Infections urinaires

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1 Journée Régionale OME D I T - A R l i n A u v e r g n e - C ommi s s i o n A n t i - i n f e c t i e u x CHU Infections urinaires Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Clermont-Ferrand

2 Cas clinique Mme P, 55 ans, diabétique consulte car elle doit être opérée pour pose d une PTH o Elle est apyrétique o Dans le bilan pré-opératoire, elle a réalisé un ECBU qui montre les résultats suivants: o Leucocyturie: 10 2 /ml o Bactériurie: E. coli, 10 3 /ml

3 D après vous, il s agit: 1. D une bactériurie 2. D une cystite simple 3. D une cystite à risque de complications 4. D une pyélonéphrite simple 5. D une pyélonéphrite à risque de complication

4 Colonisation urinaire Présence d un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées. Il n y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 10 5 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie n intervient pas dans la définition

5 Dans le contexte de mise en place de PTH, que faites-vous? 1. Vous décidez de ne pas traiter 2. Vous optez pour un traitement minute 3. Vous optez pour un traitement long (5-7j) 4. Vous re-contrôlez l ECBU avant l intervention 5. Vous faites un test de grossesse Mme P, 55 ans, diabétique consulte car elle doit être opérée pour pose d une PTH o o o o Elle est apyrétique Dans le bilan pré-opératoire, elle a réalisé un ECBU qui montre les résultats suivants: Leucocyturie: 10 2 /ml Bactériurie: E. coli, 10 3 /ml

6 Colonisation urinaire Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont : o avant une procédure urologique invasive programmée Avant une intervention en urologie : dépister et traiter une colonisation 48h av intervention jusqu à ablation de la U Uropathie : av changement de sonde endo urétérale (dépistage, ttt) Cytoscopie : pas de consensus (non justifié si BCG thérapie) o grossesse à partir du 4ème mois

7 Plus de BU ni d ECBU avant une chirurgie propre pour 2015!

8 Cas clinique (suite) Quelques jours plus tard, la patiente revient vous voir. Elle a cette fois des brûlures mictionnelles. Je vous l avais dit de me traiter

9 Parmi les facteurs suivants, quels sont ceux associés à un risque de complication? 1. Cystoscopie il y a un mois 2. exe masculin 3. Paraplégie 4. Lymphome 5. Insuffisance rénale chronique 6. Grossesse

10 D après vous, il s agit probablement: 1. D une bactériurie 2. D une cystite simple 3. D une cystite à risque de complications 4. D une pyélonéphrite simple 5. D une pyélonéphrite à risque de complication Mme P, 55 ans, diabétique consulte car elle doit être opérée pour pose d une PTH Elle est apyrétique Elle a des brûlures mictionnelles

11 Définitions Infections urinaires simples IU survenant chez des patients sans facteur de risque de complication Infections urinaires à risque de complication IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l infection plus grave et le traitement plus complexe

12 Facteurs de risque de complication Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent ). exe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes. Grossesse ujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (critères de Fried, cf. ci-dessous), ou patient de plus de 75 ans. perte de poids involontaire au cours de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite Immunodépression grave Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min). Le diabète, même insulino-requérant, n est plus considéré comme un facteur de risque de complication

13 Définitions (2) Infections urinaires graves PNA et les IU masculines associées à : un sepsis grave, un choc septique, une indication de drainage chirurgical ou interventionnel (risque d'aggravation du sepsis en périopératoire). Cystites récidivantes au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs

14 Vous suspectez une cystite simple; Que faites-vous? 1. Vous faites une bandelette urinaire 2. Vous débutez un traitement 3. Vous réalisez un ECBU et vous débutez immédiatement un traitement 4. Vous réalisez un ECBU et vous débutez un traitement dès réception de l antibiogramme

15 Concernant les cystites, quelles sont les affirmations vraie? 1. Le seuil de leucocyturie est > 10 4 /ml 2. Le seuil de bactériurie est 10 3 UFC/ml pour E coli chez l homme et la femme 3. Le seuil de bactériurie est 10 3 UFC/ml pour saprophyticus chez l homme et la femme 4. Le seuil de bactériurie est 10 3 UFC/ml pour les autres germes chez la femme

16 Diagnostic Cystite simple: pas d ECBU (BU) Ne pas faire d'ecbu de contrôle dans le suivi des IU masculines et des PNA si l évolution clinique est satisfaisante euil de leucocyturie > 10 4 /ml.

17 Diagnostic (2) BU Chez la femme symptomatique, une BU ( ) VPN>95% en l'absence d'immunodépression grave. Une BU négative doit faire rechercher un autre diagnostic. Chez l homme, une BU positive a une VPP>90% Mais une BU négative ne permet pas d'éliminer une IU.

18 Le traitement de 1 ère intention de la cystite simple est: 1. Fluoroquinolone en prise unique 2. Nitrofurantoïne pendant 5 jours 3. Amoxicilline-acide clavulanique pendant 3 jours 4. Fosfomycine-trométamol en dose unique 5. Acide nalidixique pendant 5 jours 6. Ceftriaxone dose unique

19 Concernant l utilisation des FQ dans le traitement des infections urinaires, la(les)quelles des affirmations suivantes sont vraies? 1. On doit éviter les prescriptions répétées chez un même patient 2. On doit éviter les prescriptions de façon générale 3. Les FQ sont CI dans le traitement des IU en cas d utilisation dans les 6 mois précédents 4. Doivent être utiliser préférentiellement par voie veineuse pour des problèmes d absorption

20 Antibiotiques: heureusement, la sagesse de l Homme est grande

21 Cystite 1 ère intention : Fosfomycine-trométamol en dose unique 2 ème intention : Pivmécillinam pendant 5 jours 3 ème intention : Fluoroquinolone en prise unique: ciprofloxacine ou ofloxacine Nitrofurantoïne pendant 5 jours CI si Cl créat< 40 ml/min

22 Cystites simples: posologies

23 Résistance et fluoroquinolones 3% à 25% aujourd'hui en France. o Chez la femme entre 15 et 65 ans, la résistance reste proche de 5%. Un traitement par quinolones dans les 6 mois précédents expose au risque de sélection de souches moins sensibles. o éviter les prescriptions répétées de fluoroquinolones chez un même patient o ne pas les utiliser en traitement probabiliste chez un patient déjà traité par quinolones dans les 6 mois précédents. Impact écologique important des fluoroquinolones sur le microbiote intestinal

24 Quelle surveillance prévoyez-vous? 1. Consultation à 48h 2. BU à 48h 3. ECBU à 48h 4. Aucune surveillance Who is sleeping?

25 urveillance Pas de consultation, de BU ou d'ecbu de contrôle. ECBU si évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours) ou de récidive précoce dans les deux semaines.

26 Cas clinique (suite) La patiente revient 6 jours plus tard avec des symptômes urinaires persistants et même plus prononcés. Vous faites un ECBU. Je vous l avais dit de contrôler

27 Vous faites un ECBU. Quel traitement 1. Ertapénème 2. Imipénème 3. Amoxicilline-acide clavanique 4. Bactrim 5. Aminoside proposez-vous? E coli Ampicilline R Amoxicilline-acide-clavulanique I Ticarcilline R Pipéracilline+Tazobactam Céfalotine R Céfoxitine I Céftriaxone R Ceftazidime R Céfixime R Ertapenem Amikacine Gentamycine Acide nalidixique R Norfloxacine R Ofloxacine R Ciprofloxacine R Triméthoprime+ulfamides R Furanes R Fosfomycine R

28 E. coli producteurs de BLE Actuellement proche de 5%, Evaluation du risque (pas d étude) IU sans signe de gravité : pas de prise en compte du risque IU graves, hors choc septique: prise en compte uniquement chez les patients ayant présenté une colonisation urinaire ou une IU à EBLE dans les 6 mois précédents IU avec choc septique : prendre en compte la possibilité d'une EBLE dans les cas suivants : o colonisation urinaire ou IU à EBLE dans les 6 mois précédents o antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, céphalosporine de 2ème ou 3ème génération, ou fluoroquinolone dans les 6 mois précédents o voyage récent en zone d'endémie d'eble o hospitalisation dans les 3 mois précédents o vie en établissement de long-séjour

29 urveillance: évolution défavorable de la cystite simple i ECBU de contrôle est positif à E. coli producteur de BLE, utiliser selon antibiogramme: amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 à 7 jours. triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-MX) pendant 3 jours. En cas d'échec et retraitement, ou en cas de cystite à EBLE, la durée de traitement n'est pas modifiée.

30 Epargne des pénèmes: alternatives Fosfomycine-trométamol (sensibilité > 98 %) Nitrofurantoïne (>90%) Aminosides o Parmi les aminosides, l'amikacine conserve le taux de sensibilité le plus élevé (proche de 90%, contre 65-70% pour la gentamicine). Céfoxitine Pipéracilline-tazobactam (>80%) Pivmécillinam (70-90%).

31 Cas clinique 2 Mme P Iruri consulte pour des brûlures mictionnelles. La BU est positive. on principal ATCD est un cancer de vessie opéré.

32 Il s agit d une cystite compliquée. Que faites vous? 1. Vous faites une bandelette urinaire 2. Vous débutez un traitement 3. Vous réalisez un ECBU et vous débutez immédiatement un traitement 4. Vous réalisez un ECBU et vous débutez un traitement dès réception de l antibiogramme

33 Vous décidez finalement d un traitement sans attendre l antibiogramme. Pour quel antibiotique optez-vous en priorité? 1. Amikacine 2. Ceftriaxone 3. Céfixime 4. Furadantine 5. Ofloxacine

34 Les résultats de l ECBU sont les suivants. Quel traitement préconisez-vous? 1. Pénicilline G 2. Amoxicilline 3. Amoxicillineacide clavulanique 4. Ofloxacine 5. Fosfomycine E coli Ampicilline Amoxicilline-acide-clavulanique Ticarcilline Pipéracilline+Tazobactam Céfalotine Céfoxitine Céftriaxone Ceftazidime Céfixime Ertapenem Amikacine Gentamycine Acide nalidixique Norfloxacine Ofloxacine Ciprofloxacine Triméthoprime+ulfamides Furanes Fosfomycine

35 Quelle durée préconisez-vous? 1. Dose unique 2. 2 jours 3. 3 jours 4. 7 jours jours

36 Cystite aiguë à risque de complication Traitement antibiotique différé, adapté à l'antibiogramme de l ECBU Ordre de préférence: Amoxicilline, 7 jours Pivmécillinam, 7 jours Nitrofurantoïne, 7 jours puis par ordre alphabétique : amoxicilline-acide clavulanique ou céfixime ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine) ou TMP-MX pendant 7 jours, sauf pour les fluoroquinolones et le TMP-MX (5 jours) Fosfomycine-trométamol sur avis d'expert

37 Cystite aiguë à risque de complication Traitement probabiliste (exception), à adapter secondairement 1 ère intention : Nitrofurantoïne 2 ème intention: céfixime, FQ ECBU si évolution défavorable ou récidive précoce dans les deux semaines.

38 Personne âgée pécificités du traitement Fluoroquinolones : urveillance des EI (tendinopathies, troubles neuropsychiques plus fréquents chez les sujets âgés, allongement de l'espace QT). Aminosides: traitements en monodose quotidienne selon cl créat; La durée du traitement ne doit pas dépasser 3-5 jours. Nitrofurantoïne : respecter la contre-indication en cas d insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 40 ml/min.

39 Cystites à risque de complication: posologies, durée

40 Cystite aiguë récidivante Traitement curatif similaire à celui d une cystite simple Prophylaxie apports hydriques suffisants, des mictions nonretenues et une régularisation du transit intestinal arrêt des spermicides s'il y a lieu La canneberge peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E. coli à la dose de 36 mg/jour de proanthocyanidine Les œstrogènes en application locale peuvent être proposés en prévention des cystites récidivantes chez les femmes ménopausées après avis gynécologique

41 Cystite aiguë récidivante Antibioprophylaxie: CI Nitrofurantoïne+++ IU post-coïtales Deux schémas, sans dépasser le rythme de la prophylaxie continue : o TMP-MX (dosage «adulte», 400 mg de MX + 80 mg de TMP), un comprimé dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (administration une fois par jour au maximum), o fosfomycine-trométamol, 3 grammes en prise unique dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (administration tous les 7 jours au maximum, en raison de l'effet prolongé de la prise unique). IU très fréquentes (au moins une par mois) TMP-MX (dosage «adulte», 400 mg de MX + 80 mg de TMP) 1 comprimé par jour, fosfomycine-trométamol (3 g tous les 7 jours). Durée: au moins 6 mois. L antibioprophylaxie doit être réévaluée au moins 2 fois par an.

42 Cas clinique 3 Mme Z, 20 ans, sans antécédent, vous est adressée pour fièvre et douleur lombaire. La BU est positive

43 Il s agit d une pyélonéphrite aigue simple, quelle prise en charge préconisez-vous? 1. Hospitalisation 2. Traitement sans ECBU 3. Traitement après ECBU 4. Traitement avant ECBU 5. Echographie rénale 6. Uroscanner

44 Dans ce cas quel(s) traitement(s) préconisez-vous en attendant l antibiogramme? 1. Ofloxacine 2. Cotrimoxazole 3. Amoxicilline-acide clavulanique 4. Amikacine 5. Ceftriaxone

45 L antibiogramme est le suivant. Quels ttt pouvez vous prescrire? 1. Ceftriaxone 10-14j 2. Ofloxacine 7j 3. Ofloxacine j 4. Cotrimoxazole 10-14j 5. Furadantine 10-14j 6. Cefixime jours Ampicilline R Amoxicilline-acide-clavulanique R Ticarcilline Pipéracilline+Tazobactam Céfalotine Céfoxitine Céftriaxone Ceftazidime Céfixime Ertapenem Amikacine Gentamycine Acide nalidixique Norfloxacine Ofloxacine Ciprofloxacine Triméthoprime+ulfamides Furanes Fosfomycine

46 PNA simple, sans signe de gravité Echographie rénale dans les 24h en cas de PNA hyper-algique ou si évolution défavorable à 72h d'antibiothérapie Ttt ambulatoire Probabiliste: ceftriaxone (voie IV, IM ou C) ou FQ orales; allergie : aminoside ou aztréonam. Adaptation: amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, céfixime, FQ, TMP-MX.

47 PNA simple, sans signe de gravité (2) i EBLE, selon : 1 er choix FQ, TMP-MX Les associations bêta-lactamine + inhibiteur de bêta-lactamase (Augmentin ) si CMI< 8 mg/l) et les C3G parentérales: sous réserve de la CMI 2 ème choix La céfoxitine si E. coli (risque d'acquisition de résistance sous traitement avec les autres entérobactéries) La monothérapie d'aminoside Les carbapénèmes doivent être réservés aux situations où il n'existe aucune alternative. L'imipénème et le méropénème sont utilisables en traitement d'attaque, contrairement à l ertapénème (absence d'amm dans cette indication, pharmacocinétique sous-optimale, possible risque de sélection de résistance pour les infections les plus difficiles à traiter). En revanche, lorsqu'un carbapénème est indiqué, l'ertapénème est privilégié en traitement de relais, une fois l'infection contrôlée, en raison de sa facilité d'administration.

48 PNA simple, sans signe de gravité Durée C3G ou C3G puis FQ orale ou aztréonam, pénicilline +/- inhibiteur IV : 7 jours aminosides monothérapie (rare): 5 à 7 jours Dans les autres situations, la durée de traitement est de 10 à 14 jours Il n'est pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d'infection par une EBLE uivi Evolution favorable: pas d ECBU Défavorable: ECBU, uroscanner

49 PNA à risque de complication, sans signe de gravité BU, ECBU, CRP, urée, créatinine uroscanner au plus tard dans les 24h Alternative: échographie rénale Traitement antibiotique probabiliste C3G par voie parentérale à privilégier (sinon FQ) Adaptation idem Durée: jours; 21j si abcès uivi idem (sauf ECBU si lithiase)

50 PNA grave Hémocultures systé, uroscanner Association C3G parentérale + amikacine Allergie: aztréonam + amikacine En cas d'antécédent de colonisation urinaire ou IU à EBLE < 6 mois: carbapénème + amikacine En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'iu à EBLE: carbapénème + amikacine

51 PNA grave Relais oral idem Durée et suivi: idem précédent

52 Cas clinique 3 86 ans Fièvre, brulures urinaires.

53 Quels examens demandez-vous? 1. BU 2. ECBU 3. Hémocultures 4. Echographie des voies urinaires par voie suspubienne en urgence 5. Echographie par voie endorectale en urgence 6. IRM de prostate

54 INFECTION URINAIRE MACULINE: explorations initiales Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne en urgence (< 24h) si o douleur lombaire, o lorsqu une rétention aiguë d urine est suspectée, o ou dans des contextes particuliers (antécédent de lithiase des voies urinaires, sepsis grave ) Echographie par voie endorectale: contre indiquée Evolution défavorable après 72h de traitement antibiotique: IRM de la prostate ou échographie par voie endo-rectale si elle possible Le scanner moins performant / l IRM pour l examen de la prostate, intérêt pour l exploration du reste de l appareil

55 Il n y a pas de critère de gravité. Que faites-vous? 1. Attendre les résultats de l ECBU pour traiter 2. Début d un traitement probabiliste par ceftriaxone 3. Début d un traitement probabiliste par norfloxacine 4. Début d un traitement probabiliste par ofloxacine 5. Début d un traitement probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique

56 Quel relais oral préconisez-vous? (une seule réponse) 1. Amoxicilline 2. Amoxicilline-acideclavulanique 3. Céftriaxone 4. Céfixime 5. Amikacine 6. Acide nalidixique 7. Norfloxacine 8. Ofloxacine 9. Triméthoprime+ulfamide 10. Furanes 11. Fosfomycine E coli Ampicilline Amoxicilline-acide-clavulanique Ticarcilline Pipéracilline+Tazobactam Céfalotine Céfoxitine Céftriaxone Ceftazidime Céfixime Ertapenem Amikacine Gentamycine Acide nalidixique Norfloxacine Ofloxacine Ciprofloxacine Triméthoprime+ulfamides Furanes Fosfomycine

57 Vous traitez par ofloxacine. Quelle durée préconisez-vous dans ce cas? 1. Traitement minute 2. 7 jours jours jours jours

58 INFECTION URINAIRE MACULINE Traitement probabiliste IU masculine fébrile, ou rétention aiguë d'urine, ou terrain d'immunodépression grave: Idem PNA à risque de complication ou grave IU masculine sans fièvre ni rétention aiguë d'urine, ni immunodépression grave: attendre ECBU Documentation: FQ, TMP-MX Ne pas utiliser: céfixime, amoxicilline acide clavulanique, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoine Durée min 14j 21j si trouble urinaire sous-jacent préexistant ou ne régressant pas sous traitement antibiotique, autres facteurs de risque de complication sont associés (lithiase des voies urinaires, immunodépression ), autres molécules que les fluoroquinolones ou le TMP-MX.

59 INFECTION URINAIRE MACULINE uivi Evolution favorable: pas d ECBU Un ECBU sous traitement antibiotique est recommandé en cas d évolution défavorable Premier épisode d'iu masculine aiguë, l interrogatoire et l examen clinique doivent être détaillés pour rechercher une anomalie anatomique et/ou fonctionnelle des voies urinaires (notamment vésico-prostatique): pollakiurie, miction impérieuse, diminution de la force du jet, nycturie, dysurie, ou anomalie au toucher rectal Dès le deuxième épisode, ou si une anomalie des voies urinaires est suspectée (et notamment après 50 ans), une échographie des voies urinaires avec quantification du résidu postmictionnel, une consultation d'urologie, et selon les cas une débimétrie urinaire sont recommandées

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