Hématomes intracérébraux non traumatiques

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1 Hématomes intracérébraux non traumatiques Gérard Audibert CHU NANCY

2 Les points importants Empêcher l augmentation de taille de l hématome: Contrôle de l hypertension artérielle Contrôle de l hémostase Opérer ou non? Réanimer Lutter contre hypertension intracrânienne et ischémie cérébrale

3 Epidémiologie Incidence: 12-15/ hab 15-20% des AVC 85% des HIP sont spontanés Hématome intra cérébral 40% Mortalité à 1 an (Rincon, 2008): - profonds: 51% - lobaires: 57% - fosse post: - 42% si cérébelleux - 65% si tronc cérébral 20% 40% Qureshi A, NEJM 2OO1

4 Les 3 Phases de l HIPS Saignement initial Augmentation de volume 1/3 des hématomes augmentent d1/3 de leur volume initial Œdème péri-lésionnel

5 HIPS:Physiopathologie Hémorragie initiale HTA et hématomes profonds lipohyalinose microanévrismes Angiopathie amyloïde Dépôts de protéine béta-amyloïde non soluble dans la média et l adventice des artères, artérioles et capillaires corticaux et leptoméningés Présence de ces dépôts augmente avec l âge (58% après 90 ans)

6 HIPS: Physiopathologie Hémorragie initiale Extension de l hémorragie Conséquences secondaires : œdème périphérique hydrocéphalie hypertension intracrânienne microthromboses

7 HIPS: Facteurs de risque Âge incidence x 2 chaque décade après 35 ans incidence x 2 aux USA d ici 2050 du fait du vieillissement et de l évolution démographique raciale HTA 75% des HIC sont hypertendus; HTA x risque d HIC par 3,9 à 13,3 sexe : M > F race : noirs (x 2) et asiatiques > blancs alcool AVK : risque hémorragique cérébral: 1%/an antiplaquettaires thrombolyse : 0,7% dans les SdCA 6,5% dans l IC traité par Actilyse dans les 3 h

8 Facteurs prédictifs de mortalité à 3 mois des hématomes intra cérébraux Rosand J, 2004

9 HIPS: Etiologies. Hématomes primitifs HTA Angiopathie amyloïde Hématomes secondaires MAV Anévrismes Cavernomes Thromboses veineuses cérébrales Anomalies des protéines de coagulation Toxiques (cocaïne) Tumeurs cérébrales Vascularites cérébrales

10 HIPS: Etiologies. Bilan angiographique (angio-tdm, artériographie) si: Hématome lobaire ou fosse postérieure Age<50 ans

11 Score pronostique de mortalité: Le score ICH 152 patients score > Mortalité à 30j (%) Hemphill, Stroke 2001

12 FUNC score (Rost NS, Stroke 2008): prédiction du pronostic fonctionnel FUNC score: - 4: pas d indépendance Naidech, AJRCCM 2011

13 Limiter la croissance de l hématome A l admission, GCS 13 A H12, GCS 7

14 Aggravation des hématomes intracérébraux Fujii 1994 Kazui 1997 Brott 1997 Flemming 1999 Flibotte 2004 Mayer 2005 n % d aggravation 14,3% 22,0% 38,0% 26,0% 23,0% 29,0%

15 Objectifs initiaux de la réanimation Empêcher l augmentation de taille de l hématome : Contrôle de l hypertension artérielle Contrôle de l hémostase Opérer ou non?

16 Détecter les hématomes qui peuvent s aggraver: le spot sign

17 Spot sign : étude multicentrique Etude prospective observationnelle multicentrique HIPS < 100 ml, 6 premières h (n=268) Chez ceux qui ont une expansion de l HIP, présence du spot sign: Se= 51%, Sp = 85% VPP=61%, VPN= 78% Demchuk A, Lancet 2012, 11, 307

18 Spot sign et mortalité Demchuk A, Lancet 2012, 11, 307

19 HIPS et hypertension artérielle HTA présente chez 90% des patients avec hématomes intracérébraux (AHA 1999, Hart 1995) Aggravation présente chez 14 à 26% des patients (Fuji i 1994, Kazui 1997, Flemming 1999, Flibotte 2004) HTA = facteur d aggravation (Kazui 1997, Fujii 1998)

20 HIPS et traitement antihypertenseur HTA = augmentation de volume de l hématome Hypotension = baisse de pression de perfusion cérébrale

21 HIPS: risque d une correction agressive de l HTA Pente de baisse de la PAM (mmhg/h) 1 Vivants (n=46) Décédés (n=59) Qureshi 1999

22 HIPS: risque d une correction lente de l HTA 266 patients, multicentrique Aggravation neurologique précoce (48h) chez 23% des patients Facteurs associés: Hyperthermie Augmentation de volume de l hématome Hémorragie intraventriculaire HTA Leira R, Neurology 2004

23 HIPS et traitement antihypertenseur HTA = augmentation de volume de l hématome Hypotension = baisse de pression de perfusion cérébrale

24 HIPS et traitement antihypertenseur : les moyens labetalol urapidil esmolol clonidine nicardipine TRANDATE EUPRESSYL BREVIBLOC CATAPRESSAN LOXEN 0,1-0,3 mg/kg/h mg/h g/kg/min 1,2-7,2 g /min 5-15 mg/h

25 INTERACT (Australie, Chine, Corée) 346 patients avec HIPS Inclusion si TDM<6h, PAS mmhg Randomisation: Guidelines: objectif PAsyst 180 mmhg Intensif: objectif PAsyst 140 mmhg Cible obtenue 1 h après rando et maintenue 7j Anderson CS, Lancet 2008

26 INTERACT (Australie, Chine, Corée) Substantial growth: augmentation de volume de 30% Anderson CS, Lancet 2008

27 HIPS et traitement antihypertenseur : objectifs Recommandations américaines, AHA, 2010 PA syst > 180 mmhg PAM > 130 mmhg Et suspicion HIC PA syst > 180 mmhg PA dias > 130 mmhg Pas de suspicion HIC PIC et maintien PPC entre 60 et 80 mmhg PAM=110 mmhg ou 160/90 mmhg

28 HIPS et traitement antihypertenseur : objectifs Pas d antécédents d HTA, traiter si: PA syst > 160 mmhg PA dias > 95 mmhg Antécédents d HTA: traiter si PA syst > 180 mmhg PA dias > 120 mmhg RFE_AVC 2010

29 HIPS et crises convulsives 4-6% crises convulsives initiales, 8-10% à 30j, surtout hématome lobaire Possible crises/état de mal non convulsif Prophylaxie brève possible dans ce contexte (reco AHA 2007) RFE 2010

30 HIPS et hypertension intracranienne Effet de masse de l hématome Hydrocéphalie Oedème entourant l hématome Chirurgie Réanimation

31 HIPS : indications d intubation Intubation / ventilation si: GCS < 9 PaO2 < 60 mmhg, PaCO2 > 50 mmhg Inhalation

32 HIPS : indications du monitorage de la PIC HIC: fréquence variable Serait surtout présente en cas de gros hématomes profonds ( Papo 1979, Janny 1982) Œdème variable selon les patients: Gebel, 2002

33 HIPS : intérêt du monitorage de la PIC Valentin A, CCM 2003 Etude de 225 patients consécutifs avec hémorragie cérébrale (119 PIC, 106 non monitorés) Mortalité observée/mortalité attendue Mortalité observée/mortalité attendue (IGS 2)

34 HIPS : intérêt d une réanimation agressive 1038 hémorragies cérébrales: -266 admises en réa neuro -772 admises en réa généraliste Diringer MN, CCM 2001

35 HIPS et PIC: qui monitorer? Intérêt non (formellement) démontré Indication non clairement définie HIC ne doit pas être évaluée par le seul TDM Aide possible du DTC: IP>1,4 Vd<20 cm/sec RFE 2010

36 HIPS: contrôle de l hypertension intracrânienne (AHA 2007, R.E. 2006) Mannitol 20%, Sérum salé hypertonique (non recommandé par RFE 2010) Hyperventilation aiguë (temporaire) Thiopental Furosémide, Corticoïdes, craniectomie décompressive non recommandés

37 HIPS : hydrocéphalie, thrombolyse in situ Naff 2004 : Etude pilote, 12 patients (7 urokinase, 5 contrôle), HIPS < 30ml + hémorragie ventriculaire nécessitant une DVE. Résultats: accélération de la lyse des caillots Findlay 2003 : Etude pilote, 21 patients HSA anévrysmale + hémorragie ventriculaire nécessitant une DVE, thrombolyse par rtpa (Actilyse ). Résultats: accélération de la lyse des caillots réduit la PIC réduit l obstruction de cathéters

38 STICH (1) «The international Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage» Etude prospective, randomisée Hémorragie supratentorielle (72 h) hors anévrysmes ou MAV avec GCS 5 83 centres; 1033 patients (9 ans) Evacuation chirurgicale précoce / traitement conservateur (indication incertaine)

39 STICH (2) Bons résultats à 6 mois: 26% après chirurgie vs 24% après traitement conservateur (NS) Mendelow AD, Lancet 2005

40 Qui opérer? Classe I: Hématome de fosse postérieure avec compression du tronc ou altération neurologique: chirurgie le plus vite possible DVE seule non recommandée Classe II: Discuter chirurgie pour hématome lobaire à moins de 1 cm du cortex AHA 2010

41 Qui opérer? RFE 2010

42 Eléments du pronostic

43 Hématome intra cérébral et réanimation 120 patients ventilés pour hématome intra cérébral 62 sortis de réa 58 DC en réa 36 survivants 24 DC 2 perdus de vue Barthel < Barthel 90: 10 Aide à la marche (6) Aide à l habillage (6) Barthel<40: 11 Handicap sévère 57 % (/sortie réa) survie à 3 ans Roch A, CCM 2003

44 Quand tout va mal? Admettre un patient en réanimation pour PMO : les RFE SRLF 2010 «Il est possible d admettre un patient en réanimation dans l optique exclusive d un don d organe (accord faible)» Recherche préalable de la position du patient Après accord des proches, les prévenir de l éventualité d un non aboutissement et d une LATA Discussion préalable entre équipes et protocole écrit Age possible très avancé. Exp: prélèvement de foie à 88 ans

45 Conclusion Contrôle de la pression artérielle Hémostase Qui opérer? Réanimation initiale agressive mais raisonnée

46 SAIGNEMENT et DABIGATRAN (Pradaxa ) ou RIVAROXABAN (Xarelto ) Votre établissement dispose d un dosage spécifique de DABIGATRAN (Pradaxa ) ou RIVORAXAN (Xarelto ) Noter : Prélever : Contacter : Âge, poids, nom du médicament, dose, nombre de prises par jour, heure de la dernière prise, indication Créatininémie (Clairance: Cockroft), TP-TCA, Dosage spécifique de concentration (Temps de thrombine modifié pour Dabigatran, antixa pour Rivaroxaban) Le laboratoire d hémostase pour information Hémorragie dans un organe critique (intracébéral, sous dural aigu, intra-oculaire ) FEIBA 30 UI / kg* ou CCP 50 UI / kg* Si [ ]** < 30 ng / ml : pas d antagonisation Hémorragie grave selon la définition HAS 2008 (hors cas précédent) Privilégier un geste hémostatique si réalisable Si pas de geste hémostatique immédiat Et si [ ]** > 30 ng / ml Discuter l antagonisation*** (pas toujours nécessaire) * Fonction de la disponibilité. Pas de données n est disponibles sur le risque thrombotique des fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients ** [ ] signifie concentration ** CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30 UI/Kg

47 SAIGNEMENT et DABIGATRAN (Pradaxa ) ou RIVAROXABAN (Xarelto ) Noter : Âge, poids, nom du médicament, dose, nombre de prises par jour, heure de la dernière prise, indication Prélever : Créatininémie (Clairance: Cockroft), TP-TCA. Dans tous les cas, prévoir un prélèvement pour dosage spécifique de concentration (même si réalisé ultérieurement) Contacter : Le laboratoire d hémostase pour information Il s agit d une solution dégradée en cas d indisponibilité immédiate de dosage spécifique Hémorragie dans un organe critique (intracébéral, sous dural aigu, intra-oculaire ) FEIBA 30 UI / kg* ou CCP 50 UI / kg* Si ratio TCA < 1.2 et TP > % : pas d antagonisation Hémorragie grave selon la définition HAS 2008 (hors cas précédent) Privilégier un geste hémostatique si réalisable Si pas de geste hémostatique immédiat Et si ratio TCA > 1.2 (isolé) ou TP > 70 % Discuter l antagonisation** (pas toujours nécessaire) et obtenir un dosage spécifique * Fonction de la disponibilité. Pas de données disponibles sur le risque thrombotique des fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients ** CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30 UI/Kg

48 Les accidents observés doivent être rapportés à la Pharmacovigilance pour amasser des connaissances qui font défaut