Etude des facteurs de risque de complications infectieuses des cathéters tunnellisés pour hémodialyse

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Noëlle St-Amour
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Lutte contre les infections acquises en hémodialyse N 8 mars 2015 Journée Dialin- Lyon 7 octobre 2014. Les diaporamas sont disponibles à l adresse : http://cclin-sudest.chu-lyon.

1 Lutte contre les infections acquises en hémodialyse N 8 mars 2015 Journée Dialin- Lyon 7 octobre Les diaporamas sont disponibles à l adresse : Etude des facteurs de risque de complications infectieuses des cathéters tunnellisés pour hémodialyse Sylvain Izoard, Michel Tolani, Louis Ayzac Il est largement rapporté dans la littérature que l utilisation d un cathéter veineux central (CVC) expose les patients hémodialysés à davantage de risques d infections que les fistules. Les recommendations internationales insistent sur la nécessité d une utilisation limitée des CVC et le cas échéant sur la nécessité d un passage rapide vers un accès vasculaire permanent. Cependant l utilisation d accès permanents, tels que les fistules natives ou prothétiques, n est pas toujours envisageable ; le CVC est alors utilisé pendant des durées prolongées. La variation du risque d infection en fonction du temps d utilisation des CVC reste encore peu étudiée, et les équipes l ayant analysé rapportent des résultats contradictoires. L objectif principal de cette étude était d analyser la relation entre augmentation du risque infectieux sur CVC tunnellisés et durée de cathétérisme. Cette analyse nécessitait tout d abord de démontrer qu une durée de cathétérisme prolongée exposait le patient à un risque infectieux important, ce qui a été réalisé grâce à une analyse multivariée par régression logistique. Dans un second temps, une estimation de la variation du risque instantané d infection en fonction de la durée d utilisation du CVC a été réalisée à partir d une analyse de survie de Kaplan-Meier. Cette analyse a révélé un risque instantané d infection maximal lors des deux premiers mois d utilisation du CVC. Ces résultats mettent en évidence le rôle majeur des protocoles de prévention lors de la pose du CVC ainsi que durant les utilisations itératives de l accès vasculaire. Après l étape exploratoire que nous avons réalisée, la variation du risque instantané d infection pourrait être appréhendée, par la suite, au moyen d une approche prédictive faisant appel à des modèles paramétriques. Bulletin de liaison du réseau DIALIN -1-

2 Bon Usage des antibiotiques chez les patients dialysés chroniques Silvina Darre-Plat Nous nous confrontons actuellement à une complexité croissante de la prise en charge des patients dialysés dont les problèmes infectieux restent encore la deuxième cause de mortalité L infection reste toujours la deuxième cause de décès la première cause de morbilitéchez les patients dialysés. L accès vasculaire (cathéter) est responsable de la moitié des bactériémies associés aux décès E O H des centres de dialyse (Respect PS-PCH/ nettoyage locaux) Surveillance de la Consommation ATB Dialin 7 octobre Dr SilvinaDarré-Plat - Des stratégies d actions sont indispensables au sein des nos centres de dialyse. Nous réévaluons nos objectifs, moyens et actions chaque année. Structures opérationnelles: Comité ATB / CLIN / Comedins/ CME E O H / CLIN (Mesures PS vs PCH => Dialinoctobre 2013) Comité ATB Surveillance de la Consommation des ATB Surveillance des infections Surveillance des infections à BMR Surveillance des couts pharmaceutiques Formation et éducation continue du personnel médical Aide à la prescription ( encadrement= Livret Antibiotique) Politique d évaluation ( Ordo nominative modifiée -triptyque-avec Réévaluation J3-J5) Retour d expérience ( audits ) Dialin 7 octobre Dr Silvina Darré-Plat - Bulletin de liaison du réseau DIALIN -2-

Prescription OPTIMISEE des Atb - Ordonnance nominative - Réévaluation à J3-J5 clinique (en triptyque) tracée para-clinique - Liste des ATB de prescription restreinte - Réadaptation selon

3 Prescription OPTIMISEE des Atb - Ordonnance nominative - Réévaluation à J3-J5 clinique (en triptyque) tracée para-clinique - Liste des ATB de prescription restreinte - Réadaptation selon antibiogramme «Désescalade Atb» Dialin 7 octobre Dr Silvina Darré-Plat - Au total Haut risque infectieux chez les patients dialysés Prescription médicale OPTIMISEE BON USAGE des ATB Education et information des patients Livret ATB Audits ATB (circuit et prescription) Information CONTINUE des prescripteurs (médecins) Info-lettres (messagerie personnelle) nouveautés Epidémies saisonniaires Epidémies nationales Epidémies régionales Plan Antibiotique Dialin7 octobre Dr Silvina Darré-Plat - Bulletin de liaison du réseau DIALIN -3-

4 Eléments de réflexion sur la prise en charge des patients porteurs d une Bactérie hautement résistante en unité d hémodialyse Sophie Gardes Les mesures de prévention de la diffusion des bactéries hautement résistantes sont encadrées par deux textes : - Circulaire DGS/DUS/CORRUSS/2012/188 du 9 mai 2012 relative à l'organisation des rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de maladies transmissibles nécessitant un isolement ou de bactéries multi-résistantes - Instruction n DGOS/PF2/DGS/RI1/2014/08 du 14 janvier 2014 relative aux recommandations pour la prévention de la transmission croisée des bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes Ces deux textes définissent des mesures générales pour l ensemble des établissements de santé. Le suivi des signalements des cas de portage à Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides montre une baisse puis une stabilisation des cas déclarés depuis 2010 correspondant la mise en œuvre des mesures de prévention. Par contre les signalements d Enterobactéries sécrétrices de carbapenemases montrent une augmentation constante depuis 2011 (données INVS). Des cas ont été identifiés chez des patients hémodialysés. L importance de la contamination environnementale du post de dialyse chez les patients colonisés par une BHR notamment au niveau du mobilier, des mains des patients et du personnel a été décrite (Grabsch EA et al, Inf control and hospital epidemiology 2006) ainsi que l impact sur la mortalité de l acquisition d une Klebsiella pneumoniae sécrétrice de carbapenemase (Bleumin et al, Journal of infection 2012). Cependant les unités de dialyse sont souvent en difficulté pour la mise en œuvre de ces mesures de prévention. Les particularités des unités de dialyse sont liées à la chronicité de la pathologie des patients qui se traduit par : - Des séjours répétés - Des difficultés pour le maintien des mesures géographiques d»isolement» puisque le nombre de chambre seule est limité ce qui crée des contraintes dans la planification des séances. - Des portages rectaux prolongés en cas d acquisition d une BHR liés aux traitements antibiotiques. Les épisodes de négativation de portage à BHR, sont suivis par la réémergence de celui-ci lors de la mise en œuvre d un traitement anti-infectieux. De ce fait l application des précautions complémentaires doit être maintenue. La proximité géographique des patients et les interventions des IDE sur les circuits et les accès vasculaires lors des soins parfois en urgence majorent le risque de transmission croisée. Selon l architecture de l unité, l existence de toilettes communes représente un risque aigue de transmission de BHR rectal. Certains patients réalisent des séjours hors de la France notamment dans les pays du Maghreb ; ces séances de dialyse exposent les patients à une acquisition des BHR et un dépistage lors de leur retour doit être mise en œuvre. Enfin, les transferts des centres lourds vers les UDM (Unité de Dialyse Médicalisé) peuvent être retardés du fait du portage à BHR, ces derniers étant parfois moins bien organisés notamment au niveau de leur architecture pour la prise en charge de ces patients. Bulletin de liaison du réseau DIALIN -4-

5 Adresses utiles DIALIN, réseau de surveillance des infections acquises en hémodialyse : Nosobase Hygiène Hospitalière et Infections nosocomiales: SFHH Société Française d Hygiène Hospitalière : Appel à communications Afin que ce bulletin devienne un lieu privilégié d'échanges entre les unités d hémodialyse, n'hésitez pas à nous faire parvenir de courts textes (1 page Word, taille de caractères 12) traitant de vos expériences ou bien exposant vos problèmes et interrogations. Responsable de publication : Louis AYZAC Pour tout renseignement contacter le CClin Sud-Est Tel : Fax : cclinse@chu-lyon.fr Site Internet : *Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Bulletin de liaison du réseau DIALIN -5-

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