Actualités de la Spondyloarthrite

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1 Actualités de la Spondyloarthrite A. Baillet Service de Rhumatologie, Hôpital sud, Echirolles

2 Nouveaux paradigmes des spondyloarthrites

3 La spondyloarthrite Attéinte articulaire Enthésite Synovite Dactylite Atteinte extraarticulaire Colite Uvéite Psoriasis Vasculaire

4 La spondyloarthrite Epidémiologie Prévalence : 0,3% population 9H/1F ReA PsA usp SpA MICI AJI Mécanismes Facteurs génétiques : HLA B27+ Facteurs environnementaux : Microbiote / pathogènes D après François RJ- 1976

5 Rôle de l IL 23 Genetique HLA B27 allele Superfamille TNF Genes involved in IL 17 signaling IL 23R, IL 12B, STAT3, CARD9 Facteurs Environmentaux Infection (arthrite réactionnelle) Microbiote IL-12p40 IL-12p70 IL-23 IL 17

6 Polarisation lymphocytaire Th22 -IL-22+ IL-17- IFNγ- -CCR6+CCR4+CD161+ -IL-23R+ - Homing peau et articulation Peck A, et al, Clin Immunol 2009

7 IL 23 cytokine clé de la spondyloarthrite Sherlock JP. Nat Med 2012

8 La souris SKG un nouveau modèle de spondyloarthrite Ruutu M Arthritis Rheum 2012

9 IL 23 cible thérapeutique dans la SpA Benham H. Arthritis Rheum 2014

10 Le concept de SpA est très bien connu en France 1 ère reco françaises SpA 2009 ASAS 1984 NYm 1990 AMOR 1991 ESSG 2005 Recommandations nationales Anti -TNFs dans la SpA 2008 Recommandations nationales

11 Critères de New York modifiés de spondylarthrite ankylosante 1. Critère radiologique a. Sacroiliite de grade à 2 si sacroiliite bilatérale ou b. Sacro iliite de grade 3 si sacroiliite unilatérale 2. Critères cliniques (au moins 1) a. Lombalgies et raideur lombaire de plus de trois mois améliorées par l activité physique et non soulagées par le repos. b. Limitation de la mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal et frontal. c. Limitation de l expansion thoracique par rapport aux valeurs de sujets de même âge et même sexe van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27(4):361 8

12 Les critères d Amor1990

13 Les critères ESSG 1991

14 Pourquoi de nouveaux critères Prévalance des lombalgies dans la population générale Modifications radiologiques tardives Retard diagnostique de 5 à 12 ans Errance médicale catastrophisme Socio professionnelles Evolution de la maladie

15 15 Lecture radiographique des articulations sacro-iliaques 1. Lecture «locale» par les rhumatologues ou les radiologues (cohorte DESIR) 2. Lecture centralisée : 2 lecteurs avec harmonisation des pratiques de lecture et adjudicateur en cas de discordance pour le diagnostic final Résultats Lecture centralisée des 2 lecteurs Kappa modérée (k = 0,54) et bon niveau d agrément (84 %) Lecture centralisée (locaux vs centraux) Kappa modéré (k = 0,47 0,57) et un bon niveau d agrément (79,8 à 85 %) Sur les 689 examens, 15,6 % des examens ont été mal classés par les lecteurs centraux et 16,6 % par les lecteurs locaux Quel que soit le niveau du lecteur, la lecture radiographique des articulations sacro-iliaques reste décevante D'après Van den Berg (1718, ACR)

16 Evolution des spondyloarthrite Début des symptômes 1 er avis diagnostic Sacroiliite radiographique? A) OUI (10-30%) Rachialgie inflammatoire B) NON OUI (50-70%) SI ou Spondylite C) NON (15-25%) D) NON (10-15%) The Challenge of Diagnosis and Classification inearly Ankylosing Spondylitis. Rudwaleit and al. ARTHRITIS & RHEUMATISM.Vol. 52, No. 4, April 2005, pp

17 Le HLA B27 : critère diagnostique = augmentation de la probabilité d être malade si le test est positif Si le LR est inf à 2, il est considéré comme faible, si il est sup ou égal à 10, il est imprtant.

18 Les critères ASAS 2009

19 19 Lecture IRM des articulations sacro-iliaques Lecture «locale» par les rhumatologues ou les radiologues Lecture centralisée : 2 lecteurs avec harmonisation Résultats Lecture centralisée des 2 lecteurs Kappa satisfaisant (k = 0,73) et bon niveau d agrément (87,5 %) Lecture centralisée (locaux vs centraux) Kappa satisfaisant (k = 0,60-0,70) et un bon niveau d agrément (82,1-85,4 %) Sur les 689 examens,13,6 % ont été mal classés par les lecteurs locaux Quel que soit le niveau du lecteur, la lecture IRM des articulations sacro-iliaques est satisfaisante, avec une bonne reproductibilité Post-America D'après Van den Berg (1120, ACR)

20 Limites des nouveaux critères Critères de classification et non diagnostique Ne prennent pas en compte l atteinte rachidienne l échographie HLA B27 + 3,5 Cohérence variable selon les études Sexe masculin 4,5 Cohérence variable selon les études 1 Huerta-Sil et al. Ann Rheum Dis 2006;65: Oostveen et al, J Rheumatol 1999; 26: Bennett et al. Arthritis Rheum 2008; 11: Rudwaleit. Arthritis Rheum. 2009:60(3) Poddubnyy et al, Ann Rheum Dis 2011; 70: Sampos-Barros et al, J Rheumatol 2010;37: Machado et al. ACR2010.Mon Poddubnyy et al. ACR2011.Sun0777. Axial SpA Disease Awareness Education 2011 Abbott 20

21 Limites des nouveaux critères Critères de classification et non diagnostique Ne prennent pas en compte l atteinte rachidienne l échographie Diagnostic par excès de SpA lombalgies mécaniques fibromyalgie 1 Régression de la pratique l examen clinique notion de lombalgie inflammatoire examen des sacro iliaques (Se=90 %, Sp=80 % si 3 signes +) 1 Place centrale de l IRM accessibilité de l IRM signaux inflammatoire IRM dans des sacro iliites dégéneratives 1. Berthelot JM Rev Rhum 2013;80:

22 Limites des nouveaux critères Critères de classification Ne prennent pas en compte l atteinte rachidienne l échographie Diagnostic par excès de SpA lombalgies mécaniques fibromyalgie 1 1. Berthelot JM Rev Rhum 2013;80:

23 Adalimumab dans la SpA non radiographique Double aveugle contre placebo Extension en ouvert Adalimumab 40 mg toutes les 2 semaines Adalimumab 40 mg Placebo Semaine Critère principal Efficacité ASAS 40 J Sieper, et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled trial (ABILITY-1) ARD Online First, published on July 7, 2012 as /annrheumdis

24 Adalimumab dans la SpA non radiographique * % de patients Adalimumab (n = 91) Placebo (n = 94) 15 * p < 0,001 ; NRI J Sieper, et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled trial (ABILITY-1) ARD Online First, published on July 7, 2012 as /annrheumdis

25 Réponse aux anti TNF Combinaison de biomarqueurs validés Valeur diagnostique, % S100A8 /A9 S100A12 PF4 Apo A1 Préalbumine α1 AT Hapto Se Sp VPP VPN SPA homme ADA X X SPA homme IFX X X X SPA homme ETN X X X X SPA femme ETN X X X Innovation Caractérisation d une combinaison de biomarqueur prédictifs de la réponse aux biothérapies actuelles et futures, dans la Spondylarthrite Conclusion Brevet déposé à l INPI #FR

26 Anti IL 23 Ustékinumab et RhPso 26 2 études de phase III : PSUMMIT I et II multicentriques, en double insu, randomisées, de 24 semaines, au design similaire, de l UST rhumatisme psoriasique, avec extension en ouvert - Soit naïfs d anti-tnf (PSUMMIT I) [n = 615] - Soit ayant pu être traités par anti-tnf (PSUMMIT II) [n = 312] = injection Randomisation UST 90 mg Ustékinumab 45 mg, S0, S4 puis toutes les 12 semaines UST 90 mg Ustékinumab 90 mg, S0, S4 puis toutes les 12 semaines UST 45 mg Placebo S 0, 4, 16, 20 Ustékinumab 45 mg S24 et S28 «Early escape»* S16 Critère principal d évaluation : à S24 Semaines * Sortie prématurée Objectif : évaluation de l efficacité structurale : score de Sharp modifié (vdh mtss) à S24 sur les données poolées des 2 études radiographies des mains et des pieds à S0, S24 et S52 Post-America D'après Mc Innes (1695, actualisé)

27 Anti IL 23 : Ustékinumab et RhPso IgG 1k anti p40 traitement Amélioration > 20% Cible IL 23 et IL 12 AMM dans psoriasis cutané 1 SC à M0, M1 et tous les 3 mois Réponse thérapeutique

28 Anti IL 23 : Ustékinumab et RhPso 28 Variation du vdh mtss Probabilité cumulée de progression structurale Variation du vdh mtss à S24 (vdh mtss) en fonction du temps (ITT) 1,4 15 1,2 10 1,0 5 SDC = 2,01 0,8 0 0,6 5 0,4 10 0, Semaine % Semaine 24 Semaine 52 Placebo (n = 310) Placebo UST 45 mg à S24 (n = 269) UST 45 mg (n = 308) UST 90 mg (n = 309) Variation moyenne du vdh mtss par rapport à l inclusion Inhibition de la progression structurale dans le Rh Pso avec les 2 posologies d ustékinumab à 24 semaines Efficacité structurale confirmée à 52 semaines Post-America D'après Mc Innes (1695, actualisé)

29 Anti IL 23 : Ustékinumab et SpA 29 Patients (%) TOPAS : étude prospective en ouvert de 28 semaines évaluant l ustékinumab dans la spondylarthrite ankylosante Efficacité 0 75 ASAS20 Réponse à S24 65 ASAS40 30 ASAS rémission partielle 55 BASDAI ASDAS maladie inactive Cinétique de la réponse pendant les 24 semaines BASDAI BASFI ASDAS Tolérance Pas d infection sévère, ni de cancer, ni de réaction au point d injection L ustékinumab semble efficace et bien toléré dans la SpA * * p < 0,05 versus inclusion * * * * * Inclusion S2 S4 S8 S12 S16 S24 * * * * * * * * D'après Poddubnyy (1798, ACR)

30 Conclusion Rôle de l IL 23 Place de l IRM dans les criteres ASAS La SpA non radiologique Vers une médecine personnalisée

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