels de santé lato sensu (médecins généralistes et gynécologues notamment, mais aussi pharmaciens, biologistes) ou au moins leur sensibilisation aux conditions d accueil et de suivi de ces personnes sont des enjeux importants. [22] La prise en compte dans le dernier plan Sida de la population trans constitue une première étape de la reconnaissance de cette population dans les politiques de santé publique. 3. AU-DELA DE LA TRANSITION, LES PERSONNES TRANS SONT CONFRONTEES A DES DIFFICULTES SOCIALES ET ADMINISTRATIVES (i) Les conditions de prise en charge par l assurance maladie pourraient être clarifiées, pour les usagers et pour les établissements hospitaliers [23] La prise en charge dans le cadre d une affection de longue durée (ALD) constitue un élément fort et ancien de reconnaissance du transsexualisme, absolument indispensable à la qualité de sa prise en charge médicale et à la nécessaire amélioration du recours au système de soins. [24] Cela étant, plusieurs points doivent être clarifiés : la prise en charge hors AMM de l hormonothérapie sera d autant plus compliquée que l on renforce l encadrement de ce type de prescriptions. [25] Plusieurs soins associés à la transition ne sont pas pris en charge : toutes les chirurgies associées, la rééducation orthophonique notamment.

6 6 IGAS, RAPPORT N RM P [26] Une question fréquemment évoquée concerne la prise en charge des interventions chirurgicales réalisées à l étranger, hors Union européenne. C est une revendication des associations, qui souhaitent que l on reconnaisse que la qualité des interventions réalisées à l étranger justifie que l on déroge aux règles appliquées pour tous les autres soins (non remboursement de soins programmés si l offre existe en France). [27] Les conditions actuelles de prise en charge des interventions chirurgicales en France ou au sein de l Union européenne sont identiques à celles pratiquées pour toute autre intervention, pour toute autre population. La mission estime qu on ne pourrait aujourd hui justifier une dérogation à cette règle générale. En revanche, sur l hormonothérapie et certains soins associés, des améliorations rapides et peu coûteuses peuvent être apportées. [28] S agissant des modalités actuelles de tarification des actes, la mission recommande à la fois de veiller à ce qu elles ne soient pas dissuasives pour les établissements publics et de les élargir aux établissements privés. En effet, si la mission propose par ailleurs de concentrer l offre chirurgicale publique sur un ou deux centres pour en améliorer la qualité, elle considère que l absence de prise en charge des honoraires au sein de la CCAM n est pas justifiée. L encadrement de l activité privée devrait davantage relever d un régime d autorisation liée à la qualité et la quantité des interventions plutôt que d une restriction financière qui n empêche pas aujourd hui quelques chirurgiens d exercer dans le secteur privé, sans aucune évaluation. (ii) La population trans est très diverse mais elle est confrontée à un certain nombre de difficultés sociales et juridiques spécifiques [29] Les personnes trans sont exposées à des risques de ruptures familiales et sociales renforcées par des phénomènes de rejet et de discriminations plus vastes. Ces personnes traversent «un parcours du combattant». Dans des situations extrêmes (prostitution, détention), leur transidentité aggrave leur marginalisation et leur fragilité. L intervention sociale auprès des trans est aujourd hui essentiellement réalisée par des réseaux associatifs militants, dont les moyens sont faibles. L accès à l information sur leur situation et les solutions existantes est compliqué. La mobilisation récente du planning familial est un progrès manifeste que la mission recommande aux pouvoirs publics d encourager. [30] L une des principales difficultés des personnes trans réside dans le décalage entre leur état civil et leur identité. Pour celles qui s engagent sur la voie du changement d état civil, la procédure est longue, coûteuse et surtout tardive puisqu elle n intervient qu après la transformation hormonale et/ou chirurgicale. Dans l intervalle, ou de manière permanente pour les personnes qui renoncent à engager cette procédure, tous les actes de la vie quotidienne, sociale, professionnelle qui supposent de décliner son identité sont autant d occasions de rappel de cette souffrance. [31] Quels que soient les niveaux d insertion socio-économique des personnes, l expérience du rejet, de la violence symbolique ou physique, des discriminations est un élément de constance de la vie des trans. Malgré des progrès relatifs dans la tolérance sociale, la force des préjugés ou de l ignorance 3 demeure. 4. PRINCIPALES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION (i) La complexité des questions posées par la prise en charge du transsexualisme suppose que les pouvoirs publics parviennent à conduire des processus de dialogue et de concertation avec les acteurs concernés, sans exclusive [32] La conflictualité est forte sur le sujet, les préjugés et les procès d intention nombreux. Il est d autant plus nécessaire que l Etat parvienne à incarner une position équilibrée entre les attentes légitimes des personnes trans et des associations d une part, et celles des professionnels de santé d autre part. 3 Cela va de la confusion entre orientation sexuelle et identité de genre à l assimilation des trans à la prostitution

7 IGAS, RAPPORT N RM P 7 [33] L exercice de conciliation est délicat : les médecins souhaitent que les conditions d exercice de leur discipline soient clarifiées et reconnues, les personnes trans souhaitent que leurs droits le soient également. Il y a de part et d autre des attentes irréalistes, sur lesquelles les pouvoirs publics devront se prononcer : le consentement éclairé seul, revendiqué par certaines associations, ne peut suffire au lancement d un traitement hormonal et/ou chirurgical ; le médecin, notamment le psychiatre, ne peut rester seul décideur et évaluateur de la demande adressée par la personne. [34] Les pouvoirs publics vont devoir composer avec des associations parfois virulentes et avec des médecins parfois peu enclins à discuter de leurs pratiques. [35] Dans ce contexte, il est impératif de veiller à ce que l ensemble des positions puissent être exprimées ; cela signifie notamment que l on doit aussi s appuyer sur l expérience des professionnels de santé non membres des équipes hospitalières, et sur celle des personnes ellesmêmes, aussi bien dans des discussions au niveau national que dans toute structure de soins qui pourrait être reconnue comme centre d excellence. (ii) Garantir le respect des droits de la personne pendant l évaluation [36] Cette recommandation se décline sur tous les aspects de cette évaluation : élargissement du cercle des praticiens susceptibles de la réaliser sur la base d une liste d aptitude, encadrement des délais, formalisation de la réponse, conçue comme une absence de contre-indication, possibilité organisée de faire appel à un deuxième avis et d engager un recours devant une instance collégiale en cas de refus d accès à la transition. (iii) Concentrer la chirurgie de réassignation dans deux centres d excellence au sein desquels la pluridisciplinarité doit être préservée [37] La mission propose un certain nombre de critères pour sélectionner ces centres. Certains critères portent sur les ressources médicales actuelles et susceptibles d être mobilisées, d autres aussi importants concernent leur engagement à proposer une prise en charge respectueuse des personnes. [38] Parmi les premiers, on pourrait notamment prendre en compte les niveaux d activité actuels et en tendance depuis 5 ans, la composition des équipes chirurgicales et la capacité à réunir l ensemble des spécialités concernées (chirurgie plastique, urologie, gynécologie, chirurgie générale notamment), la pérennité de ces équipes, l engagement de formation et d évaluation des pratiques, la capacité à organiser une pluridisciplinarité effective associant des psychiatres et endocrinologues hospitaliers et libéraux [39] Parmi les seconds, on pourrait ainsi identifier l engagement d organiser des conditions d accueil des personnes respectueuses de leurs droits, de leur intimité et de leur identité choisie, la détermination d associer étroitement les usagers et leurs représentants à l évaluation de leurs pratiques. Les modèles des Corevih ou des comités d experts greffes pourraient utilement être étudiés. (iv) Organiser des réseaux de psychiatres habilités à réaliser l évaluation et d endocrinologues formés aux traitements du transsexualisme [40] L une des principales revendications des associations porte sur le libre choix des médecins. Il s exerce bien concernant l endocrinologie. En revanche pour les personnes qui souhaitent recourir à la chirurgie de réassignation en France (hormis les quelques rares interventions réalisées en libéral), elles ne peuvent aujourd hui choisir le psychiatre qui réalisera l évaluation de la demande. [41] La mission reconnaît que le nombre aujourd hui très restreint de psychiatres susceptibles de réaliser une évaluation qui sera reconnue par les chirurgiens en aval pose une difficulté d accès pratique aux soins mais, plus largement, porte une atteinte disproportionnée au principe général de libre choix du médecin.

8 8 IGAS, RAPPORT N RM P [42] Elle propose par conséquent pour concilier les attentes des personnes et celles des professionnels de santé, qui considèrent, à l instar des instances internationales, que cette évaluation doit être réalisée par un psychiatre ayant une certaine expérience de ces situations, que l équipe pluridisciplinaire du centre d excellence établisse et maintienne une liste de psychiatres, hospitaliers et libéraux, formés à cette évaluation. Les personnes pourront alors choisir dans cette liste. (v) La reconnaissance juridique du transsexualisme : état civil et lutte contre les discriminations [43] Si elle a examiné la question cruciale du changement d état civil, la mission de l IGAS n est pas en mesure d aller au-delà de la saisine des autorités compétentes notamment le ministère de la Justice sur cette question. [44] Deux niveaux d interrogation doivent être distingués. [45] Le premier concerne les modalités pratiques de changement d état civil. L édiction au printemps 2010 d une circulaire les assouplissant, notamment sur le recours à l expertise, ne suffit pas à garantir une interprétation homogène par les juges, qui restent les seuls en situation de décider ou non de leur pertinence. [46] Le second niveau concerne les conditions posées au changement d état civil : en l état actuel de la jurisprudence, l irréversibilité médicale doit être constatée par le juge. Parce qu il n y a pas de consensus scientifique sur l irréversibilité des traitements hormonaux, cela signifie que les personnes doivent avoir subi des interventions chirurgicales, et plus précisément qu elles doivent avoir perdu leur faculté de reproduction. [47] Cette question, pour être traitée, mériterait de l être dans un cadre bien plus vaste que celui d une mission de l IGAS. [48] Dans l intervalle, la mission recommande vivement de considérer très sérieusement toutes les mesures administratives qui pourraient faciliter la vie des personnes trans : le recours simplifié aux prénoms d usage, le respect des demandes des personnes concernant la civilité, la possibilité pour celles qui le souhaitent d avoir un numéro de sécurité sociale provisoire etc. [49] S agissant de la lutte contre les discriminations, la mission recommande d envisager d inscrire parmi les critères étudiés par le Défenseur des droits celui de l identité de genre.

9 IGAS, RAPPORT N RM P 9 Sommaire SYNTHESE...3 INTRODUCTION...11 AVANT PROPOS...13 RAPPORT TOUT AU LONG DE LA TRANSITION, LA DIFFICILE CONCILIATION DES ATTENTES DES PERSONNES ET DES PRATIQUES MEDICALES L évaluation psychiatrique Questions et perspectives identifiées par les psychiatres des équipes hospitalières Les critiques des associations Conclusion intermédiaire sur la psychiatrie Le traitement hormonal Le traitement Les difficultés Le recours éventuel à la chirurgie Les chirurgies L organisation de la chirurgie L activité hospitalière chirurgicale : des enseignements intéressants Au-delà de la transition, l accès aux soins des trans Le rôle du médecin traitant Les pharmaciens et les biologistes De récentes avancées permettront de mieux connaître la prévalence du VIH DES DIFFICULTES ADMINISTRATIVES, SOCIALES ET FINANCIERES PENDANT ET APRES LA TRANSITION Les conditions de prise en charge par l assurance maladie Conditions générales de prise en charge Prise en charge dans le privé Prise en charge des interventions à l étranger Hormonothérapie hors AMM Des difficultés nombreuses pour une population hétérogène souvent fragilisée socialement Une population vulnérable, un manque de lieux d information et d orientation Le changement d état civil Préjugés, ignorance et discriminations Le rapport du Commissaire aux droits de l homme Les conditions du dialogue entre pouvoirs publics, corps médical, personnes concernées, monde associatif? Un monde associatif très divers Le corps médical L établissement d une confiance entre les différents acteurs suppose au préalable une gouvernance équilibrée des pouvoirs publics et une ouverture de la discussion aux professionnels de santé libéraux LES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION Organiser l évaluation psychiatrique en garantissant le respect des droits des personnes 56

10 10 IGAS, RAPPORT N RM P 3.2. Distinguer l expérience en vie réelle de l évaluation Deux centres publics d excellence chirurgicale, autour de laquelle organiser la pluridisciplinarité Des réseaux de psychiatres et d endocrinologues, libéraux et hospitaliers, répartis sur le territoire Associer les représentants des usagers à la gouvernance de ces centres d excellence et plus largement à la prise en charge médicale des personnes trans Améliorer l accueil, l information et l accompagnement des personnes L amélioration des connaissances Améliorer l accès aux soins en informant et en formant les professionnels de santé Clarifier la prise en charge par l assurance maladie Saisir les instances compétentes en matière d état civil, et envisager dans l intervalle tout aménagement raisonnable Reconnaître la discrimination fondée sur l identité de genre...63 CONCLUSION...63 LES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION...65 LETTRE DE MISSION...69 LISTE DES PERSONNES RENCONTREES (OU CONTACTEES PAR MAIL)...71 SIGLES UTILISES...79 ANNEXE 1 : LES PRINCIPALES EQUIPES HOSPITALIERES FRANÇAISES...81 ANNEXE 2 : LA TARIFICATION HOSPITALIERE...89 ANNEXE 3 : ELEMENTS ISSUS DE L ETUDE INSERM REALISEE EN 2010 PAR L EQUIPE D ALAIN GIAMI...91 ANNEXE 4 : LES ACTES CHIRURGICAUX ET CODES ASSOCIES...93 ANNEXE 5 : LISTE DES MEDICAMENTS HABITUELLEMENT UTILISES POUR L HORMONOTHERAPIE...95 ANNEXE 6 : DISPOSITIFS MEDICAUX PRIS EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE...97 ANNEXE 7 : INTERACTIONS ANTIRETROVIRAUX (ARV) / TRAITEMENT HORMONAL MTF...99 ANNEXE 8 : RECOMMANDATIONS DU COMMISSAIRE AUX DROITS DE L HOMME101

11 IGAS, RAPPORT N RM P 11 Introduction [50] Saisie en 2008 par la ministre de la Santé, la Haute autorité de santé (HAS) a publié en novembre 2009 un rapport sur le transsexualisme 4. En application des conclusions de ce rapport, le ministère a procédé le 8 février 2010 au retrait des troubles précoces de l identité de genre de l ALD 23 (affections psychiatriques de longue durée) et la Direction générale de l offre de soins (DGOS) a été chargée de piloter des travaux visant une «offre structurée en réseau autour de centres de références multidisciplinaires», et un parcours de soin-type. La DGOS a suggéré la désignation d un ou plusieurs centres de référence, chargés de rédiger un «Protocole national de diagnostic et de soins» (PNDS), sur le modèle des centres désignés pour les maladies rares 5. [51] Après une première présentation de ces propositions effectuée le 27 avril 2010 par le ministère devant les seules associations, un comité de consultation réunissant des représentants médicaux, associatifs et administratifs 6 s est réuni à deux reprises, les 28 septembre et 10 novembre Parallèlement à ces travaux, la Société française d études et de prise en charge du transsexualisme (SoFECT) a été constituée, fédérant les équipes hospitalières publiques et quelques psychiatres libéraux «prenant en charge en France des problèmes relatifs à l identité de genre». Ainsi, lors de la deuxième réunion du 10 novembre, 3 représentants de la SoFECT ont été désignés en lieu et place des représentants de chacune des sociétés savantes concernées. [52] Les travaux ont été interrompus sur le constat d un dialogue impossible entre représentants désignés par les associations et par les médecins, dialogue à peine initié au travers de ces deux seules réunions (les travaux de la HAS ne les ayant auparavant jamais réunis). Face à l impossibilité de poursuivre la discussion et au blocage de la situation, le Ministre de la santé a saisi l Inspection générale des affaires sociales (IGAS), tant pour jouer un rôle de «tiers pacificateur» que pour proposer, sur la base d un diagnostic établi sur les champs sanitaire, administratif et social, les orientations susceptibles d améliorer la prise en charge médicochirurgicale, en particulier l opportunité de créer un centre de référence. [53] La mission a constitué une documentation particulièrement abondante et a consulté le plus largement possible, invitant ou allant à la rencontre de toutes les associations identifiées et ayant répondu à sa sollicitation, des sociétés savantes, des professionnels de santé libéraux ou de centres médicaux ou cliniques privées, des chercheurs et universitaires. La mission s est déplacée dans chacun des centres prenant en charge sur un mode pluridisciplinaire les personnes en parcours de transition, y compris le centre de Gand en Belgique. Elle a également rencontré ou consulté les ordres des médecins et des pharmaciens, des avocats et travailleurs sociaux, les différentes institutions concernées et s est rendue au congrès annuel international de la WPATH. [54] Face à l ampleur et à l étendue des domaines concernés, chaque interrogation amenant à s intéresser à des thèmes de moins en moins spécifiques au transsexualisme mais touchant à des sujets d éthique et à des débats de société, la mission s est très tôt imposée un objectif pragmatique de hiérarchisation des questions pour : 4 Situation actuelle et perspectives d évolution de la prise en charge médicale du transsexualisme en France - Rapport de la Haute autorité de santé, service évaluation des actes professionnels, novembre Maladies rares : méthode élaboration par centre de référence d un protocole national de diagnostic et de soins - Haute autorité de santé, mars Ce comité comportait initialement des représentants HAS, DGS, DSS, CNAMTS, AFSSAPS, 3 représentants des patients désignés par l assemblée générale des Trans du 26 avril 2010, 2 personnalités qualifiées (dont un expert international issu du centre universitaire de Gand, Belgique), et un représentant désigné par les présidents de chacune des cinq sociétés savantes impliquées en priorité (chirurgie reconstructrice, endocrinologie, psychiatrie, urologie et chirurgie gynécologique).

12 12 IGAS, RAPPORT N RM P - identifier les points de progrès immédiats, notamment sur les aspects médicaux et techniques d organisation des soins ; - identifier les points sur lesquels une discussion peut s engager rapidement, à quelles conditions ; - identifier les points de franc désaccord ou sur lesquels des débats plus larges (politiques, sociétaux, éthiques) doivent être engagés. [55] Si la conciliation des attentes légitimes des personnes et des conditions d exercice de la médecine tout au long de la transition est un exercice difficile mais possible (partie 1), la résolution de nombreuses difficultés sociales et juridiques rencontrées par les personnes pendant et après leur transition suppose que soit clarifié le partage des questions relevant de la médecine de celles relevant du droit, qu il s agisse de l état civil des personnes mais aussi du cadre juridique entourant ces pratiques médicales (partie 2). [56] La création d un cadre législatif sur les conditions de changement d état civil, évoquée dans le rapport de la HAS et au cours des entretiens conduits par la mission, permettrait aux professionnels de santé d être soulagés d une responsabilité qu ils ne devraient pas assumer, de même que les administrations et institutions qui, en l absence d un tel cadre, doivent prendre des décisions au cas par cas, créant des inégalités de traitement. [57] La définition d une organisation adaptée et de procédures garantissant le respect des droits des personnes d une part, et la qualité et l exercice serein de la pratique médicale d autre part, est cependant possible et réalisable en l absence de législation, et ce à court ou moyen terme.

13 IGAS, RAPPORT N RM P 13 Avant propos 1. Termes utilisés par la mission dans le rapport [58] Le transsexualisme n a pas, pour l heure, reçu de définition claire et consensuelle. De multiples définitions et terminologies existent, dans la littérature ou dans les conceptions des différents acteurs. Le rapport de la HAS cite trois définitions : celle de la classification internationale des maladies (CIM version 10), celle du Conseil de l Europe et celle de la Cour européenne des Droits de l homme. Le DSM IV (manuel de diagnostic en santé mentale) énonce 4 critères, qui devraient évoluer dans la prochaine DSM V : CIM 10 : F64.0 Transsexualisme A. L intéressé manifeste le désir de vivre et d être accepté comme appartenant au sexe opposé, habituellement accompagné du souhait de rendre son corps le plus possible en harmonie avec le sexe préféré par la chirurgie et le traitement hormonal. B. L identité transsexuelle a été présente de manière persistante pendant au moins deux ans. C. Le trouble n est pas un symptôme d un autre trouble mental ou d une anomalie chromosomique. Conseil de l Europe Syndrome caractérisé par une personnalité double, l une physique, l autre psychique, la personne transsexuelle ayant la conviction profonde d appartenir à l autre sexe, ce qui l entraîne à demander que son corps soit corrigé en conséquence. Cour européenne des droits de l homme Les personnes qui, tout en appartenant physiquement à un sexe, ont le sentiment d appartenir à un autre ; elles essaient souvent d accéder à une identité plus cohérente et moins équivoque en se soumettant à des soins médicaux et à des interventions chirurgicales afin d adapter leurs caractères physiques à leur caractère psychique. Les transsexuels ainsi opérés forment un groupe assez bien déterminé et déterminable. Manuel de diagnostic en santé mentale DSM IV : F64.x Trouble de l identité sexuelle A. Identification intense et persistante à l autre sexe (ne concernant pas exclusivement le désir d obtenir les bénéfices culturels dévolus à l autre sexe). B. Sentiment permanent d inconfort par rapport à son sexe ou sentiment d inadéquation par rapport à l identité de rôle correspondante. C.L affection n est pas concomitante d une affection responsable d un phénotype hermaphrodite. D.L affection est à l origine d une souffrance cliniquement significative ou d une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d autres domaines importants. [59] La difficulté réside dans la diversité des situations et des sémantiques utilisées : transgenre vs transsexuel (avant et après opération), dysphorie de genre, trouble de l identité sexuelle, trouble de l identité de genre, incongruence du genre, «genre non-conforme» (traduction approximative d une notion figurant dans la dernière version des Standard of care de la WPATH), etc. [60] De fait, tous les termes utilisés sont connotés et donnent lieu à interprétation. Actuellement, il semble que de nombreux acteurs s accordent à utiliser le terme plus neutre de «Trans» pour désigner les personnes engagées dans une démarche de transition, ayant subi ou non une chirurgie de réassignation. Toutefois, cette appellation ne fait pas l unanimité, certains considérant que l entretien d un flou sémantique pourrait faire reculer les acquis, la médecine comme l assurance maladie s accommodant difficilement de notions trop imprécises. [61] En tout état de cause, que ce soient les hommes qui deviennent femmes (Male to Female : MtF) ou les femmes qui deviennent hommes (Female to Male : FtM) la population s auto-identifie comme transsexuel, transgenre ou transidentitaire, indépendamment de son orientation sexuelle.

14 14 IGAS, RAPPORT N RM P [62] La mission, à l issue des multiples entretiens qu elle a conduits, face au constat de l absence de consensus sur les termes à employer et au risque de rédaction de propos peu clairs, susceptibles d interprétations critiques, de confusions ou de procès d intention, a fait le choix d utiliser le terme de transsexualisme, évoqué par la lettre de mission. En revanche, elle a privilégié le terme de «personnes trans» pour désigner toutes les personnes concernées, comme le font actuellement la plupart des auteurs de travaux et d ouvrages sur ce sujet. 2. La mission s appuie sur de nombreux travaux, dont ceux réalisés par la Haute autorité de santé en 2009 [63] Le rapport de la HAS a réalisé un état des lieux, au moment de sa rédaction en 2009, des aspects scientifiques, médicaux, juridiques de la prise en charge du transsexualisme. Le présent rapport n a pas vocation à revenir sur les notions développées dans ce document (historique, hypothèses étiologiques, aspects juridiques et médico-légaux en France et en Europe, données scientifiques et techniques médicales et thérapeutiques, etc.), auquel le lecteur intéressé pourra utilement se référer. 3. Au flou des définitions, s ajoute celui de l estimation de la population concernée [64] A l instar de la HAS, la mission considère que la connaissance et le suivi statistique du transsexualisme, en particulier en France, sont insuffisants pour obtenir une estimation fiable du nombre de personnes concernées ou susceptibles de l être. L absence de définition précise et le flou entourant l objet réel d étude rendent impossible la validation de données claires et robustes. La mission a analysé plusieurs sources de données (activité hospitalière, assurance maladie, changements d état civil, études publiées dans la littérature, etc.) qui n épuisent pas la réalité d une population diverse parfois difficile à atteindre par des études. [65] Il paraît toutefois possible à partir des différentes sources de données disponibles, d approcher un ordre de grandeur du nombre de personnes trans ayant recours à des soins (médicaux, thérapeutiques, chirurgicaux) en France, dont certaines obtiennent à l issue de leur parcours, un changement d état civil. Les données administratives ne permettent que d approcher la population trans qui fait appel au système de soins et les études en France ou à l étranger sont rares [66] Le ministère de la Justice (direction des affaires civiles et du sceau) a indiqué à la mission qu'au cours de l année 2010, 127 requêtes ont été formées dans 36 cours d appel, 73 décisions ont été rendues et sur l ensemble de ces décisions, deux appels ont été formés et 21 expertises ont été ordonnées. [67] Les données de la CNAMTS recensent, en 2010, 933 assurés en ALD 23 ou 31, dont 85% ont eu au moins un remboursement d hormones en 2010, 275 ont bénéficié d actes inscrits à la CCAM en établissement de santé de courte durée. Le régime agricole compte 5 personnes en ALD et le régime social des indépendants en recense 33. [68] S agissant des données d activité hospitalière, l Agence technique de l information sur l hospitalisation (ATIH) a effectué, à la demande de la mission, une étude sur la base nationale PMSI 7. Pour l année 2010, 523 séjours hospitaliers ont été identifiés. 70% d entre eux concernaient la chirurgie et 30% des séjours en médecine (explorations ou examens complémentaires). [69] Les chiffres figurant dans le rapport de la HAS font état d une proportion de 1/ à 1/50 000, ce qui donne un maximum pour la population française de trans ayant recours au système de soins. L étude des Pays-Bas sur la population sous hormones parvient à peu près aux mêmes chiffres. 7 Programme de médicalisation des systèmes d'information, outil de mesure de l activité et des ressources des établissements de santé français

15 IGAS, RAPPORT N RM P 15 [70] L étude CRIPS/INSERM/Act Up effectuée sur la base d une enquête Internet a eu une méthodologie d échantillonnage de bonne qualité mais n a cependant pas pu atteindre les populations très précarisées, ce qui représente un biais de recrutement (comme pour l étude du Pr GIAMI, voir ci-dessous). Elle conclut à une proportion de 30% de trans qui ont accès à une intervention chirurgicale. [71] Une revue de la littérature internationale en 2007 réalisée par le Pr de Cuypere s appuie sur les données des systèmes de soins 8. Les prévalences annoncées dans ces études s'étendent de 1: à 1: pour les MtF et 1: à 1: pour les FtM. Ces études, citées dans les récents Standards of Care de la WPath, version 7, conduisent, à un maximum de pour la population française ayant recours au système de soins. Le nombre de personnes concernées est sans doute toutefois beaucoup plus important, de nombreuses personnes trans n'ayant pas recours au système de soins [72] Il n en reste pas moins que quel que soit le nombre de personnes concernées ou susceptibles de l être, les problèmes parfois insurmontables que connaissent les trans encore aujourd hui et pouvant être apaisés voire résolus par des mesures simples d écoute, de respect, d égalité de traitement, de qualité et d accès aux soins, de respect des droits et des différences. On ne saurait évacuer ou traiter avec légèreté une question aussi essentielle au prétexte qu elle ne concerne pas une proportion suffisamment importante de sa population. 4. Rappel des principaux éléments actuels de la prise en charge médicale 9 1. L évaluation : réalisée par un psychiatre en France, elle peut associer des psychologues [73] S il s agit d abord d identifier les contre-indications au traitement hormono-chirurgical (diagnostic différentiel), les psychiatres français recherchent également des éléments leur permettant d établir une indication pour ce traitement. On verra que cette phase d évaluation réunit aujourd hui l essentiel des critiques sur son principe même mais aussi sur ses modalités. [74] A l issue de cette évaluation, un certificat co-signé par le psychiatre, l endocrinologue et le cas échéant le chirurgien permet la prise en charge par l assurance maladie des soins liés à la transition. 2. L hormonothérapie, délivrée par des endocrinologues ou d autres médecins [75] Cette étape importante de la transition vise, par l administration d hormones du genre désiré, d une part à supprimer les caractères sexuels secondaires du sexe d origine, d autre part à induire ceux du sexe opposé. Le traitement peut demander 2 à 4 ans, parfois plus, pour produire tout son effet. Ce sont des traitements lourds, administrés à long terme, pouvant induire de nombreux effets secondaires, surtout s ils sont utilisés en-dehors d un contrôle médical. 3. Le recours éventuel à la chirurgie [76] Certaines personnes trans ont recours à la chirurgie dite de réassignation sexuelle : elle consiste généralement en l ablation des organes sexuels du sexe génétique (ovariectomie/annexectomie ou orchidectomie) et la création de nouveaux organes génitaux du sexe désiré (vaginoplastie ou phalloplastie). De nombreuses interventions sont associées : poitrine, pomme d Adam, visage etc. 8 La plupart de ces études ont été conduites dans des pays européens comme la Suède (Walinder, 1968, 1971), le Royaume-Uni (Hoenig et Kenna, 1974), les Pays-Bas (Bakker, Van Kesteren, Gooren et Bezemer, 1993; Eklund, Gooren et Bezemer, 1988; fourgon Kesteren, Gooren et Megens, 1996), l'allemagne (Weitze et Osburg, 1996) et la Belgique (de Cuypere et d autres. 2007). Une autre étude a été conduite à Singapour (Tsoi, 1988). 9 Pour plus de précisions, la mission recommande la lecture du rapport de la HAS

16 16 IGAS, RAPPORT N RM P [77] A ces trois étapes, qui en France se succèdent, mais qui à l étranger peuvent être concomitantes s ajoute une phase dite d expérience en vie réelle (EVR), menée avant ou pendant l hormonothérapie. Pendant cette période plus ou moins longue, la personne doit vivre en permanence dans le rôle du genre désiré. En France, l EVR est considérée comme l un des éléments de la phase d évaluation, l objectif étant alors de mesurer la capacité à vivre dans le genre désiré et la persistance de la demande de transition. Elle permet d envisager les conséquences légales, économiques, sociales, familiales et personnelles du changement d identité avant de procéder à des changements physiques irréversibles. A l échelle internationale et en Belgique, on recommande de situer l expérience en vie réelle pendant l hormonothérapie et avant le recours éventuel à la chirurgie.

17 IGAS, RAPPORT N RM P 17 Rapport 1. TOUT AU LONG DE LA TRANSITION, LA DIFFICILE CONCILIATION DES ATTENTES DES PERSONNES ET DES PRATIQUES MEDICALES [78] L entrée dans un parcours de transition n est pas une démarche aisée et résulte en général d une réflexion de plusieurs années. La diversité des modes d entrée dans une transition peut conduire les patients à consulter un psychiatre ou un psychologue libéral, un médecin généraliste ou son médecin traitant, d emblée un endocrinologue ou un service hospitalier. Certains ne consultent pas et se procurent des traitements hormonaux sans suivi médical. Ainsi, l entrée dans le parcours de prise en charge médicale peut se faire à des moments très différents de la transition, certains ayant déjà un corps transformé par les hormones depuis plusieurs années lorsqu ils consultent pour la première fois L évaluation psychiatrique [79] Parmi les critiques de la prise en charge du transsexualisme en France formulées par les associations, l une des plus virulentes s adresse à la psychiatrie, sur le principe même de son intervention parfois, sur les modalités actuelles d évaluation du trouble de l identité de genre toujours. Parce qu elle est la première étape d un parcours décrit comme celui d un combattant, que son intervention ne permet pas toujours de soulager la personne mais sécurise celle des autres praticiens, endocrinologues et surtout chirurgiens, elle est perçue comme un verrou, une atteinte à la liberté des personnes de choisir leur praticien. [80] L ambiguïté de cette phase, entre évaluation et accompagnement/préparation à la transition, combinée à l impossibilité de diagnostiquer le transsexualisme de manière positive et à l absence de tout cadre juridique garantissant le respect des droits des patients, conduit à une situation de rupture entre d une part le corps médical hospitalier et d autre part le monde associatif. [81] L un des objectifs de la mission était de mieux identifier les positions des différents acteurs. Elle relaie dans les développements qui suivent les éléments soulignés par les psychiatres des équipes hospitalières (1.1.1.) et ceux soulevés par les associations (1.1.2.). [82] Sans prétendre parvenir à «objectiver» cette étape du parcours, elle a procédé à un premier travail de «mise à plat» qui devra nécessairement être poursuivi par un travail approfondi au sein de la psychiatrie elle-même dans un premier temps, qui pourrait être discuté avec les associations dans un second temps Questions et perspectives identifiées par les psychiatres des équipes hospitalières [83] L annexe n 1 décrit dans le détail les pratiques des différentes équipes, ainsi que quelques éléments concernant leur file active.

18 18 IGAS, RAPPORT N RM P Au-delà du diagnostic différentiel et de la recherche de contreindications, les psychiatres souhaitent s assurer de l intérêt thérapeutique du traitement hormonal et/ou chirurgical. [84] Certains insistent sur le fait qu en tant que médecins, ils ne peuvent se contenter de la recherche de contre-indications, ils souhaitent pouvoir établir une indication. La précocité, la profondeur et la constance du trouble de l identité de genre doivent être établis avant d entériner l irréversible. Selon eux, le rôle des psychiatres n est donc pas tant d évaluer que d aider la personne à décider, avec des facteurs pronostiques. [85] Si le diagnostic différentiel est utile pour les cas lourds d exclusion, les situations sont la plupart du temps plus complexes. Il s agit alors d estimer les ressources de la personne et / ou son aptitude au changement, de vérifier qu elle n a pas d attentes irréalistes. [86] La plupart des psychiatres rencontrés considèrent ainsi que les recommandations de la WPATH doivent s interpréter comme des standards minimaux. Ils ne se considèrent pas comme les simples évaluateurs d une demande, certains contestent même l idée qu il puisse s agir d une «codécision» avec la personne (cf infra l analyse des médecins psychiatres de Gand). [87] Certains psychiatres rencontrés contestent la pertinence d un certain nombre de demandes. Selon eux, les «transidentitaires» veulent tirer les bénéfices de la prise en charge médicalisée, or s il y a des personnes pour lesquelles le traitement hormonal et/ou chirurgical est une nécessité thérapeutique, pour d autres il est souhaité par la personne mais n est pas forcément une indication médicale. Les médecins sont parfois confrontés à des demandes qui ne devraient pas selon eux leur être adressées : des personnes revendiquent des droits et ne comprennent pas les refus. Certains ne sont pas à l aise avec leur corps, d autres ont grandi dans des milieux survalorisant les hommes, et recherchent une forme d aval Malgré de récentes évolutions, la psychiatrie française semble moins ouverte à la prise en charge du transsexualisme que ce que l on peut observer dans d autres pays ou à l échelle internationale [88] La mission a pu échanger avec des psychiatres étrangers, européens et américains, et il ressort que la psychiatrie française semble à leurs yeux encore très marquée par certains courants peu enclins à reconnaître l intérêt thérapeutique des traitements hormonaux et chirurgicaux. Les psychiatres suivant les trans nous ont dit eux-mêmes devoir subir au sein de leur discipline de nombreuses critiques ou suspicions «d entrer dans le délire» des personnes et d encourager des traitements s apparentant à des mutilations. [89] Sans se livrer à une analyse des différentes écoles de la psychiatrie, la mission n a pu que constater que la France semblait effectivement avoir une approche psychiatrique plus restrictive de la prise en charge du transsexualisme. [90] Ainsi, en Belgique, la prise en charge s est assouplie de manière conséquente ces 25 dernières années : la distinction entre trans primaires (personnes jeunes) et secondaires (personnes plus âgées, ayant souvent été mariées avec enfants) n est plus considérée pertinente depuis longtemps (elle l est encore pour certains psychiatres français rencontrés par la mission), le fait d avoir des enfants mineurs n est pas une contre-indication (elle l est encore pour au moins l un des établissements français), aucun test projectif n est utilisé (les pratiques varient sur ce point), l expression même de «vrai trans» (conviction inébranlable depuis l enfance, expression verbale dans le genre revendiqué systématique, etc.), encore parfois utilisée en France paraît être abandonnée partout ailleurs.

19 IGAS, RAPPORT N RM P 19 [91] Dans le centre de Gand, les seuls cas de refus, exceptionnels, concernent des psychoses récidivantes lourdes, et même dans ces situations, on prolonge la phase de diagnostic mais on permet l accès au traitement hormonal. La prise en charge s est donc considérablement assouplie et tout le processus même est conçu différemment : on est passé d une situation de face à face psychiatre/patient, à une situation de consentement éclairé de la personne qui ne décide pas seule mais partage la responsabilité prise par le médecin. Les praticiens considèrent qu il s agit d une codécision, la part prise dans celle-ci par le psychiatre permettant en réalité de rassurer le chirurgien qui intervient en aval. Cette perspective de «co-décision» ne semble pas convaincre plusieurs des psychiatres français rencontrés. [92] Ceux-ci reconnaissent que la situation française a été ou est toujours compliquée, du fait selon eux de l influence de la psychanalyse sur leur discipline. Ils insistent cependant sur le fait que les réflexions sont aujourd hui plus fines, plus avancées et que même certaines oppositions internes à la discipline ont disparu. Certains cas d exclusion n en sont plus (parents d enfants mineurs pour certaines équipes) ou sont interprétés avec plus de souplesse. Il est cependant difficile à la mission de mesurer précisément ces avancées. [93] L absence de définition simple du transsexualisme constitue manifestement un facteur troublant pour nombre de médecins. Même si beaucoup s accordent à dire que faute d étiologie du transsexualisme, on ne peut le considérer comme une pathologie, le malaise de leur situation est perceptible. [94] Le changement d ALD a d ailleurs pu entretenir l ambiguïté : le tableau diagnostic continue de relever de la CIM 10 et du DSM 4, et d être réalisé par des psychiatres. [95] Les équipes rencontrées insistent bien sur les nouvelles approches depuis quelques années, qui conduisent à accepter aujourd hui des demandes qui étaient encore refusées il y a 5 ans. Les facteurs d exclusion simples sont aujourd hui limités aux affections intersexuelles physiques concomitantes (syndrome d insensibilité partielle aux androgènes ou hyperplasie congénitale des surrénales) et à certaines co-morbidités psychiatriques constituant selon les praticiens des contreindications (délires, troubles de l humeur graves, dépression ou exaltation, dysmorphophobie). Les demandes de «pseudohermaphrodisme» (demandes de seins et de verge par exemple) sont complexes : sans être un facteur d exclusion systématique, les psychiatres réservent leur accord à un travail approfondi. De même, là où autrefois les situations de personnes travesties étaient presque systématiquement écartées, aujourd hui, on semble admettre que cela peut constituer une étape, un moment, avant la transition. [96] Même si les psychiatres demeurent très prudents, les mineurs ne sont pas exclus par toutes les équipes : certains sont présentés en commission pluridisciplinaire en raison d un risque psychopathologique élevé en l absence de traitement. La plupart recommandent cependant une très grande prudence et d attendre la fin de la puberté, à l occasion de laquelle le trouble de l identité de genre peut ou disparaître ou se transformer, avant d engager tout traitement hormonal. La question de l interruption de la puberté afin de faciliter la réassignation ultérieure n est pas tranchée en France. [97] Une équipe confirme ses réserves sur le traitement hormonal et/ou chirurgical pour des parents d enfants mineurs. Si elle ne refuse pas par principe de procéder à l évaluation, elle recommande de différer la transition ou indique le cas échéant d autres équipes qui seraient davantage prêtes à l engager immédiatement. [98] Certains psychiatres ont également déclaré continuer d avoir des réserves sur les demandes formulées par des personnes évoluant dans des univers proches de la prostitution, leurs motivations pouvant être, selon leurs propres termes, «complexes». En revanche, contrairement à ce que lui ont affirmé certaines associations, aucune des équipes visitées par la mission n exclut plus de la chirurgie les personnes séropositives.

20 20 IGAS, RAPPORT N RM P [99] Plusieurs psychiatres considèrent que de nombreuses critiques adressées par les associations ne tiennent pas compte de ces évolutions, certes récentes, mais définitives. Certaines équipes reconnaissent qu après avoir longtemps refusé l accès au traitement à la grande majorité des personnes (de l ordre de 80 % selon elles mais aucune donnée précise n est disponible), les proportions se sont aujourd hui inversées. Ils insistent également sur le fait, au moins certains d entre eux, que les refus sont désormais annoncés par le psychiatre, expliqués, et toujours accompagnés d une proposition de suivi. [100] Ils reconnaissent également ne pas avoir suffisamment œuvré à développer des relations avec les associations, du moins celles qui acceptent le principe de l évaluation et de l intervention d un psychiatre, et souhaitent pour plusieurs d entre eux communiquer mieux et davantage. [101] D autres insistent également sur le fait que les psychiatres doivent tenir compte des progrès de la tolérance sociale à l égard des trans, des progrès scientifiques sur le genre hors du champ de la médecine, et éviter de se demander si une personne sera ou non crédible dans le genre désiré. Cette ambiguïté fondamentale de l intervention des psychiatres, entre la médecine et la «police du genre», même s ils s en défendent, est une donnée essentielle de la question posée à la mission. Si toutes les équipes insistent sur la nature collégiale, pluridisciplinaire de la décision, il n y a pas de doute sur la position tout à fait unique du psychiatre dans ce processus. Il dispose de fait d un pouvoir, lié à son expertise médicale certes, mais qui en matière de transsexualisme est toute relative, comme en conviennent d ailleurs la plupart des praticiens rencontrés Peut-on élargir le cercle des psychiatres procédant à l évaluation? [102] Selon les psychiatres rencontrés par la mission, tous leurs confrères ne sont pas en mesure d évaluer l existence d un trouble de l identité de genre et la pertinence d un traitement hormonal et/ou chirurgical. L absence de formation initiale ou continue sur les sujets de genre l explique en partie mais ils considèrent surtout qu une certaine expérience clinique est nécessaire pour identifier les situations relevant d une telle prise en charge. [103] Cette approche est partagée par d autres psychiatres rencontrés par la mission à l étranger. D ailleurs, les Standards of care version 7 de la WPATH évoquent l intervention d un «professionnel de santé mentale» familier de ces questions. [104] Cela étant, les équipes disent tenir compte de suivis antérieurs si les psychiatres libéraux apportent suffisamment d informations sur leurs modalités. Dans ce cas, l accès au traitement hormono-chirurgical peut être plus rapide. [105] Aussi bien à Gand que dans les hôpitaux en France, le fait pour les psychiatres de connaître les confrères qui leur adressent des personnes est déterminant. [106] En revanche, tous recommandent vivement aux personnes d engager en parallèle de l évaluation un travail d accompagnement avec un confrère en ville. [107] Les équipes de Marseille travaillent ainsi régulièrement avec 3 psychiatres en ville, avec lesquels des certificats ont pu être signés pour attester des deux années de suivi nécessaires à la prise en charge par l assurance maladie. Elles considèrent cependant que l évaluation ne peut être réalisée par tout praticien. [108] A Lyon, si les personnes ont été suivies par d autres équipes hospitalières, elles peuvent être directement inscrites sur les listes d attente de la chirurgie. En revanche, comme ailleurs, si elles ont été suivies en libéral par des praticiens non connus de l équipe, on leur demande de recommencer leur parcours. Les équipes seraient cependant prêtes à envisager que le psychiatre libéral ayant suivi la personne présente devant la commission les raisons qui conduisent à recommander le traitement hormonal et/ou chirurgical.