Analgésie périnerveuse par KT périphérique

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1 Analgésie périnerveuse par KT périphérique

2 Efficacité? ALR > PCA morphine EVA repos ALR >>> PCA morphine EVA mobilisation ALR médullaire = ALR périph pour EVA ALR periph > ALR médullaire pour effets secondaires PB ALR périphérique = toxicité locale AL

3 PTH 1338 patients inclus, PTH unilatérale sous AG G1 (132): PCA IV morphine (1,5 mg; 8 min) G2 (1142): KT fémoral Bupi 0,125+clonidine 1µg/ml+ sufentanil 0,1µg/ml : 10 ml/h G3 (64): APD lombaire; PCEA Bupi 0,125 + clonidine 1µg/ml+ sufentanil 0,1µg/ml : 5 à 7 ml/h et bolus 2,5 ml/30 min Durée = 48h Singelyn FJ, et al.. J Clin Anesth 1999;11:550-4.

4 PTH EVA repos et mobilisation E V A EVAr 24h EVAm 24h EVAr 48h EVAm 48h G 1 G 2 G 3 p<0,05 vs G1 Singelyn FJ, et al.. J Clin Anesth 1999;11:550-4.

5 PTH p <0,05 vs G1 p <0,05 vs G2 G1 G2 G3 (n=132) (n=1142) (n=64) Pb KT 2,3% 5,5% 23,4% Chute 2,3% 3,9% 10,9% Latéralisation - 0% 12,5% Effets secondaires 58,8% 23,5% 71,9% N/Vts 28,8% 15,8% 23,4% Rétention urinaire 18,9% 5,9% 32,8% HypoTA 0,8% 0,9% 10,9% Prurit 3,8% 0% 0% Sédation 4,5% 0,9% 4,7% Singelyn FJ, et al.. J Clin Anesth 1999;11:550-4.

6 PTG 45 patients inclus, PTG unilatérale sous AG G1 : PCA IV morphine (1,5 mg; 8 min) G2 : KT fémoral Bupi 0,125+clonidine 1µg/ml+ sufentanil 0,1µg/ml : 10 ml/h G3 : APD lombaire Bupi 0,125 + clonidine 1µg/ml+ sufentanil 0,1µg/ml : 10 ml/h Durée = 48h Singelyn FJ. Anesth Analg 1998;87:88-92.

7 PTG EVA repos et mobilisation EVAr 4h E V A EVAm 4h EVAr 24h EVAm 24h EVAr 48h EVAm 48h 0 G 1 G 2 G 3 p <0,05 vs G1 p <0,05 vs G2 Singelyn FJ. Anesth Analg 1998;87:88-92.

8 PTG p <0,05 vs G1 p <0,05 vs G2 G1 G2 G3 (n=15) (n=15) (n=15) Problèmes cathéter - 0,0% 40% Coudure - 0,0% 20% Latéralisation - 0% 13% Effets secondaires N/Vts 40,0% 33,0% 27,0% Rétention urinaire 13,0% 0,0% 40% HypoTA 0,0% 0,0% 7,0% Singelyn FJ. Anesth Analg 1998;87:88-92.

9 PTG p <0,05 vs G1 D e g r é Flexion genou G 1 G 2 G J 1 J 2 J 3 J 4 J 5 J 6 J 7 J 8 J 9 J 1 0 S o r t i e 6 sem 3 mois Singelyn FJ. Anesth Analg 1998;87:88-92.

10 PTG Flexion 90 G1: 17 ± 7 j G2: 9 ± 6 j G3: 8 ± 5 j Marche G1: 4,3 ± 0,7 j G2: 3,5 ± 0,6 j G3: 3,5 ± 1 j p<0,05 p<0,05 Sortie G1: 21 ± 3 j G2: 17 ± 3 j G3: 16 ± 4 j p<0,05 Singelyn FJ. Anesth Analg 1998;87:88-92.

11 Quel AL? AL de longue durée d actiond AL faiblement concentré : bloc sensitif Ropivacaïne 0,2% Lévobupivacaïne 0,2% Bupivacaïne 0,25% AL le moins toxique Ropivacaïne > lévobupi >>>> bupivacaïne

12 Mode administration Bolus itératif Débit continu électronique élastomérique PCCA électronique élastomérique

13 En pratique Bolus itératif Débit continu PCCA Débit _ 5 à 10 ml/h 3 à 6 ml/h Bolus 10 à 20 ml _ 5 à 8 ml Intervalle 6 à 8 h _ 20 à 40 min

14 Analgésie Analgésie périnerveuse périnerveuse Avantages/inconvénients Avantages/inconvénients Toxicité Toxicité locale locale + +/- +/ Toxicité Toxicité systémique systémique /- +/ Douleur Douleur mobilisat mobilisat Douleur Douleur repos repos PCCA PCCA Débit Débit continu continu Bolus Bolus itératif itératif

15 PTG Analgésie par KT fémoral, mode administration? 45 patients, PTG unilatérale sous AG Randomisation en 3 groupes: G1: Bupi 0,125+clonidine 1µg/ml : 10 ml/h G2 : Bupi 0,125+clonidine 1µg/ml: 5 ml/h + Bolus = 2,5 ml / 30 min G3 : Bupi 0,125+clonidine 1µg/ml: Bolus = 10 ml/60min Singelyn FJ. Anesth Analg 2000;91:

16 PTG EVA repos et mobilisation E V A EVAr 24h EVAm 24h EVAr 48h EVAm 48h G 1 G 2 G 3 Singelyn FJ. Anesth Analg 2000;91:

17 PTG p <0,05 vs G1 p <0,05 vs G2 G1 (n = 15) G2 (n = 15) G3 (n = 15) Bupivacaïne mg / 48h 521 ± ± ± 17 Satisfaction 80 ± 5 87 ± 2 84 ± 4 Singelyn FJ. Anesth Analg 2000;91:

18 En synthèse Bolus itératif à éviter dans les étages Débit continu si peu de mobilisation mais: insuffisant si mobilisation accumulation AL +++ (myotoxicité( et neurot) PCCA idéal avec débit continu faible (nuit, KT obstrué) bolus +/- important pour mobilisation faible consommation AL

19 En pratique KT à Biseau court Rasage point de ponction Lavage 3 temps Habillage chirurgical opérateur Produit de contraste pas systématique si échec ou doute sur position Durée généralement 48h Surveillance point de ponction RPC Sfar 2001

20 Et les KT stimulants? KT le long de l axone l! Amélioration qualité bloc Boezaart et al.. Can J Anaesth 1999; 46: Pham-Dang et al.. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 83-8 Effet + sur analgésie Casati et al. Anesth Analg 2005; 101: Rodriguez et al. Anesth Analg 2006; 102: Pas d effet d sur analgésie, ni c AL Malisse et al.. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 166 Morin et al.anesth Analg 2005; 100:

21 G1 G2 G3 G4 Pain during movement (VAS score in cm) H 0 H 1 H 2 4 H 4 8 Malisse et al.. Reg Anesth Pain Med 2005 ; 30 : 166

22 Effets indésirables Myotoxicité : 500ml en 48h?! Neurotoxicité Hypoesthésie : 2,2%; paresthésie : 1,5% FDR : USI, age < 40ans, bupivac Risques infectieux+++ Culture + : 28,7% des KT! avec s. inflammat 3% Staph coag - (61%), BGN (21,6%). Un abcès! FDR : USI, durée > 48h, sexe masc,, pas d ABd Capdevila et al. Anesthesiology Anesthesiology 2005; 103:

23 Pompes Electroniques Elastomériques Précision Compatibilité Encombrement Batteries, entretien Ambulatoire /- impt (+/-10%) Attention Faible Usage unique +++

24 Conclusion Avantages +++ analgésie périnerveuse Choix fonction indications Surveillance toxicité et infection Protocoles de soins IDE Attention pièges syndrome des loges neuropathies post hématome ou platre