Suivi de la grossesse d une femme infectée par le VIH et modalités d accouchement. Dr Nicolas Sananès

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1 Suivi de la grossesse d une femme infectée par le VIH et modalités d accouchement Dr Nicolas Sananès 27 novembre 2012

2 Plan Problématique Dépistage pendant la grossesse Suivi de la grossesse Modalités d accouchement

3 Plan Problématique Dépistage pendant la grossesse Suivi de la grossesse Modalités d accouchement

4 Prévention de la TME

5 Prévention de la TME Limitation de la toxicité pour la mère et l enfant

6 Information Prévention de la TME Limitation de la toxicité pour la mère et l enfant Prise en charge psychologique ETP Prise en charge sociale

7 Information Infectiologue, virologue, pharmacologue, pédiatre, gynécologue, SF Prévention de la TME Limitation de la toxicité pour la mère et l enfant Prise en charge psychologique ETP Prise en charge sociale Psychologue IDE Assistante sociale

8 Quelques chiffres Femmes enceintes séropositives : 0.2 % ¼ des femmes enceintes infectées le découvrent à l occasion de la grossesse 1-2% de TME en France (15-20% sans ttt!) sans compter : Absence de dépistage Séroconversion pendant grossesse

9 Plan Problématique Dépistage pendant la grossesse Suivi de la grossesse Situations particulières Modalités d accouchement

10 Proposition systématique de dépistage de la mère au premier trimestre (1.5% de refus) et du père!!! Nouvelle séro à 6 mois si risque accru : Conjoint VIH+ ou sérologie non faite Partenaires multiples Dépistage au moment de l accouchement si pas fait avant

11 Plan Problématique Dépistage pendant la grossesse Suivi de la grossesse Modalités d accouchement

12 TME et CV à l accouchement 7.3 % 0.3 % 0.6 % 1.5 % nb de copies

13 TARV et grossesse TARV tjrs nécessaire (dès 14 SA) même si pas d indication pour la patiente elle-même 2 INTI (zidovudine et lamivudine) + 1 IP Diminution des concentrations plasmatiques des IP au 3 ème trimestre! Information

14 Tolérance des ARV Tératogénicité? Efavirenz : risque tératogène élevé Zidovudine : seul rétroviral avec AMM Enfuvirtide : pas de passage transplacentaire Les autres : déconseillé sauf nécessité! Toxicité chez la mère? INTI : acidose lactique avec stavudine + lamivudine INNTI : insuffisance hépatique aiguë avec névirapine IP : attention au diabète et à la toxicité hépatique Risques pour la grossesse? Prématurité et HAART?

15 Tolérance des ARV Tératogénicité? Efavirenz : risque tératogène élevé Zidovudine : seul rétroviral avec AMM Enfuvirtide : pas de passage transplacentaire Les autres : déconseillé sauf nécessité! Toxicité chez la mère? INTI : acidose lactique avec stavudine + lamivudine INNTI : insuffisance hépatique aiguë avec névirapine IP : attention au diabète et à la toxicité hépatique Risques pour la grossesse? Prématurité et HAART?

16 TME chez femmes suivies? Prématurité avant 34 SA (6.8% vs 1.2%) Complications obstétricales en général Prise en charge tardive Début de traitement tardif Mauvaise observance

17 TME chez femmes suivies? Prématurité avant 34 SA (6.8% vs 1.2%) Complications obstétricales en général Prise en charge tardive Début de traitement tardif Mauvaise observance

18 Suivi de la grossesse Non spécifique des patientes VIH+ mais particulièrement important en cas de VIH! Frottis cervico-vaginal Toxoplasmose, rubéole Recherche IST : Syphilis, VHC, VHB (T1!) PV à la recherche d une vaginose Détection et prévention complications grossesse : diabète (IP?) et prématurité +++

19 Suivi de la grossesse Non spécifique des patientes VIH+ mais particulièrement important en cas de VIH! Frottis cervico-vaginal Toxoplasmose, rubéole Recherche IST : Syphilis, VHC, VHB (T1!) PV à la recherche d une vaginose Détection et prévention complications grossesse : diabète (IP?) et prématurité +++

20 Suivi du VIH pendant la grossesse Bilan mensuel : NFS, CD4, CV Tolérance biologique Dosage ARV début 3 ème trimestre ETP +++, soutien, prise en charge sociale

21 Suivi du VIH pendant la grossesse Bilan mensuel : NFS, CD4, CV Tolérance biologique Dosage ARV début 3 ème trimestre ETP +++, soutien, prise en charge sociale

22 Multidisciplinaire! Suivi gynécologique Infectiologue, virologue, pharmacologue Psychologue, assistant social Pédiatre (consultation 8 ème mois) Staff pour modalités d accouchement

23 Situations particulières TARV 15j avant amniocentèse ou cerclage Contre-indiqué : Version par manœuvres externes Amnioscopie ph au scalp ou pose d électrode Rupture prématurée des membranes Après 32 SA : attitude active Avant 32 SA : CV? Âge gestationnel?

24 Plan Problématique Dépistage pendant la grossesse Suivi de la grossesse Modalités d accouchement

25 Voie basse Conditions obstétricales favorables TARV débuté suffisamment tôt (20-24 SA) TARV adapté (passé thérapeutique, génotype) Bonne observance Suivi régulier de l infection CV < 50 copies / ml avant 30 SA

26 Perfusion d AZT Plus obligatoire! Prise régulière ARV : Le jour de l accouchement information +++ Pendant le travail Perfusion d AZT nécessaire : Oubli de prise Dernière prise > 6-12 h

27 Césarienne Morbidité de la prématurité Risque de début de travail avant date prévue Aucun bénéfice de la césarienne une fois que le travail a débuté ou après rupture des membranes

28 Césarienne Morbidité de la prématurité 38 SA Risque de début de travail avant date prévue Aucun bénéfice de la césarienne une fois que le travail a débuté ou après rupture des membranes

29 Conclusion Dépistage mère et père Multidisciplinaire ETP Suivi de grossesse rigoureux et adapté Voie d accouchement / staff

30 Sources Rapport Yéni 2010 Enquête périnatale française 2010 «Parentalité et VIH», COREVIH Alsace

31 Information Infectiologue, virologue, pharmacologue, pédiatre, gynécologue, SF Prévention de la TME Limitation de la toxicité pour la mère et l enfant Prise en charge psychologique ETP Prise en charge sociale Psychologue IDE Assistante sociale

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