Axe 7 : Mettre en place une gestion des risques a posteriori Fiche Retour d Expérience n A7 REX2 Améliorer la sécurisation de la prise en charge

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1 Outil de valorisation de l activité de pharmacie clinique dans le but d améliorer la sécurisation du circuit informatisé du médicament Axe 7 : Mettre en place une gestion des risques a posteriori Fiche Retour d Expérience n A7 REX2 Améliorer la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient (PCMP) grâce à la détection, l analyse et la prévention des erreurs médicamenteuses induites par l informatisation Processus : Prescriptions informatisées Améliorer la sécurisation du de la PCMP par la détection d erreurs médicamenteuses induites par l informatisation lors de l analyse pharmaceutique des ordonnances et la mise en place d actions correctives Auteurs Magali Hellot-Guersing, Renaud Roubille, Corinne Derharoutunian, Charlotte Jarre, Anne Gadot, Henriette Galtier, Pharmaciens, CH Lucien Hussel, Vienne. Objectif Mise en place d un outil de valorisation de l activité de pharmacie clinique dans le but d améliorer la sécurisation des prescriptions médicamenteuses informatisées. Méthodologie Le travail présenté a été effectué en six phases successives : 1. Recherche bibliographique sur le thème : «Erreurs médicamenteuses induites par l informatisation (EMI) du circuit du médicament». 2. Elaboration d une grille de codage des EMI à partir de la bibliographie. 3. Détection des EMI par les pharmaciens et internes en pharmacie au moment de l activité quotidienne de pharmacie clinique. 4. Codage de ces EMI par consensus de 2 pharmaciens. 5. Saisie et analyse des EMI sur le logiciel EPI-INFO. 6. Mise en place d actions correctives et sensibilisation du personnel. Cadre Le CH de Vienne a entamé l informatisation du circuit du médicament depuis 1992 à l aide du progiciel DISPORAO (AGFA). Celui-ci est peu à peu remplacé par le progiciel ORBIS (AGFA) depuis janvier De manière quotidienne, dans le cadre de l analyse pharmaceutique des prescriptions informatisées (progiciel DISPORAO ), l équipe pharmaceutique du CH de Vienne code ses interventions pharmaceutiques (IP) selon la grille de la SFPC (3206 IP pour CH de Vienne V Page 1

2 prescriptions analysées en 2012). Certaines de ces IP ne trouvaient pas leur place dans cette grille car elles étaient liées à des EMI. Le but de ce travail était de répertorier ces EMI afin de mettre en place des actions correctives sur le progiciel historique (DISPORAO ) et d utiliser ces résultats pour effectuer le paramétrage initial du progiciel ORBIS et d orienter la sensibilisation des acteurs de santé lors du déploiement de ce dernier. Les EMI étaient détectées sur DISPORAO, et signalées aux prescripteurs via le système de messages de DISPORAO de manière quotidienne lors de l analyse des ordonnances informatisées. Cette détection était réalisée par les 6 pharmaciens et 3 internes en pharmacie. Le codage des erreurs était réalisé par consensus de 2 pharmaciens. Les données recueillies étaient les suivantes : le service prescripteur le délai de détection de l EM le type d erreur le médicament en cause sa classe ATC la résolution de l EM La saisie et l analyse des EMI ont été effectuées sur le logiciel EPI-INFO. Résultats Analyse des causes et actions d amélioration Elaboration de la grille de codage La synthèse bibliographie effectuée a permis de dresser une liste des EMI. Pour plus de cohérence, celles-ci ont été classées selon les critères du Dictionnaire français de l erreur médicamenteuse de la SFPC (1) et les items proposées par Vialle et al (2). Certains items ont été ajustés aux EMI spécifiques du progiciel DISPORAO. La grille de codage est présentée en Annexe 1. Résultats du recueil de données sur Sur les 2 années de recueil, 886 EMI ont été collectées et analysées. 1. Délai de détection = Nombre de jours entre la date à laquelle l erreur a été réalisée par le prescripteur et date à laquelle le pharmacien a détecté l erreur. Moyenne : 3,11 jours Médiane : 1 jour 2. Types d EMI Les EMI ont été regroupées par grands types d erreurs. La figure ci-dessous présente la répartition de ces EMI. CH de Vienne V Page 2

3 Type Erreurs 1 Erreur d omission 2 Erreur de dose 3 Erreur de posologie ou de concentration 4 Erreur de médicament 7 12 Erreur de voie d administration Erreur de suivi thérapeutique et clinique 3. Sous-types d EMI Les 6 sous-types les plus représentés ont été analysés. Les médicaments les plus fréquemment en cause ont été recherchés : Omission d arrêt de traitement (63 cas = 7,1%) Dans la plupart des cas, il s agissait de laxatifs pour préparation colique. Laxatif pour préparation colique prescrit tous les jours sans date de fin. Case «Apporté patient» non cochée alors que le patient a amené son traitement avec lui (63 cas = 7,1%) Dans la plupart des cas, il s agissait d associations fixes de cardiologie. Médicament prescrit en dehors du livret thérapeutique amené par le patient pour un séjour de courte durée en service de médecine. Le prescripteur n a pas spécifié que le traitement personnel du patient était utilisé pendant l hospitalisation en cochant la case prévue à cet effet au moment de la prescription. Erreur d unité (106 cas = 12,0%) Dans la plupart des cas, il s agissait de prescription d anti-infectieux. 1mg de Vancomycine à la place de 1g de Vancomycine. 750 flacons d Amikacine à la place de 750 mg d Amikacine Erreur de fréquence (64 cas = 7,2%) Dans la plupart des cas, il s agissait de prescriptions de Vitamine D en ampoule buvable (fréquence usuelle = tous les 2 ou 3 mois) ou de Scopolamine en dispositif transdermique (fréquence usuelle = tous les 3 jours). Un dispositif transdermique de Scopolamine tous les jours. Mésusage de la case «Commentaire» pour modifier la posologie saisie, aboutissant à une discordance de posologie sur une même ligne de prescription (86 cas = 9,7%) Dans la plupart des cas, il s agissait de prescriptions d antalgiques CH de Vienne V Page 3

4 Paracétamol ou Morphine : Discordance entre la posologie saisie dans la répartition journalière et celle précisée en texte libre dans le commentaire Redondance de prescription (85 cas = 9,6%) Dans la plupart des cas, il s agissait de prescriptions de Vitamine D en ampoule buvable ou de laxatifs. Une ligne de prescription de laxatif en début d ordonnance saisie à une posologie précise, et prescription du même médicament quelques jours plus tard à une posologie identique ou différente. 4. Types de médicaments en cause dans les EMI Les 5 classes ATC les plus fréquemment rencontrées ont été analysées : Classe A = Voies digestives et métaboliques (206 cas = 23.3%) Médicament le plus fréquemment en cause : Vitamine D en ampoule buvable Sous-type d EMI le plus fréquemment en cause pour ce médicament : Erreur de fréquence Classe B = Sang et organes hématopoïétiques (104 cas = 11.7%) Médicaments les plus fréquemment en cause : Héparines Sous-type d EMI le plus fréquemment en cause pour ce médicament : Erreur d unité Classe C = Système cardiovasculaire (87 cas = 9.8%) Médicaments les plus fréquemment en cause : Inhibiteurs de l enzyme de conversion Sous-type d EMI le plus fréquemment en cause pour ce médicament : Redondance Classe J = Anti-infectieux généraux à usage systémique (124 cas = 14.0%) Médicaments les plus fréquemment en cause : Antibiotiques injectables Sous-type d EMI le plus fréquemment en cause pour ce médicament : Erreur d unité Classe N = Système nerveux (191 cas = 21.6%) Médicaments les plus fréquemment en cause : Antalgiques Sous-type d EMI le plus fréquemment en cause pour ce médicament : Erreur de fréquence 5. Devenir de l intervention effectuée par le pharmacien L EMI a été corrigée par le médecin dans la majorité des cas (592 cas = 67%). L intervention a été considérée comme «Non-acceptée» lorsque le prescripteur n avait pas modifié sa prescription dans les 72 heures (133 cas = 15%) L item «Non-renseigné» (=NR) a été utilisé lorsque le patient était sorti avant que le prescripteur n ait eu le temps de prendre en compte l intervention du pharmacien (157 cas = 18%). Analyse des causes et actions d amélioration L analyse des causes a permis de mettre en évidence 3 catégories distinctes d EMI : EMI dues à la rigidité du logiciel Actions d amélioration : très limitées Sensibilisation du personnel utilisateur. Création de protocoles pour faciliter la prescription. Demande d évolution à faire auprès de l éditeur du progiciel. CH de Vienne V Page 4

5 EMI dues à un paramétrage non optimum du logiciel Actions d amélioration : bonne efficacité, parfois chronophage, tâche fastidieuse. Paramétrage de fréquences par défaut (ex : tous les 7 jours pour les bisphosphonates) Paramétrage des unités par défaut (ex : LOVENOX 4000 UI en «seringues» et LOVENOX UI en «ml»). EMI dues au mésusage des utilisateurs (manque de formation, manque d intérêt et d investissement dans la prise en main de l outil informatique) Actions d amélioration : rendement peu efficace car utilisateur-dépendant, le manque d adhésion de certains prescripteurs demeure un frein. Orienter la formation des nouveaux utilisateurs en fonction des EMI détectées précédemment. Communiquer sur les EMI détectées et les risques encourus pour le patient. Conclusion de l équipe 1. Grille de codage des EMI : La grille de codage mise au point au CH de Vienne est spécifique du progiciel DISPORAO. Elle est centrée principalement sur l étape de prescription. Elle sera amenée à être améliorée dès le début de l année 2013 avec le déploiement du progiciel ORBIS sur l établissement. D autres étapes du circuit informatisé du médicament seront décrites dans les EMI. 2. Les erreurs récurrentes : Quelles solutions? L analyse des causes des EM liées à l informatisation a permis de dégager 3 causes responsables des EM les plus fréquentes : Le paramétrage du progiciel : Tâche fastidieuse car plus de 1300 produits référencés au livret thérapeutique du CH de Vienne. Possibilité d affiner le paramétrage (ex : «Unité de prise» ou «Fréquence de prise» proposées par défaut). La formation des utilisateurs : Mésusages identifiés (ex : traitement ponctuel prescrit sans date de fin). Possibilité de cibler ces points lors des formations des nouveaux utilisateurs. Mais, le manque d adhésion de certains prescripteurs demeure un frein. Rigidité du progiciel : Contraintes imposées par le progiciel sont sources d erreurs car elles imposent au prescripteur une logique non adaptée à leurs pratiques (ex : décroissance des corticoïdes). Ces 3 causes ont été identifiées comme les 3 problèmes majeurs de l informatisation de la prescription dans le rapport de l IGAS de mai 2011 «Le circuit du médicament à l hôpital» (3). 3. Perspectives Affinage de la grille de codage à l aide des EMI détectées en 2012 sur le progiciel DISPORAO (Plus de 600 EM relevées en 2012), et sur le progiciel ORBIS dès le début de l année Prise en compte des erreurs récurrentes relevées sur DISPORAO pour réaliser le paramétrage initial du progiciel ORBIS. Sensibilisation des pharmaciens et internes en pharmacie à la détection des EM induites par l informatisation. Sensibilisation des prescripteurs aux nouveaux risques d EM liés à l informatisation de la prescription en COMEDIMS et au moment de la formation des nouveaux utilisateurs pendant le déploiement d ORBIS. CH de Vienne V Page 5

6 Bibliographie : (1) E. Schmitt et al. Dictionnaire français de l'erreur médicamenteuse de la Société française de pharmacie clinique, ) V. Vialle et al. Connaître, comprendre et lutter contre les erreurs médicamenteuses induites par l'informatisation du circuit du médicament. Ann Pharm Fr ; 69 : (3) Le circuit du médicament à l hôpital, Inspection générale des affaires sociales, mai CH de Vienne V Page 6

7 Annexe1 : CH de Vienne V Page 7