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1 Ce livret a été rédigé par : Dr. B. Delaere, Maladies Infectieuses freeset 3007 Dr. N. Ausselet, Maladies Infectieuses freeset 3019 Pr. Y. Glupczynski, Laboratoire de Microbiologie freeset 3245 Avec la collaboration particulière des pharmaciennes E. Ampe et P. Gillet freeset 3312, Sous la supervision du Comité Antibiotique des Cliniques UCL-Mont-Godinne. Toutes les remarques visant à améliorer la prochaine édition sont bienvenues et à adresser par au Dr. B. Delaere. 1

2 PRINCIPES THERAPEUTIQUES DE BASE Vous trouverez dans ce guide des conseils concernant l antibiothérapie empirique et documentée en fonction des sites d infection. Les posologies proposées correspondent à une fonction rénale normale et, dans la plupart des cas, vous trouverez la durée recommandée du traitement. N hésitez pas à faire appel à l équipe d infectiologie et de microbiologie, ils sont à votre disposition pour tout conseil. Seules les molécules du formulaire hospitalier sont disponibles sans prescription de cadre. Cette décision découle de discussions au sein du Comité antibiotique. Dans de rares occasions, vous trouverez dans les schémas thérapeutiques des molécules hors formulaire, celles-ci seront alors identifiées HF. Certaines règles de base sont à prendre en considération dans la prescription d antibiotiques: 1. Limiter la prescription d antibiotiques aux situations où une infection est suspectée ou documentée. En cas de suspicion, envisager selon l état du patient (absence de sepsis sévère cfr. p.64) la possibilité d attendre des résultats bactériologiques probants avant d instaurer un traitement. 2. Faire les prélèvements bactériologiques adéquats avant toute antibiothérapie. 3. Assurer le drainage de toute collection. 4. Réévaluer le traitement après 72h, en fonction des résultats bactériologiques obtenus. Opter toujours pour une désescalade antibiotique (autre antibiotique à spectre plus étroit) lorsque celle-ci est réalisable. En l absence de documentation bactériologique, discuter l arrêt du traitement antibiotique. 5. Tenir compte lors l instauration du traitement de la fonction rénale, de l âge et du poids du patient ainsi que du pathogène suspecté afin de prescrire les posologies adéquates. 6. Fixer dès le début de l antibiothérapie la durée du traitement : peu d infections requièrent une durée de traitement de plus de 10 jours. La persistance de symptômes infectieux ne doit pas faire poursuivre l antibiothérapie au-delà de la limite fixée mais bien remettre en question le diagnostic présomptif. 7. En cas d échec de l antibiothérapie initiale, ne pas ajouter à celle-ci une autre molécule mais réévaluer la situation. Rechercher une cause non infectieuse, rechercher des complications. Si le diagnostic d infection reste hautement probable, il est préférable de modifier complètement l antibiothérapie, mais en discutant de l utilité d une fenêtre antibiotique (en l absence de critères de gravité) pour se donner la possibilité d obtenir de nouveaux prélèvements bactériologiques de qualité. 8. Discuter toujours de la possibilité d un relais oral ultérieur. 2

3 L ALLERGIE AUX DERIVES β-lactamines De nombreux patients se présentent avec des notions vagues d allergie, il est indispensable d essayer de préciser le type d allergie afin de ne pas se priver de ressources thérapeutiques : 1. différencier une allergie d une intolérance : nausées, vomissements, diarrhées, mycoses Ceci n est pas une contre-indication! 2. préciser le type d allergie : quelle molécule, date de l évènement, délai entre la prise et l apparition des symptômes, prise ultérieure d autres antibiotiques et lequels 3. type de réaction : éruption cutanée après plusieurs jours de traitement, urticaire, bronchospasme, toxicité biologique Un bilan d allergie devrait être proposé à tout patient présentant une allergie suspectée aux β-lactamines afin d établir avec certitude le type d allergie présentée et les alternatives possibles (consultation d allergologie-pneumologie Dr. Sohy), ceci se faisant de façon programmée, en dehors de toute prise d antibiotique. Classification des réactions allergiques TYPE MECANISME DELAI CLINIQUE I IgE médiée Immédiate, dans l heure de l administration Urticaire, bronchospasme, anaphylaxie, hypotension II Cytotoxique Traitement prolongé à haute dose Anémie hémolytique, néphrite, III Complexes immuns Traitement prolongé à haute dose Maladie sérique, fièvre médicamenteuse IV Lymphocytes T Variable Dermatite de contact Idiopathique Inconnu Variable Variable (cutanée, ) En cas d allergie de type immédiat aux dérivés pénicillines : Compte tenu de la gravité potentielle de ce type d allergie et de l existence de réactions croisées entre les différentes β- lactamines ( 10%, selon la molécule), l usage d une pénicilline, aminopénicilline (ampicilline, ) uréidopénicilline (piperacilline-tazobactam) ou céphalosporine est formellement contre-indiquée. 3

4 Selon le spectre antibactérien nécessaire, les alternatives thérapeutiques proposées sont : - Cocci à Gram positif : clindamycine, glycopeptide, (moxifloxacine si suspicion de pneumocoque). - Bacilles à Gram négatif : fluoroquinolones, aztreonam, aminoglycosides, co-trimoxazole. - Anaérobies : métronidazole (la clindamycine est un second choix vu le taux de résistance global avoisinant 30%) La place des carbapénèmes est discutée, il existe une allergie croisée ( 5%), certains les positionnent comme alernative, mais sous contrôle médical strict lors de l injection (lente!) de la première dose. En l absence d alternative valable, une accoutumance médicamenteuse peut être instaurée sous contrôle médical strict («désensibilisation») En cas d allergie de type tardif (cutanée, ): Il n y a pas de contre-indication à l utilisation d une β-lactamine de type céphalosporine, le risque (10-15%) étant la réapparition endéans les quelques jours d une réaction cutanée. 4

5 LES PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES Il est important d obtenir des prélèvements bactériologiques nécessaires, selon le type d infection suspectée, avant le début du traitement (ceci ne doit pas différer le traitement antibiotique en cas de sepsis sévère ou de suspicion de méningite bactérienne cfr. p.48) Compléter correctement les demandes d analyses: préciser les sites et/ou type d infection suspecté ainsi que l antibiothérapie en cours. L obtention de renseignements cliniques précis est essentielle pour la réalisation des analyses appropriées ainsi que pour l interprétation correcte des résultats bactériologiques. D une manière générale, il est important de prévenir le laboratoire de l envoi de prélèvements précieux (LCR, LBA, biopsie d organe, ) ou en cas de suspicion d infection plus rare, nécessitant des conditions de culture particulière (Nocardiose, Legionellose, endocardite ). Examens microbiologiques à pratiquer: 1. Hémocultures : 2 à 3 paires d hémocultures (aérobie/anaérobie) prélevées sans intervalle de temps à des sites de ponction différents. Eviter la prise d hémoculture unique que ce soit par voie périphérique ou par cathéter ; si le patient est porteur de catheters, prélever au moins une paire par voie trans-cutanée! (risque de contamination, difficulté d interprétation) 2. Cathéters: En cas de suspicion d infection de KT veineux central, artériel ou périphérique: retrait et envoi au laboratoire de son extrémité distale (3-5 cm) pour culture semi-quantitative, accompagné d hémocultures dont au moins une paire par voie périphérique trans-cutanée. (cfr. infections de cathéters p.65) En cas de bilan de syndrome fébrile sans argument spécifique pour une infection de cathéter veineux central: prélever des hémocultures par le(s) catheter(s) et au moins une paire par ponction trans-cutanée, le(s) cathéter(s) restant en place. 3. Prélèvements bactériologiques autres : Urines : la culture d urines doit toujours être accompagnée d un sédiment! Expectorations/aspirations : pas de prélèvement systématique, absence d utilité des prélèvements salivaires, éviter de répéter les prélèvements après l initiation du traitement antibiotique. 5

6 Plaies/lésions cutanées, escarres : ne prélever qu en cas de suspicion d infection (cellulite, purulence, température), absence d utilité des frottis systématiques (colonisation de la peau) excepté pour la recherche de colonisation à germes multi-résistants (renforcement des mesures d hygiène, isolement). Ponction/aspiration d abcès, écoulement purulent : remplir les demandes correctement. La recherche de bactéries anaérobies ne peut se faire à partir d un frottis. Prélever à la seringue (qui sera purgée de son air et bouchée pour le transport) ou sur un milieu de transport spécifique disponible au laboratoire. Un prélèvement à la seringue ou un prélèvement tissulaire donnera toujours des résultats plus probants qu un frottis Il est important d acheminer rapidement les prélèvements au laboratoire, endéans l heure si recherche d anaérobies, sinon endéans les 4-6h (destruction des anaérobies et autres bactéries plus fragiles si délai d ensemencement). Certains prélèvements (urines, ) peuvent être conservés au frigo à 4 C, mais d autres ne supportent pas la réfrigération (expectorations et autres prélèvements respiratoires). Absence d intérêt de certains prélèvements microbiologiques : sonde vésicale, drains/redons transcutanés, cathéters en absence de signe infectieux, frottis lors de la fermeture de l incision chirurgicale 6

7 Taux de résistance (a) aux antibiotiques des souches isolées de prélèvements de patients hospitalisés (tout prélèvements confondus) U.C.L. Mont-Godinne, année 2007 C G + R B G - NF A NB de P E N I A M P I A U G M T A Z O O X A Germes souches Staph. aureus Oxa S (MSSA) Oxa R (MRSA) Staph. coag Entérocoques spp. (c) Strepto. pneumoniae (b) (e) (e) Strepto. viridans (b) Strepto. A (b) H. influenzae B. catarrhalis Esch. coli Klebs. pneumoniae Enb. cloacae Prot. mirabilis Klebs. oxytoca Morg. morganii Enb. aerogenes Ser. marcescens C. freundii H. alvei P. vulgaris C. koseri Entérobactéries Pseud. aeruginosa Steno. maltophilia Total NF Gram - (b) Gram + (b) Anaerobies (b) Legende : N : de 0 à 20 % de résistant CG+ : Coques Gram positif; BG- : Bacilles Gram négatif N : de 21 à 50 % de résistant R : autres pathogènes respiratoires ; NF : Non fermentants N : de 51 à 100 % de résistant N : Chiffres extrapolés à partir d'antibiotiques marqueurs de résistance au sein de l'espèce considérée - : Antibiotiques inactifs sur l'espèce considérée T E M O C Z O L (a) Résultats résistant + intermédiaire globalisé après validation biologique ; Exclusion des doublons (souches provenant d'isolements répétés chez un même patient) (b) Patients ambulatoires également inclus (c) Pour l'entérocoque, un haut niveau de résistance à la gentamicine implique l'abolition de toute synergie avec les beta-lactamines ou les glycopeptides (d) Données pour l'oflo extrapolables à la CIPRO (e) Les souches I/R à la pénicilline actuellement isolées restent sensibles à l'amoxicilline et au cefuroxime moyennant une augmentation de la posologie usuelle C F U R C T A Z C F E P I M I M E R O (d) O F L O N A L I G E N T O B A M I E R Y C L I N V A N C O T E I C O L I N E Z T E T R A C O T R I R I F F U C I M U P I R M E T R O 7

8 ANTIBIOTIQUES A LARGE SPECTRE : Indications et remarques Céphalosporines de 3 ème génération : Ceftazidime (Glazidim ), Ceftriaxone (Rocephine ), cefotaxime Le spectre des céphalosporines de 3è génération englobe la majorité des Gram négatif, il est équivalent ou inférieur aux céphalosporines de 1è et 2è génération vis-à-vis des Gram-positif (inactives sur les entérocoques et staphylocoques résistants à l oxacilline MRSA). Elles sont actives sur une partie des anaérobies de la flore buccale et digestive haute mais sont totalement dépourvues d activité sur Clostridium difficile et Bacteroides fragilis. La ceftazidime se différencie des autres céphalosporines de 3è génération par sa bonne activité sur le P. aeruginosa et par son manque d activité sur les Gram-positif. L usage des céphalosporines de 3è génération doit rester limité, ce ne sont pas des molécules de première ligne. La ceftazidime se positionne particulièrement dans le traitement empirique d infections où P. aeruginosa a un rôle prédominant ainsi que dans le traitement d infections documentées à ce même pathogène. Les autres céphalosporines de 3è génération seront prescrites dans les infections du SNC non nosocomiales, dans le traitement d infections communautaires du patient immunodéprimé où P. aeruginosa n est pas suspecté, dans le traitement d infections documentées à germes résistants à d autres antibiotiques (céphalosporines premières générations, amoxicilline-ac.clavulanique, témocilline ) Céphalosporine 4 ème génération : Céfépime (Maxipime ) Elle se caractérise par rapport aux précédentes par une meilleure activité vis-à-vis des Gram-positif (excepté staphylocoques oxacilline résistants et entérocoques) ainsi que par une meilleure stabilité à certaines β-lactamases (céphalosporinases), ce qui lui confère une meilleure activité contre les espèces de bactéries Gram-négatif tels Serratia, Enterobacter, Citrobacter spp. Son activité sur P. aeruginosa est similaire à la ceftazidime. Cette molécule doit voir ses indications limitées à un traitement empirique d infection nosocomiale où des Gram négatif résistants peuvent jouer un rôle, au traitement de la neutropénie fébrile ou au traitement d infections documentées à germes multirésistants. Elle ne constitue pas un premier choix dans le traitement des infections sévères à Enterobacter aerogenes multi-résistants (BLSE +) où on lui préférera un carbapéneme. Piperacilline-tazobactam (Tazocin ) L association à la piperacilline d un inhibiteur des β-lactamases (Tazobactam ) élargit le spectre aux staphylocoques oxacilline sensibles, à l ensemble des germes anaérobies et à une majorité de Gram-négatif sécréteurs de β-lactamases comme certains E. coli nosocomiaux, Morganella morganii, Klebsiella sp,. Son activité est plus variable contre des germes tels E. aerogenes, Serratia spp. Cette molécule présente une activité globalement comparable à celle de la ceftazidime et la céfepime sur P. aeruginosa. Compte tenu de son large spectre, cette association est limitée aux infections nosocomiales, plus particulièrement dans les infections polymicrobiennes (infections abdominales nosocomiales, infections polymicrobiennes (p.ex.: pied diabétique), pneumopathies nosocomiales sévères, neutropénie fébrile). 8

9 Fluoroquinolones : ciprofloxacine (Ciproxine ), ofloxacine (Tarivid ), moxifloxacine (Avelox ) Les fluoroquinolones constituent la classe antibiotique dont le marché a le plus augmenté ces dernières années. En corollaire, nous sommes confrontés à une résistance croissante, notamment chez E. coli, tant en communauté qu en milieu hospitalier. Un de leurs avantages réside dans leur excellente biodisponibilité, qui permet en cas de traitement oral bien prescrit, d obtenir des concentrations sériques équivalentes à celles obtenues par voie intraveineuse. La prescription de fluoroquinolones intra-veineuse doit donc être limitée aux patients pour lesquels la prise orale est impossible ou en état septique grave. La prise concomitante de médications contenant des cations bivalents -calcium, magnésium, fer, solutions antiacides à base d aluminium- diminue fortement leur résorption digestive et doit donc être évitée ou prévoir un intervalle entre les prises de 6-8 heures. Elles ont une bonne couverture vis-a-vis de nombreux Gram-négatif ainsi que contre certains germes atypiques comme Legionella spp, Mycoplasma spp., mais leur activité contre les Gram positif est médiocre, sauf pour moxifloxacine (streptocoques, pneumocoques). Absence d efficacité sur les anaérobies (sauf la moxifloxacine). L utilisation de la norfloxacine (Zoroxin ) est actuellement obsolète. Ces molécules étant précieuses, il faut être restrictif dans leur indications, surtout lorsque d autres possibilités thérapeutiques existent. Ciprofloxacine et ofloxacine - Indications principales : infections urinaires hautes ou prostatite, entérites bactériennes (! résistance accrue chez Campylobacter et Salmonella), ostéites chroniques et autres infections chroniques à Gram négatif où l administration orale (haute dose) prolongée est d un interêt évident. Les fluoroquinolones ne sont pas des molécules de premier choix contre le Pseudomonas sp., elles peuvent cependant être indiquées dans certains cas mais à posologies élevées : 400 mg 3x/j iv ou 750 mg 2x/j po. Il n y a pas d indication de remplacer l aminoside par une fluoroquinolone en cas de sepsis sévère ou de suspicion d infection à P. aeruginosa, sauf en cas d insuffisance rénale rapidement évolutive, la synergie obtenue n est en effet pas comparable. Moxifloxacine : c est une fluoroquinolone à visée essentiellement respiratoire car présentant une bonne activité sur le pneumocoque, les germes atypiques et les Gram-négatif usuels des infections respiratoires. Elle a également une activité sur les anaérobies, mais les données récentes montrent une émergence significative de résistance vis a vis de ces pathogènes. Afin d épargner cette molécule et d éviter l effet néfaste sur l épidémiologie, elle sera administrée en cas d allergie IgE médiée aux β-lactamines dans les infections des voies respiratoires. Carbapénèmes : Meropenem (Meronem ), Imipenem (Tienam ) Les carbapénèmes possèdent un spectre d activité très étendu : Gram-positif (excepté E. faecium et staphylocoques oxacillinerésistants), Gram-négatif (y compris P. aeruginosa et Gram-négatif producteurs de β-lactamases à spectre élargi) ainsi que les anaérobies. Ils ne constituent cependant pas un traitement de premier choix sur le P. aeruginosa sauf en cas de multi-résistance. Ces molécules ne constituent pas des choix de première intention en intra-hospitalier. Leurs indications sont limitées aux infections nosocomiales sévères suspectées à Gram-négatif multirésistants, aux infections compliquées chez des patients déjà multitraités, aux neutropénies fébriles. La posologie standard du meropenem est de 1g 3x/j majorée à 2g 3x/j en cas d infection à P. aeruginosa ou du SNC. 9

10 Glycopeptides : Vancomycine (Vancocin ), Teicoplanine (Targocid ) L usage de ces drogues doit être limitée aux infections suspectées/documentées à staphylocoques résistants à l oxacilline ou aux infections à Gram-positif chez les patients allergiques aux dérivés de la pénicilline et pour lesquels un traitement par clindamycine ne s indique pas. Dans les infections aiguës graves où un glycopeptide est indiqué, on préférera la vancomycine (variabilité individuelle nettement plus marquée des taux sériques pour la teicoplanine avec nécessité de plusieurs doses de charge et d un monitoring thérapeutique avec un coût nettement supérieur). Aminosides : Amikacine, Gentamicine, Tobramycine Deux aminosides sont disponibles sur le formulaire : l amikacine (Amukin ) et la gentamicine (Geomycine ). Leurs indications se limitent aux traitements du sepsis sévère, de la suspicion d infection à germe résistant, d une infection documentée à E. aerogenes multirésistant ou à P. aeruginosa, des endocardites. Nécessité d une adaptation stricte de la posologie à la fonction rénale vu la néphrotoxicité et la neurotoxicité (surdité). Il n y a aucune indication de prescription en monothérapie, ils s associent en général à un dérivé β-lactame. En dehors d infections à P. aeruginosa, d infections sévères à entérocoques ou d endocardites, la durée de traitement est actuellement raccourcie à 48-72h, le temps de sortir du sepsis sévère ou d obtenir la documentation bactériologique. L indication de la gentamicine est limitée : aux infections à Enterobacter aerogenes multi-résistant, aux infections sévères à entérocoques et aux endocardites. Dans tous les autres cas où la prescription d un aminoside est indiquée, c est l amikacine qui sera utilisée (notamment dans les infections à P. aeruginosa). La posologie initiale de l amikacine en cas de sepsis sévère est de 25mg/kg (importante majoration du volume de distribution). Colimycine : (Colistineb ) Cette molécule, qui présente une toxicité assez similaire à celle des aminosides, sera réservée au traitement des infections à Gramnégatif multi-résistants (P. aeruginosa résistant aux quinolones+carbapenems+aminosides, Acinetobacter baumannii résistant aux carbapenems, Enterobacter aerogenes résistant aux carbapenems,...), idéalement en association. La posologie usuelle est de UI/kg/j en 2 à 3 doses (nettement supérieure à celle recommandée par la société pharmaceutique). La posologie doit impérativement être adaptée à la fonction rénale (80-50 ml clearance :3 Miu /8h, ml clearance (et CVVH): 3Miu/12h, < 10 ml : 3Miu/24 à 48h avec en cas de dialyse un supplément de 1Miu après chaque dialyse). La délivrance par voie intra-veineuse, est soumise à l avis de l infectiologue ou du microbiologiste. Elle s administre également par voie d aérosols chez les patients mucoviscidosiques ou greffés pulmonaires en cas de colonisation par du P. aeruginosa multi-résistant (Aérosols: 1-2MiU dissouts dans 2-4 ml d eau pour injection, 2-3x/j) Linezolid : (Zyvoxid ) Le linezolid appartient à la famille des oxazolidinones, son activité est principalement ciblée sur les Gram positifs résistants: staphylocoques résistants à l oxacilline, enterocoques résistants à l ampicilline et la vancomycine. Il a montré une efficacité équivalente aux glycopeptides pour le traitement des infections compliquées des tissus mous à Gram + et pour le traitement des pneumonies nosocomiales à S. aureus y compris MRSA. L efficacité dans certains types d infections profondes (osteites, endocardites, ) reste encore peu documentée ou controversée. 10

11 La biodisponibilité de la forme orale est excellente. Les effets secondaires sont principalement digestifs mais en cas d utilisation prolongée (>14j), il y a un risque de toxicité hématologique (thrombopénie, leucopenie réversible) et neurologique (polyneuropathie, névrite optique partiellement réversible), d acidose lactique. Contre-indications : (risque d HTA maligne ou syndrome sérotoninergique malin) - Utilisation concomitante d IMAO (Nardelzine, Turorix, Permax, Natulan, ) sauf si arrêt d au moins 14 jours. - HTA non contrôlée, phéochromocytome, carcinoide, thyreotoxicose, dépression bi-polaire. - Prise concomitante d inhibiteurs de recapture de la sérotonine, anti-dépresseurs tricycliques, triptans, sympathicomimétiques directs ou indirects, vasopresseurs, dopaminergiques, péthidine et buspirone, lithium. Si possible, arrêt du traitement 14j avant l instauration du Linezolid ou surveillance clinique rapprochée. Ses indications sont actuellement limitées et soumises à attestation médicale. La délivrance se fait exclusivement via la pharmacie hospitalière et son coût est élévé (135 euros par jour voie iv ou orale). La prescription est soumise à l avis de l infectiologue ou du microbiologiste. Tigecycline : (Tygacil ) La tigécycline appartient à une nouvelle famille d antibiotiques, les glycylcyclines, qui dérivent des tétracyclines. Disponible seulement par voie intraveineuse, son spectre se caractérise par une activité sur les bactéries à Gram-positif (incluant les MRSA et les entérocoques résistants à la vancomycine), les bactéries à Gram-négatif et la majorité des anaérobies. Elle est très peu active sur P. aeruginosa et peu active sur Proteus spp. et Providencia spp.. Son activité devra toujours être testée vis-à-vis des Gram-négatif producteurs de BLSE car son activité vis à vis de ces germes est variable (activité médiocre sur Enterobacter aerogenes et Klebsiella pneumoniae productrices de BLSE) Compte tenu de l absence d activité sur P. aeruginosa, de son activité variable sur certains pathogènes nosocomiaux à Gramnégatif et de son coût élevé, cet antibiotique sera soumis à l accord de l infectiologue ou du microbiologiste et sera positionné dans : Les infections compliquées pluri-microbiennes de la peau et tissus mous (en l absence de P. aeruginosa), notamment en cas d allergie aux β-lactams. Les infections intra-abdominales hospitalières polymicrobiennes à germes résistants, sans isolement de P. aeruginosa (infections documentées). De façon ciblée, selon les pathogènes résistants isolés et selon le site de l infection. La posologie est de 100 mg en dose de charge puis 50 mg toutes les 12h (infusion en minutes). Pas d adaptation posologique en cas d insuffisance rénale ou hépatique (sauf Child C, 25 mg/12h dose d entretien). Son utilisation est contre-indiquée chez la femme enceinte et chez l enfant de moins de 8 ans et nécessite un suivi de la coagulation en cas d administration concomitante de Sintrom. Elle diminue la concentration des contraceptifs oraux. Effets secondaires principaux : intolérance digestive (infusion lente!), hypersensibilité cutanée, candidose génitale. 11

12 CHOIX DE L ANTIBIOTIQUE SELON L IDENTIFICATION DU GERME La résistance aux antibiotiques de certaines souches nosocomiales de bacilles à Gram-négatif, ainsi que des staphylocoques est fort variable d une institution à l autre. Les choix proposés sont basés sur l épidemiologie locale des cliniques UCL de Mont-Godinne. Espèce bactérienne Traitement antibiotique de Alternatives premier choix Acinetobacter spp. merop ± amika ceftaz, cipro, cotrimox Aeromonas spp ciprofloxacine cotrimox, cefurox, ceftriax, cefotax Bacteroides spp metronidazole amoxi-clav, pipe-tazo, merop Burkholderia cepacia cotrimoxazole (mino), cipro Campylobacter spp. néo-macrolide cipro/oflox (30% résistance!), doxy Chlamydia pneumoniae doxycycline néo-macrolide, oflo/moxiflo Chlamydia trachomatis Citrobacter diversus amoxi-clav,cefazoline temo, cefurox, ceftriax/cefotax Citrobacter freundii cefepime temo, cipro, merop, amika Clostridium perfringens pénicilline G metronidazole, cefurox, amoxi-clav Clostridium difficile metronidazole vanco (po) Corynebacterium jeikeium vancomycine teico, tétracyclines Corynebacterium spp pénicilline G vanco, clinda Eikenella corrodens pénicilline G, ampicilline cotrimox, doxy, amoxi-clav Enterobacter aerogenes meropenem ± gentamicine temo + genta, cefep + genta Enterobacter spp meropenem temo, cefep, cipro Enterococcus spp ampicilline (± gentamicine) vanco ou teico (±genta) Escherichia coli Souche ampi-s: ampicilline, amoxicilline Souche ampi-r: amoxicilline-ac. cefurox, temo, cotrimox,cipro/oflox clavulanique Gardnerella vaginalis imidazoles ampi, clinda Helicobacter pylori amoxicilline + clarithromycine (+ agent anti-secrétoire) amoxi + metro ou clarithro + metro (+ agent anti-secrétoire) Haemophilus influenzae β-lactamase ampicilline, amoxicilline cefurox, ceftriax/cefotax (méningite) 12

13 Haemophilus influenzae β- amoxicilline-ac.clavulanique cotrimox, ceftriax/cefotax (méningite) lactamase + Klebsiella spp amoxicilline-ac.clavulanique cefazol, cefurox, temo, cotrimox, cipro/oflox Legionella spp moxifloxacine clarithro Listeria monocytogenes ampi + genta cotrimox Moraxella catarrhalis amoxicilline-ac. clavulanique néo-macrolide, cotrimox, doxy Morganella morganii ceftriax/ cefta temo, pip/tazo, cipro/oflox Mycoplasma pneumoniae néo-macrolide doxy, moxiflo Neisseria gonorrhoeae azithro (pas de monotherapie) ceftriax, cipro (45% R en Belgique en 2005) Neisseria meningitidis pénicilline G, ampicilline ceftriax Nocardia spp cotrimoxazole mino, amika, merop Pasteurella spp pénicilline G amoxi-clav, doxy, cefurox Proteus mirabilis amoxi-clav cefurox, temo Proteus vulgaris pip/tazo, temo cipro/oflox, ceftriax/cefotax Providencia spp pip/tazo, temo cipro/oflox, ceftriax/cefotax Pseudomonas aeruginosa ceftazidime ou pipe/tazo +/- cefep ou merop ou cipro +/- amika amika Salmonella spp cipro, oflox amoxi, ceftriax, cotrimox Serratia marcescens cefep temocilline, aztreo, cipro/oflox Shigella spp cipro, oflox cotrimox, ampi Staphylococcus aureus Oxacilline-S Oxacilline-R oxacilline vancomycine cefazol, clinda teico, clinda, linezolid Staphylococcus epidermidis vancomycine teico, clinda, linezolid Streptococcus pneumoniae pénicilline, amoxicilline ceftriaxone, vancomycine 13

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