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1 N.S DIABETE ET GROSSESSE Introduction : Ce chapitre se consacre à étudier: La grossesse chez une diabétique connue, insulinodépendante (DID) ou non (DNID); Le diabète gestationnel qui apparaît au cours de la grossesse disparaissant généralement après l accouchement ; Le diabète préexistant associé à la grossesse : les complications maternelles et fœtales sont plus importantes ; Le pronostic est d autant plus mauvais que le diabète est sévère et mal équilibré ; La prise en charge rigoureuse de ces grossesses a permis d améliorer le pronostic ; Les mesures diététiques préventives qui sont souvent le principal traitement du diabète gestationnel. Fréquence : Le diabète gestationnel est présent chez 3-5% des grossesses alors que le diabète préexistant ne représente 0.5-1%. I- Définitions 1-Diabète gestationnel : Trouble de la tolérance au glucose, de sévérité variable débutant ou diagnostiqué la première fois lors d une grossesse quelque soit le traitement et l évolution dans le post partum. 2-Diabète insulinodépendant antérieur à la grossesse. Signes cardinaux Préparer la grossesse Continuer l insuline (à demi dose) après l accouchement. 3-Diabète non insulinodépendant -Il persiste une activité pancréatique endocrine. -Il est proscrit d utiliser les antidiabétiques oraux car ils sont tératogènes. -Insulinothérapie avant la grossesse pour un bon équilibre glycémique

2 II- Diagnostic : 1-Diabète connu avant la grossesse : -Préciser le type de diabète insulinodépendant ou non. -Dans ce cas, toutes les grossesses doivent être programmées à l avance : * nécessité d un bon équilibre glycémique pré conceptionnel (risque tératogène de l hyperglycémie) * adaptation du traitement (l arrêt des hypoglycémiants oraux). -Apprécier le risque selon l ancienneté et le stade évolutif du diabète. Classification de White : ++++ Classe A : diabète gestationnel Classe B : diabète apparu après 20 ans ou évoluant depuis moins de 10 ans. Classe C : diabète apparu avant 20 ans et évoluant depuis plus de 10 ans. Classe D : diabète apparu avant 10 ans et évoluant depuis plus de 20 ans. Classe F : complications rénales Classe R : rétinopathies diabétiques. 2-Dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel+++ Le dépistage du diabète gestationnel doit être systématique chez une population à risque présentant un de ces antécédents : Antécédents familiaux de diabète Antécédents obstétricaux ; macrosomie, mort fœtale in utero inexpliquée, malformations fœtales, HTA, pré éclampsie, hydramnios inexpliqué. En cours de la grossesse : obésité, prise de poids excessive, glycosurie répétée, hauteur utérine excessive, infections récidivantes, HTA, pré éclampsie. Méthode de dépistage 1-Test de O Sulliven : Charge orale est de 50g, (à n importe quel moment de la journée) Dosage de la glycémie 1h après (doit être inférieur à 1.30 g/l). Si glycémie >à 2g/l confirme un diabète Si glycémie comprise entre 2 et 1.3 g/l doit faire réalisé une HGPO

3 2-HGPO : La charge orale de glucose est de 100g à une patiente à jeun et le dosage de la glycémie est effectué chaque heure (1h, 2h, 3h). La glycémie doit être : A jeun 0.95g/l 1 ère heure 1.80g/l 2 ème heure 1.55g/l 3 ème heure 1.40g/l Si deux chiffres sont pathologiques un diabète gestationnel. Pour l OMS, une glycémie 1.40 g/l deux heures après 75g de glucose confirme le diabète gestationnel. 3-Moment du dépistage La date recommandée dans toutes les grossesses est à la SA. Par contre chez les porteuses d un facteur de risque, il doit être plus précoce généralement au le premier trimestre à répéter à la SA. III- Complications 1-Effet de la grossesse sur le diabète Augmentation des besoins en insuline : déséquilibre et complications métaboliques donc surveillance et adaptation des besoins en insuline danger des drogues hyperglycémiantes (en cas de mauvaise adaptation des doses d insuline). Aggravation des lésions dégénératives dont les rétinopathies et les néphropathies préexistantes. 2-Effet du diabète sur la grossesse : Au premier trimestre, les avortements spontanés sont fréquents d où l intérêt d un équilibre glycémique correct. Au deuxième et au troisième trimestres :

4 * malformations congénitales (SNC-Cœur-Rein) s observent surtout en cas de mauvais équilibre glycémique péri conceptionnel. (Risque 3 à 4) * mort fœtale in utero * hydramnios * infections (urinaires) : ECBU mensuel Avec un risque de : -déséquilibre du diabète - pyélonéphrite maternelle -mycoses vaginales - menace d accouchement prématuré (MAP). Lors de l accouchement : Macrosomie à l origine de dystocie des épaules : - traumatismes obstétricaux (lésion du plexus brachial). - SFA. En post natal on observe : -Détresse respiratoire du nouveau-né : Maladie des membranes hyalines est plus fréquente chez les prématurés de mères diabétiques. Retard de résorption du liquide alvéolaire plus fréquent en cas de césarienne. -Complications métaboliques : hypoglycémie (hyper insulinisme fœtale), hypocalcémie, polyglobulie et l hyper bilirubinémie. -Malformations non diagnostiquées en anténatales. IV-Surveillance 1-Avant la conception : -Rechercher les complications dégénératives à l aide d un fond d œil et d un bilan rénal. Si la rétinopathie grave Contre indication à la grossesse Si rétinopathie modéré doit être traitée avant l arrêt de la contraception. -L éducation et l information de la patiente sont capitales : Objectif : glycémie à jeun à 0.90g/l et post prandiale à 1.20g/l. Six autocontrôles quotidiens et trois injections d insuline. Les doses d insuline doivent être adaptées aux glycémies correspondantes de la veille. 2-En début de grossesse : Dosage de l Hémoglobine glycosylée et de la fructosamine qui est témoin de l équilibre glycémique antérieur ; Dater la grossesse (écho précoce) ;

5 Information et l éducation de la patiente ; Adapter le traitement. 3-Au cours de la grossesse : Auto surveillance, grâce à la glycémie capillaire, la glycosurie et la cétonurie est associée aussi à une surveillance multidisciplinaire obstétricienne, diabétologique et diététicienne Consultations bimensuelles : L objectif est de surveiller l équilibre du diabète, l adaptation du traitement ainsi que le dépistage des malformations fœtales, d une macrosomie, l HTA, les infections urinaires et RCIU. 4- Enfin de grossesse : Hospitalisation est indiquée en cas de complications ou de mauvais équilibre du diabète Surveillance du RCF. Echographie. Décision obstétricale : Le déclenchement de l accouchement se fait à la 38 SA, l accouchement soit par voie basse ou par césarienne selon des conditions obstétricales. En cas d insulinothérapie, l accouchement se fera sous surveillance glycémique horaire. Afin d obtenir une glycémie normal lors du travail : -Débuter l insuline à la seringue électrique, la dose horaire est basée sur les besoins en insuline de la veille. -Apporter des hydrates de carbone quand la patiente est à jeun (heure du repas sauté) par le glucose 10% - 200g de glucose par jour -Adapter la pompe d insuline aux glycémies. -Après l accouchement : DID diminuer les doses d insuline de moitié ; DNID arrêt d insuline. 5-Après l accouchement : Il faut prévenir l hypoglycémie et les autres complications chez le nouveau né. Chez la mère, les besoins en insuline diminuent de presque la moitié

6 Vérifier Trois mois après l accouchement la glycorégulation pour différencier entre le diabète gestationnel transitoire (mais pouvant réapparaître ultérieurement) du diabète permanant découvert pendant la grossesse. La contraception oestroprogestative oraux est contre indiquée car la progestérone augmente l insulino-résistance. V- Traitement : La prise en charge du diabète gestationnel est multidisciplinaire impliquant une collaboration entre obstétricien et diabétologue. But : obtenir un équilibre glycémique. 1-Diabète antérieur : Dans le diabète Insulinodépendant, il est nécessaire de l équilibrer le plus tôt possible (au moins deux mois avant la conception) avec passage à trois injections quotidiennes, voire l utilisation d une pompe. Il faut aussi ajuster les doses d insuline afin de suivre l augmentation des besoins au cours de la grossesse. Dans le diabète non insulinodépendant, les hypoglycémiants oraux sont totalement proscrit (tératogènes) et le relais est assuré par le seul régime. Toutefois une surveillance glycémique est obligatoire et une glycémie non équilibrée (à jeun supérieur à 0.90g/l et supérieur à 1.20g/l en post prondial) impose le passage à l insuline. 2-Dans le diabète gestationnel, il faut d abord débuter par un régime à base de 1800 à 2000 calories par jour avec g de glucides. Dans le cas où le régime se révèle insuffisant, la glycémie est normalisée par insulinothérapie

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