Évaluation d'une action de santé

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1 Évaluation d'une action de santé Dr Julien Mancini Laboratoire d Enseignement et de Recherche sur le Traitement de l Information Médicale Faculté de Médecine de Marseille, Université de la Méditerranée

2 Épidémiologie Descriptive Il y a plus de... chez les Étiologique (analytique) Les gens exposés à sont plus atteints par que les non exposés Évaluative (d intervention) Quand je donne il y a moins de

3 Démarche Restitution des problèmes de santé Actions sanitaires Décideurs

4 Épidémiologie évaluative Quand je donne il y a moins de plus de? Comparative (traités/non traités) Apport dans la mise en évidence de la causalité Élément clé de la médecine fondée sur les preuves (EBM)

5 Arguments intermédiaires... Incertitude Hypothèse - Observation clinique - Étude descriptive Études écologique et cas-témoins Prospectif Expérimental, contrôlé Intervention Populations différentes Délai

6 Méthodologie rigoureuse Doit convaincre pour influencer les pratiques ultérieures Corticoïdes et accouchements prématurés Court-terme mais aussi long-terme Effet délétère de l oxygénothérapie sur la rétine

7 Résultats et procédures Évaluation des résultats +++ Ex: Augmentation des connaissances après mise en place du don d un livret d information Évaluation des procédures Livret effectivement remis au moment prévu Proche de l «audit» (comparaisons par rapport à un protocole de référence)

8 Évaluation des résultats : grands principes Moins de maladie dans le groupe ayant bénéficié de l intervention? Jugement statistique Causalité La différence mise en évidence est-elle attribuable à l intervention? Ou : l absence de différence est-elle due à l inefficacité de l intervention?

9 Indicateurs Résultats Effets : positifs et négatifs Application de l intervention Niveaux de risques des 2 groupes Autres interventions Protocole non expérimental +++

10 Indicateurs de résultats Critère de jugement principal Ex : Diminution de la conso de tabac Critère secondaires, à distance Autres conduites de substitution? Effet prolongé (rebond)? Conséquences autres Socio-économiques Psychologiques

11 Éducation et résultats Plusieurs étapes +++ Modifications des connaissances Tabac jugé néfaste? des comportements Diminution de la consommation? de l état de santé À long terme diminution de la morbi-mortalité?

12 Indicateurs d application Permettent de trancher en cas d absence d efficacité +++ Intervention non- ou mal- appliquée? Ou intervention inefficace? Ex: Dépistage Proposé? Réalisé? Finalement, efficace? Essai contrôlé +++

13 Niveaux de risques Comparabilité des groupes Caractéristiques de base Autres FdR Comportement initial Ex campagne anti-tabac Même âge Même conso d alcool Tirage au sort +++ Même conso de tabac avant campagne

14 Autres interventions Autres interventions concomitantes Dépistage : Utilisation d autres techniques? Ex : Programme de remboursement d un examen radiologique Utilisation de marqueurs biologiques à vérifier Essai contrôlé +++

15 Types d études Essais cliniques contrôlés Intervention après randomisation Études quasi-expérimentales (intervention) : Avant-Après Ici-Ailleurs Mixte Études d observation Avant-Après, Ici-Ailleurs cas-témoins, cohortes

16 Types d études Étude explicative Lien facteur/phénomène de santé Facteur Maîtrisé Non Oui Étude quasi-expérimentale Avant-Après/Ici-Ailleurs Étude étiologique Étude analytique Étude expérimentale Essai clinique contrôlé Étude prospective comparative Exposé/non-exposé Cohorte Étude rétrospective comparative Cas-Témoins

17 Les protocoles expérimentaux Seuls capables de démontrer, de mettre en évidence une relation de cause à effet Ce sont les essais (intervention prospective) contrôlés randomisés en double aveugle

18 Randomisation «Garantit» la comparabilité des groupes Initiale Autres interventions Individuelle De groupes Ex: campagne d information Diminue le risque de contamination Utilise la non indépendance entre les sujets Pop. moins sélectionnée résultats plus généralisables?

19 Enquêtes Avant - Après 2 groupes distincts dans le temps Introduction brutale et contrôlée de l intervention observation Pas de conclusion causale, néanmoins intérêt + pour évaluer efficacité en vraie grandeur Très utilisé avant ERC (<1960)

20 Enquêtes Avant - Après Interprétation difficile : Évolution spontanée cassure? Régression vers la moyenne Évolution : du risque de base et d autres facteurs (progrès médical) recueil de données

21 Cassure? Mancini J et al. Eur J Cancer in press

22 Régression vers la moyenne?? temps

23 Enquêtes Ici-Ailleurs 2 groupes distincts géographiquement Aussi similaires que possible hormis intervention Ex: campagne d info dans une région Référence = autre région (distante : minimise risque de contamination) Ex2: programmes de surveillance différents dans 2 services hospitaliers Interprétation difficile: Comparabilité des groupes

24 Enquêtes d observation Hypothèses+++ Introduction non contrôlée, souvent plus diffuse Attention aux biais d indication Intervention proposée aux cas les plus graves

25 Exemple USA 2002 : Traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause cancers du sein (Women s Health Initiative study) (Ravdin NEJM 2007)

26 Australie (Canfell MJA 2008)

27 Discussion Causalité??? Mais encourageant car absence d autres interventions concomitantes Simple de la vitesse de croissance des tumeurs??? Risque de voir remonter l incidence (diagnostic simplement retardé)

28 Définitions Efficacité théorique (efficacy) dans des conditions idéales (participation de tout le monde, application parfaite) Efficacité réelle (effectiveness) en routine (médecin «moyen» devant patient «moyen» Efficience (efficiency) mesure synthétique des résultats obtenus au regard des moyens mis en œuvre (coûts, ressources, temps).

29 Nouvelles connaissances Spirale Modifications de la pratique Surveillance, observations suivi Nouvelle Pratique ERC efficacité théorique ERC, quasiexperimentations, observations efficacité courante Diffusion Pratique établie Méta-analyse synthèse des connaissances Diffusion

30 Références Blondel B, Goffinet F, Bréart G. Evaluation des soins en obstétrique. Paris : Masson; pages. ISBN Bouyer J, Hémon D, Cordier S, Derriennic F, Stücker I, Stengel B, Clavel J. Epidémiologie. Principes et méthodes quantitatives. Paris : INSERM; pages. ISBN