Macrosomie (hors diabète) et déclenchement: controverse. Contre le déclenchement du travail

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1 Macrosomie (hors diabète) et déclenchement: controverse Contre le déclenchement du travail Eric Verspyck, Rouen, France 22 e Journées Scientifiques du Réseau Sécurité Naissance-Naître Ensemble, Novembre 2018

2 Objectif et résultats Induction of labour or expectant management for large-fordate fetuses: a randomised controlled trial. Boulvain M et Rozenberg P, The Lancet 2015 (GROG) (Essai DAME) 19 maternités (15 maternités françaises), Dépistage en deux temps, randomisation SA 407 patientes déclenchées vs 411 patientes avec expectative Réduction délai inclusion-accouchement de 10 jours 287 g Réduction significative du taux de DDE sérieuses (1 % vs 4 %, RR 0.32) sans augmentation du taux de césariennes (Grade A)

3 Pour le déclenchement (Grade A) Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia (Review) Cochrane essais randomisés (590 vs 600; Boulvain 70 %) Critères de jugements maternels Césarienne 0,91 (0,76-1,09), Extraction instrumentale 0,86 (0,65-1,13) Augmentation des déchirures du 3 e et 4 e degré 3,70 (1,04-13,17) Critères de jugements néonatals Réduction du taux de DDE 0,60 (0,37-0,98) Réduction des fractures de clavicules 0,20 (0,04-079) Pas de différences sur asphyxie et traumatismes sévères

4 Objectifs d une politique de dépistage suivi d un déclenchement pour suspicion de macrosomie à terme Dépistage de la macrosomie doit être fiable en population générale (sensibilité et spécificité) Le déclenchement doit être acceptable pour les patientes et les praticiens (col et terme) Le déclenchement ne doit pas être délétère pour la mère et enfant (excès de césarienne, maturité) Le déclenchement doit apporter un bénéfice (réduction de la morbidité néonatale)

5 Dépistage de la macrosomie (> 4000 g) non diabétique Dépistage successif en deux temps (clinique puis échographique): seuils? Courbes HU? RPC 2015 (DDE) Dépistage médiocre de l examen clinique pour dépister la macrosomie à terme (peu d études, anciennes, rétrospectives): VPP %. Chauhan AJOG 2005 Dépistage médiocre de l échographie: VPP entre % et VPN entre %. Melamed UOG 2011

6 Performance réelle du dépistage des LGA en France Performance du dépistage non rapporté dans DAME Etude de Venditelli F, BMC 2014, pas de dépistage organisé Base Audipog ; (singleton à terme) Evaluer le bénéfice maternel du déclenchement versus expectative en cas de suspicion de LGA > 97e percentile Au total 3077 fœtus dépistés LGA dont 829 vrais positifs et 7372 nouveau-nés LGA (soit 2.5 % de la population) SOIT une sensibilité de 11.2 % et VPP de 27 % Thèse Valérie Stéphanie 2016, dépistage organisé , Bicêtre et Poissy, LGA > 95 e percentile - Groupe 1 : suspicion LGA avec déclenchement (296 dont 177 avec LGA), groupe 2 : LGA (953) SOIT sensibilité de 21,9 % et VPP de 59 %

7 DAME (Déclenchement acceptable) Assessed for eligibility? Excluded? 1. Nombre de patientes éligibles? Patientes éligibles attendues seraient pour les maternité françaises et pour une durée d inclusion de 5 ans (5 % de naissances) de 9000 alors que le nombre de patientes randomisées étaient de 698 soit 7.75 % randomisées 2. Nombre de patientes exclues? Fréquence de refus du protocole? Autres raisons? 3. Biais ou explications possibles Défaut d inclusion Sélection des patientes avant randomisation Problème de faisabilité en pratique Faible sensibilité

8 Essais randomisés (biais attendus) Liées à certaines caractéristiques maternelles manquantes dans l étude Pas d information sur le score de Bishop Pas d information sur les méthodes de déclenchement Liées à ce type d essai (déclenchement vs expectative) Connaissance en pré-randomisation du status cervical (biais d inclusion) Délais d attente généralement court dans bras expectative avec des taux élevés de déclenchements (10 jours en moyenne de prolongation, 28.3 % de déclenchements dans essai DAME, biais sur le succès de la voie basse) Délais d induction du travail généralement non respectés dans le groupe déclenchement (4.9 jours +/- 4.1 dans essai DAME, biais sur le succès VB) Essai non en aveugle (excès possible d interventions en défaveur du groupe expectative, dans essai DAME biais possibles sur la pratique de l extraction instrumentale et manœuvres pour DDE)

9 DAME : absence de réduction de la morbidité maternelle

10 Groupe expectative: 32 % césariennes! Pour rappel: caractéristiques maternelles Patientes âgées de 29.2 ans Patientes avec IMC moyen de 25.6 Patientes multipares dans la moitié des cas Patientes non diabétiques Patientes sans utérus cicatriciel PDN moyen de 4118 grammes (40% < 4000 g et 60% > 4000 g) Enquête périnatale française de naissances, PDN > 4000 g (7%), > 4500 g (0.7 %) Taux de césarienne de 26.6 % si PDN > 4000 g Taux de césarienne de 16 % si PDN entre g

11 J Ultrasound Med patientes avec EPF par Hadlock 3 jours avant accouchement RR 2.5

12 Thèse de Valérie Stéphanie Excès de césarienne dans le groupe 1 déclenché (suspicion LGA) versus groupe 2 (LGA non dépistés) : 29,4 % vs 14,6 %, p < 0,001 Groupe 1 : 60% multipares, pas de diabète ni d ATCD de césarienne, Age moyen 31 ans, IMC moyen 26 kg/m2 Groupe 2 : PDN > 4000g (89%), > 4500g (15 %)

13 Population cible: quelle macrosomie? Seuil de poids de naissance associé à un excès de complications périnatales et maternelles Asphyxie néonatale, lésions du plexus brachial, autres traumatismes, infection néonatale, hospitalisation en réanimation, décès périnatal Césarienne, lésions périnéales grade 3 et 4, sepsis, hémorragie du post-partum Pas de consensus international pour retenir un seuil (ACOG 2000 : PDN > 4500 grammes)

14 USA, , terme SA 5,983,409 naissances

15 Macrosomes > 4500 g Enquête périnatale française de 2010: naissances : > 4000 g (7%), > 4500 g (0.7 %) Etude de Boulvain 2015: Groupe expectative: > 4000 g (60 %), > 4500 g (15 %)

16 DAME : réduction du taux de DDE sérieuse

17 Dystocie des épaules sérieuse: 5 (1%) vs 16 (4%) Autres manœuvres que Mc Roberts DDE (toutes) 15 (4 %) 32 (8 %) Mc Roberts Rotation 3 7 Jacquemier 2 5 Autres 4 8 Standardisation des manœuvres (Mac Roberts en première ligne : résout % des DDE) ACOG 2002, RCOG 2012, CNGOF 2015 Délai extraction tête-épaules > 60 secondes? * Critère objectif? Ou subjectif? * Manœuvre dépendante? * Risque d asphyxie quand délai > 5 minutes

18 Nombre de sujets à traiter DDE : 8 % versus 4 % (réduction de 4 %) soit 25 déclenchements pour éviter une DDE DAME, Lancet 2015 Risque d élongation du plexus brachial (5 % des DDE associée à la macrosomie) soit 500 déclenchements Nesbitt, AJOG 1997 Risque d élongation définitive du plexus brachial (5 % des paralysies du plexus brachial) soit déclenchements Herbst, AJOG 2005

19 DAME : absence de réduction de l asphyxie néonatale

20 DAME : augmentation de l ictère néonatal (Terme de naissance? Durée hospitalisation?)

21 Conclusion (conséquences attendues) Augmentation prévisible des soins et interventions Augmentation du nombre d échographies (chiffre théorique de 10 %, caractéristiques maternelles?) Données Lilloises non publiées Augmentation du nombre de consultations (surveillance du Bishop pour proposer un éventuel déclenchement) Laughon SK, Obstet Gynecol 2011 Augmentation du nombre de césarienne (liée à l induction du travail sur col défavorable, liée à la crainte de la dystocie) Melamed N, J Ultarasounf Med 2010 Augmentation du nombre d ictères néonatals DAME, Lancet 2015

22 Conclusion (Cochrane 2016) Although some parents and doctors may feel the evidence already justifies induction, others may justifiably disagree Further trials of induction shortly before term for suspected macrosomia are needed. Such trials should concentrate on refining the optimum gestation of induction, and improving accuracy of the diagnosis of macrosomia.

23 En pratique et en attendant La plupart des DDE resteront imprévisibles 50 % des DDE surviennent chez des non macrosomes La majorité des macrosomes ne seront pas dépistés La connaissance des manœuvres reste essentielle En cas de suspicion de macrosomie (cas épisodiques) Un déclenchement raisonnable peut être discuté? S assurer de la disponibilité d éventuels renforts et d une bonne analgésie à l accouchement