Quelle est votre attitude? Quel objectif glycémique souhaitez vous? Quelle surveillance proposez vous?

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1 Mme SE...V. Agée de 42 ans. Antécédents familiaux : père - mère obèse, tante parternelle diabétique. Rh - 1 ère grossesse 33 ans (1990) Accouchement par voie basse, compliqué, ventouse, dystocie d épaule, déchirure complète et compliquée du périnée. Garçon de 4500 g. Poids avant grossesse 74 kg/1m61. Pas de notion de glycémie durant la grossesse. 2 ème grossesse 42 ans (1999) Poids début grossesse =108 kilos, BMI 40 1 ère consultation à 19 SA. Quelle est votre attitude? Quel objectif glycémique souhaitez vous? Quelle surveillance proposez vous? Les mesures de suivi et de traitement ont permis : un accouchement à 38 SA, d un garçon : 3 500g/50cm, AGPAR Pas d hypoglycémie néonatale. Prise de poids durant grossesse : 5 kg. Quel suivi métabolique et nutritionnel pour la mère? Quelle contraception lui proposez vous? Quelles sont les complications à long terme pour la mère?

2 Mme S.. O Sullivan = 1,44. HPO 100g à 29 SA : 1,11* - 2,21* - 1,54* - 1,35 Diabète gestationnel. Prise en charge diabéto à 30 SA : conseils diététiques + autosurveillance. A 32 SA Glycémie à jeun > 1g Début insuline : Mix 20 : 6 u le soir prog 16 u le soir Mix 20 : 6 u le matin Echo à 33 SA : C.A au 90 PC (circ abdominale) Echo à 36 SA : CA au 50 PC TA : 13/8.

3 PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL Conduite obstétricale. Eviter : la macrosomie foetale la pathologie vasculaire hypertensive. 32 semaines Surveillance mensuelle. Biologie standard + ECBU + uricémie Doppler si vasculopathie Intérêt de l échographie à 30 SA pour guider le traitement métabolique (DAT - FAC). 32 semaines terme Surveillance clinique plus rapprochée, RCF Echographie mensuelle Evolution des paramètres biométriques dans le temps : facteur très important M. CORDONNIER

4 TRAITEMENT NUTRITIONNEL DU DIABETE GESTATIONNEL. Variabilité des besoins d une femme à l autre : 59 à 490Kcal/j poids avant grossesse prise de poids depuis début grossesse estimation des apports par l enquête alimentaire. BMI < 26 Prise de poids conseillée : 11,3 15,9 réduire apport énergétique si P.P > 1,8 kg/mois BMI 26 Prise de poids conseillée : entre 6 et 11,3 kg, réduire apport énergétique si PP < 1,5 kg/mois. Apport lipidique 35% ration énergétique. Glucidique : 50% ««entre 200 et 300g/j limiter les produits sucrés limiter les graisses suffisamment de glucides (200 à 300g/j) étalement en 3 repas + 2 collations alimentation variée pour couvrir tous les besoins (Fe, Ca, Folates).

5 LA PRISE EN CHARGE DIABETOLOGIQUE Détermination fréquente de la glycémie capillaire : à jeun et 2h après chaque repas le retour à l euglycémie : par la diététique (seule) l activité physique modérée l insulinothérapie. Insulinothérapie mise en route si : glycémie à jeun > 0.95 PP H1 > 1,30 - PP H2 > 1,20 Insuline rapide corriger les hyperglycémies postprandiales intermédiaire corriger glycémies à jeun. Au stylo : Début 4 u puis de 2 en 2 u Patientes vues chaque semaine pendant 2 à 3 semaines puis tous les 15 jours. Contact téléphonique une fois par semaine. Toujours en ambulatoire. Injection faite par la patiente. de l insuline après l accouchement, la veille si déclenchement ou césarienne.

6 INCIDENCE DU DIABETE GESTATIONNEL. DEPISTAGE Importante prédisposition des femmes du Nord Pas de Calais (diagest) : Diabète gestationnel : 6% Intolérance au glucose = 5% Facteurs prédisposants : âge ethnie obésité histoire familiale de diabète multiparité bas niveau soins économiques. Le dépistage : Le test de O Sullivan 50g de glucose à jeun ou non, mesure de la glycémie 1h après < 1,30g Le diagnostic : HPO, avec 100 g de glucose, à jeun, 1h, 2h et 3h. Valeurs seuils : 0,95-1,80-1,55-1,40. 2 valeurs égales ou > : diabète gestationnel 1 valeur élevée : intolérance au glucose. M. CORDONNIER

7 Qui dépister? - Toutes les femmes - Entre 24 et 28 semaines d aménorrhée, par test de 0 Sullivan puis HPO Dès le 1 er trimestre de la grossesse, les femmes qui ont eu déjà 1 diabète gestationnel au cours d une précédente grossesse, * par test de 0 Sullivan complété d une HPO en cas de 1 test négatif, à renouveler dès 24 (2 ème trimestre).

8 COMPLICATIONS MATERNELLES DU DIABETE GESTATIONNEL A court terme : - L hypertension artérielle gravidique (prééclampsie si associée à protéinurie significative > 0,5 g/24h) si PAD > 85 mm Hg. - Diagest : 16,5% /4,5% population témoin. Le lien : insulino- secrétion ± insulino-résistance. A long terme - La récidive d un diabète gestationnel au cours d une grossesse ultérieure. - la survenue d un diabète, le plus souvent type II : 34 à 78% dans les 5 à 15 ans.

9 COMPLICATIONS FOETALES ET NEONATALES DU DIABETE GESTATIONNEL. La macrosomie gênante car croissance foetale asymétrique. dystocie d épaule plexus brachial, efficacité d une intervention précoce et d un bon contrôle des glycémies, surtout entre 29 et 32 SA. Peu d efficacité si prise en charge après 34 SA. d autant plus qu âge maternel élevé, obésité, prise de poids, multiparité, bas niveau socioéconomique. Pas d augmentation de la mortalité péri-natale. Pas d augmentation des malformations, étroitement liées à l HbA1C Métaboliques du nouveau-né. L hypoglycémie dans les 24 à 48h (efficacité traitement mère) l hypocalcémie la polyglobulie l hyperbilirubinémie. La prématurité complications infectieuses complications vasculaires.

10 LE DIABETE GESTATIONNEL : APRES L ACCOUCHEMENT L allaitement maternel est conseillé. On contrôle glycémie à jeun et post prandiale à la maternité. Le risque de survenue ultérieure d un diabète de type 2 est élevé : entre 34 et 78% dans les 5 à 15 ans. On pratique 3 à 6 mois après l accouchement HPO ou glycémie à jeun et 2h après, 75g de glucose. La contraception orale n est pas contreindiqués (HPO en fin de 3 ème plaquette) On conseille la nutrition et l activité physique pour retour à un poids normal. En cas de souhait de nouvelle grossesse : on vérifie glycémie à jeun < 1,10, postprandiale < 1,40 pour éviter la conception en période d hyperglycémie ( risque malformation). En cas de nouvelle grossesse, le test de O Sullivan est pratiqué au 1 er trimestre, si nécessaire renouvelé vers 24 semaines d aménorrhée. On pratique une fois/an glycémie à jeun et post prandiale.

11 LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL PAR LE MEDECIN GENERALISTE Pendant la grossesse, proposer la pratique d une activité physique modérée (fin d après-midi) Revoir avec la patiente la diététique Vérifier que les objectifs glycémiques sont obtenus, notamment le matin, ou lors d épisodes intercurrents : traitement β mimétiques ou corticothérapie dans le cadre de menace d accouchement prématuré Dépister et traiter les infections urinaires Contrôler étroitement la tension artérielle.

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