FICHE DE CANDIDATURE. Formation continue à temps plein. Spécialités : Spécialité demandée. État civil. Comment avez-vous connu Polytech Lille?

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1 FICHE DE CANDIDATURE Formation continue à temps plein Spécialités : GÉOTECHNIQUE GÉNIE CIVIL (GTGC) GÉNIE INFORMATIQUE ET STATISTIQUE (GIS) INGÉNIERIE AGROALIMENTAIRE (IAAL) INFORMATIQUE, MICROELECTRONIQUE, AUTOMATIQUE (IMA) INSTRUMENTATION SCIENTIFIQUE, FORMATION TECHNICO-COMMERCIALE (IS) MÉCANIQUE (CM) SCIENCE DES MATÉRIAUX (SM) Spécialité demandée 2ème choix (facultatif) État civil Nom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Nationalité :... Éventuellement, date d'entrée en France :... Situation de famille :... Nombre d'enfants :... Profession du conjoint :... Adresse :... Téléphone :... (domicile) :... Comment avez-vous connu Polytech Lille? Par relation (merci de préciser) :... Presse :... Autre :... Êtes-vous candidat(e) à d'autres écoles? Si oui, auxquelles?... Non - raisons :... - page 1 -

2 ACQUIS SCOLAIRES & UNIVERSITAIRES Diplôme professionnel de niveau 5 (CAP, BEP) Intitulé, date d'obtention :... Baccalauréat ou diplôme équivalent Intitulé, série :... Mention ou moyenne :... Date d'obtention :... Lieu :... Diplômes obtenus depuis le baccalauréat, valeurs de CNAM validées... Joindre tous les justificatifs Dates * Pour chaque formation suivie, précisez impérativement : - Intitulé de la formation - Diplôme, unité de valeur, certificat obtenu(e) - Établissement, lieu * Indiquez par ordre chronologique les années universitaires, ou les dates de début et fin des formations. Autres formations suivies Dates / Durées Stages courts de formation professionnelle (quelques jours), formations longues non validées... - page 2 -

3 CURSUS PROFESSIONNEL Service National - Dates :... Emplois occupés depuis l'entrée dans la vie active Dates (mois/année) par ordre chronologique - Poste occupé - Statut cadre? - Nom et lieu de l'entreprise Durée précise de votre expérience professionnelle ans mois Salaire brut annuel Expertise technique Citez les 3 faits les plus marquants ayant conduit à vous rendre «expert» dans une technique à l occasion d une étude, d un stage ou d un développement - page 3 -

4 SITUATION A L'ENTRÉE EN FORMATION SALARIÉ(E) Coordonnées de l'entreprise Raison sociale :... Adresse du siège social :... Adresse de l établissement :... Tél. : Fax :.. Est-il possible de vous appeler sur votre lieu de travail? Oui Tél. :... Non (professionnel) :... Fonctions exercées :... Contrat de travail : Contrat à durée indéterminée Contrat à durée déterminée jusqu'au :... OU DEMANDEUR D'EMPLOI Bénéficiez-vous d'une allocation? Si oui, laquelle :... Depuis :... jusqu'au :... Non - raisons :... ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e).., déclare sur l honneur que les indications portées sur ce dossier de candidature sont véridiques et complètes, que les documents joints sont conformes aux originaux. A. le.. Signature - page 4 -

5 MODALITES D ADMISSION Formation continue à temps plein Service Formation tout au long de la vie Cité scientifique Villeneuve d'ascq cedex Tél. : L'admission à Polytech Lille est prononcée sur dossier et entretien. Les dossiers de candidature sont examinés régulièrement tout au long de l année. Si le dossier est recevable, le candidat est convoqué à un entretien. L'entretien permet d'apprécier la détermination du candidat à suivre la formation, de s assurer des moyens qu il a prévus pour reprendre des études et de vérifier qu il a bien les capacités et pré-requis nécessaires pour le diplôme demandé. Composition du dossier de candidature à retourner dès que possible La fiche de candidature ci-jointe. Une lettre manuscrite, exprimant les raisons et motivations de votre candidature. Tous les éléments relatifs à votre scolarité antérieure, depuis le baccalauréat : - Diplômes et certificats obtenus (baccalauréat, DUT ou BTS, valeurs du CNAM...); - Notes et résultats obtenus pendant la scolarité (1 ère et 2 ème années d'iut, de STS...). Tous les éléments relatifs à l'activité professionnelle : - Attestations d'emploi des 3 dernières années; - Avis exprimé par le chef de service ou l'employeur (modèle ci-joint) - facultatif. Un C.V. Pour les demandeurs d'emploi indemnisés, un avis de situation des ASSEDIC. Pour les étrangers hors union européenne, une photocopie de la carte de séjour autorisant le travail en France. 4 photos d'identité récentes. A noter : il ne sera fait aucun retour des pièces demandées. IMPORTANT : Ce dossier de candidature est destiné à Polytech Lille. Après admission définitive, un 2 ème dossier devra être constitué, courant octobre : le dossier d'inscription à l'université. Dossier complet à retourner à : Polytech Lille - FORMATION CONTINUE Université de Lille 1 - Cité Scientifique Villeneuve d'ascq Cedex

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