Tests fécaux de dépistage du cancer colorectal en France : état des lieux et perspectives

Transcription

1 Cancéro dig. Vol. 3N DOI /2042/38768 DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL Tests fécaux de dépistage du cancer colorectal en France : état des lieux et perspectives Faecal tests for colorectal cancer screening in France: current situation and future prospects Jérôme Viguier 1,2, Émilie Bernat 1, Lucie Masson 1 1 Institut National du Cancer, Département Dépistage, 52, avenue André Morizet, F Boulogne-Billancourt Cedex 2 Hôpital Trousseau, Service d hépato-gastro-entérologie et d oncologie digestive, Avenue de la République, Chambray-lès-Tours, F Tours Cedex 9 jviguier@institutcancer.fr Résumé Le cancer colorectal remplit les conditions requises pour un dépistage de masse. Les données des essais contrôlés montrent que l on peut obtenir une réduction de la mortalité de 14 à18% en utilisant un test de recherche de sang occulte dans les selles. En France, un programme national est mis en place depuis 2008 après une expérience pilote dans 23 départements. Un test biennal au gaïac est proposé àlapopulation àrisque moyen de 50 à74ans. Le taux de participation global est proche de 34 %. Les tests immunologiques de recherche de saignement occulte dans les selles, plus sensibles, devraient probablement remplacer les tests au gaïac dans un proche futur, comme proposé dans le Plan cancer Mots-clés Cancer colorectal, Dépistage, Test immunologique Abstract Colorectal cancer fulfils the condition required for mass screening. Data from controlled studies indicate that it s possible to reduce colorectal cancer mortality from 14 to 18% using faecal occult blood test. In France, a nationwide program is implemented since 2008, after pilot programs in 23 districts. A biennial guaiac test is proposed to the average risk population aged 50 to 74 years. The overall participation rate is close to 34%. The more sensitive immunochemical faecal occult blood tests will probably replace guaiac tests in the near future, as proposed in the French national cancer plan for Keywords Colorectal cancer, Screening, Immunochemical test La France s est dotée d un programme national de dépistage organisé du cancer colorectal (CCR), généralisé àl ensemble du territoire depuis fin 2008, après une phase pilote dans 23départements [1,2]. L objectif du dépistage organisé d un cancer est de diminuer le taux de mortalité en identifiant, dans une population apparemment indemne, les sujets atteints d un cancer àun stade curable voire d une lésion précancéreuse. Pour qu un dépistage soit utile en termes de santé publique, le cancer dépisté doit être fréquent, grave et plus facilement curable àun stade précoce [3]. Le CCR remplit toutes ces conditions. Il représente, en France, le troisième cancer en termes d incidence, derrière lecancer de la prostate et le cancer du sein. Il est au second rang en termes de mortalité après le cancer du poumon. Son incidence est estimée à40000 nouveaux cas annuels en 2010 [4]. L âge moyen au diagnostic est de 72 ans chez l homme et de 75 ans chez la femme, et ce cancer est rare aln.editions

2 50 Cancéro dig. Vol. 3N avant 50 ans, justifiant de la tranche d âge proposée pour le dépistage organisé. Le CCR est responsable de près de décès par an [4]. La méthode de dépistage àproposer àl ensemble de la population àrisque moyen, en bonne santé, doit être simple, acceptable, sans danger, peu coûteuse et d efficacité démontrée. Les tests de recherche d un saignement occulte dans les selles remplissent ces caractéristiques [5]. Un test immunologique devrait prochainement remplacer celui actuellement utilisé dans le dispositif national et, déjà, des tests de troisième génération (génomique ou protéomique) sont évalués en population. Cependant, la mise en place d un programme organisé pour les sujets àrisque moyen ne doit pas faire négliger les actions de sensibilisation àdestination des populations àrisque élevé ou très élevé de CCR, pour lesquelles l examen àréaliser est directement la coloscopie, voire la chromo-coloscopie en cas de prédisposition génétique. Le programme actuel La stratégie de dépistage retenue en France pour les personnes de 50 à74ans àrisque moyen est en deux étapes et comprend un test de dépistage proposé tous les 2ans, suivi d une exploration colique par vidéocoloscopie, en cas de positivité. Le but est de détecter, pour personnes àrisque moyen, les 50 à100 porteurs de CCR et les 600 à1000 porteurs d adénomes avancés (taille >1cm, contingent villeux, dysplasie de haut grade). Le test actuellement utilisé est un test au gaïac de recherche d un saignement occulte dans les selles par deux prélèvements sur trois selles consécutives. Il met en évidence la réaction peroxydasique del hème de l hémoglobine. En pratique, le buvard derecueil des selles imprégné de résine au gaïac vire aubleu dans la minute suivant le dépôt d une goutte de solution alcoolique d eau oxygénée révélant la présence de sang et fait l objet d une double lecture. Ce test simple, et relativement facile àréaliser àdomicile, est très spécifique (spécificité de 98 %[6]), limitant le nombre decoloscopies inutiles. Sa principale limite est sa sensibilité, estimée entre 50et60%pour le CCR, qui ne permet donc le diagnostic précoce que de la moitié des cancers asymptomatiques. La valeur prédictive positive du test au gaïac est d environ 10 %pour un CCR et de 30 à40%pour un adénome dont 15 à20%représentent des adénomes avancés. Ce test n est pas recommandé pour les sujets ayant une symptomatologie digestive d apparition récente, pour les sujets à risque élevé (rectocolite hémorragique ou maladie de Crohn, antécédents personnels de CCR ou d adénomes colorectaux, antécédent familial au 1 er degré de CCR avant 65 ans ou 2parents au 1 er degré atteints) ou à risque très élevé (polyadénomatose familiale et syndrome de Lynch) qui relèvent d autres stratégies de prise en charge, avec un dépistage directement par vidéocoloscopie avec, en cas de prédisposition génétique, coloration et association à une prise en charge en oncogénétique [7]. Cependant, moins d un quart des CCR surviennent dans ce contexte de risque aggravé. Plusieurs études randomisées internationales, menées en population, ont étayé cette modalité de dépistage en démontrant un diagnostic àunstade plus précoce des lésions coliques et un impact sur le pronostic de la maladie. Les trois études anglaise, danoise et française ont comparé la proposition d un test biennal de recherche de sang dans les selles à un groupe contrôle, sur une population totale de près de personnes âgées de à74ans. Avec un suivi de 8 à11ans, une diminution du risque relatif de décès par CCR était constatée dans la population àlaquelle un dépistage était proposé atteignant 14 à 18 %[8-10]. Pour les personnes participant au dépistage, cette diminution du risque de décès par CCR atteignait 33 %[11]. L évaluation réalisée àpartir des données recueillies par les structures de gestion départementales, en charge de l organisation du dépistage, permet d obtenir des résultats préliminaires sur 95 départements et des résultats plus complets sur les 21 premiers engagés dans le dispositif [1]. Le taux de participation global était de 34 % et de 36,5 % dans les départements pilotes. Un différentiel de 6 points était constaté entre les hommes et les femmes (31 vs 37 %). Sur les premiers tests réalisés, le taux de tests positifs était de 2,6 %. Ces tests positifs ont conduit à la réalisation d une coloscopie dans 87 % des cas mettant en évidence un cancer dans 9,4 % (8 à14%) des cas et un adénome dans 33,7 % des cas. Ainsi, près de 3500 cancers et plus de porteurs de polypes ont été identifiés à l occasion de la première campagne, correspondant respectivement à2,1 et 7,9 de la population testée. Même s il n existe pas d effet seuil, une diminution significative de la mortalité n est obtenue que si au moins la moitié de la population concernée participe régulièrement au dépistage et si une coloscopie est faite en cas de test positif. L implication active des médecins traitant est capitale pour avoir un taux de participation élevé [12]. Cependant, tous les individus ne consultent pas régulièrement mais doivent néanmoins se voir proposer ce dépistage. L un des moyens pour atteindre l ensemble de la cible est d envoyer le test par le réseau postal à ceux qui n ont pas consulté. Invitation médicale et invitation postale sont donc deux moyens complémentaires pour obtenir un taux de participation élevé [13]. Il ne faut pas oublier que, parmi la population incluse dans un programme de dépistage, seule une petite partie en tirera bénéfice. Certaines personnes ayant un test positif subissent des nuisances du fait des examens complémentaires alors qu elles n ont ni polype, ni cancer et qu elles n avaient aucun symptôme. Les complications graves de la coloscopie sont possibles. Elles sont cependant rares, moins de 1 pour 1000 examens. En prévention, plus encore que pour la médecine curative, il faut s assurer que le programme est bénéfique pour la population. Un programme de dépistage nécessite donc une organisation rigoureuse et un programme d assurance qualité et d évaluation [13]. Les tests immunologiques Les tests immunologiques actuellement proposés recherchent, comme les tests au gaïac, la présence de sang occulte dans les

3 Cancéro dig. Vol. 3N selles. Ils utilisent des anticorps ciblant spécifiquement la globine humaine, partie de l hémoglobine. Les résultats ont l intérêt de ne pas être perturbés par l alimentation. Ces tests sont quantitatifs et leur lecture est automatisée et donc non-opérateur dépendante, contrairement au test actuel. On peut ainsi choisir le seuil de positivité pour obtenir le meilleur compromis entre la sensibilité et la spécificité [14]. Les conséquences médico-économiques interviennent également dans le choix pour définir le seuil de positivité [15]. Le remplacement du test au gaïac utilisé dans le programme français par un test immunologique devrait intervenir prochainement, et la réflexion acommencé sur les modalités pratiques de migration du dispositif national vers cette nouvelle technologie. Ces tests ont cependant l inconvénient d être plus coûteux que les tests au gaïac [15]. Les études en populations àrisque moyen non sélectionnées montrent une performance supérieure des tests immunologiques comparativement au test au gaïac pour la détection des cancers et des adénomes avancés [16-21]. Le problème est de faire le choix du meilleur compromis entre sensibilité et spécificité pour que l accroissement du nombre decoloscopies soit réalisable sans augmenter les délais d attente qui risquent de démotiver les personnes ayant un test positif. Rappelons qu actuellement 13 %des tests positifs ne sont pas suivis d une coloscopie dans le programme national. Les résultats obtenus avec un seuil choisi tel que conduisant à un taux de positivité du test immunologique 2à3fois supérieur au test au gaïac et, par conséquence, de patients explorés par coloscopie, montrent des taux de détection de 2 à2,5 fois supérieurs pour les cancers et de 3 à4fois supérieurs pour les adénomes avancés [18,19]. Le choix du seuil est donc déterminant et la possibilité de le fixer permet d optimiser, d une part, la préservation d une spécificité importante du test qui s adresse, rappelons-le, à une population bien portante dans laquelle les explorations inutiles doivent être maîtrisées et, d autre part, le gain en sensibilité pour les lésions d intérêt, les CCR et les adénomes avancés. Les résultats pour le test Magstream ont montré qu au seuil de 20 ng/ml, avec près de 3fois plus de tests positifs, on détectait 3fois plus de néoplasies (cancers et adénomes avancés), au prix d une baisse en spécificité avec 2,7 fois plus de coloscopies inutiles. Au seuil de 50 ng/ml, le test immunologique détectait 2,3 fois plus de néoplasies sans perte de spécificité, avec 38 % de coloscopies en plus. Pour un seuil à75ng/ml, correspondant àunseuil de positivité équivalent à celui du test au gaïac, l utilisation du test immunologique était associée àungain de sensibilité de 90 %avec une diminution du taux de faux-positifs d un tiers pour les néoplasies avancées [18]. Dans une étude randomisée portant sur près de personnes de 50 à75ans évaluant Hemoccult II vs OC-Sensor à100 ng/ml, la différence de taux de détection (en intention de dépister) était significativement en faveur du test immunologique pour le dépistage des cancers et adénomes avancés mais pas la différence de spécificité [18]. Sur une population non sélectionnée de 50 à 74 ans, la sensibilité et la spécificité du test pourraient atteindre respectivement 65 à 85 et 94 % pour le CCR [17-21]. Même s il est maintenant acquis que le test immunologique remplacera le test au gaïac en France comme cela est prévu ou a déjà été le cas dans la plupart des autres pays ayant un programme de dépistage, certaines modalités organisationnelles ou d optimisation de son utilisation restent àpréciser. Les études en cours devraient permettre de résoudre rapidement les points en suspens. L un des problèmes rencontrés avec les tests immunologiques est la stabilité de l hémoglobine au sein du kit de dépistage dans le temps et en fonction de l exposition à la chaleur. Le test au gaïac repose sur l activité peroxydasique de l hème qui est considérée stable pendant au moins 14 jours et permet d avoir le temps d effectuer les prélèvements sur 3selles consécutives et de les adresser au centre de lecture pour analyse. Pour les tests immunologiques, et de façon assez hétérogène selon les fabricants, la stabilité de la globine à température ambiante dépasse rarement 10 jours et se montre même problématique pour des températures dépassant 30 C. L impact constaté est la diminution des capacités de détection portant plus sur les adénomes que sur les cancers [22,23]. Les fabricants travaillent àl amélioration des tampons des kits pour minimiser la protéolyse de l hémoglobine entreleprélèvement et l analyse. Le programme de Toscane amis en évidence une diminution du taux de positifs en été de 17 %et du taux de détection des néoplasies avancées de 13 %[24]. Le programme australien aprocédé au rappel de plusieurs milliers de personnes devant un effondrement constaté du taux de positifs. Le problème de la stabilité des tests à la température ambiante dans les conditions d organisation du programme français avec retour postal des tests est un point àpréciser. La plupart des études initiales sur les tests immunologiques ont été faites avec deux prélèvements. Les études les plus récentes montrent qu en choisissant un seuil de positivité inférieur, on peut obtenir des résultats proches avec un seul prélèvement [25,26]. L impact sur le coût du programme est très important (deux fois moins de tests et de lectures, coût postal moindre), le délai de retour au laboratoire plus rapide règle en partie le problème de la stabilité, et l acceptabilité de la population peut être facilitée par la réalisation d un seul prélèvement contre 6actuellement (2 échantillons sur 3 selles). Le nombre de prélèvements fait donc encore l objet de discussions. Les automates de lecture permettant de traiter un grand nombre d échantillons sont, pour certains fabricants de tests, encore en cours de mise au point et représentent le préalable au remplacement en routine du test Hemoccult II par un test immunologique. En plus de l analyse des tests, ces automates permettent une lecture optique des codes-barres facilitant l identification des personnes, une transmission informatique des résultats et une modulation du seuil de positivité conduisant à un renforcement de l assurance qualité dans le dispositif et de la capacité de contrôle des taux de positivité. Plusieurs tests immunologiques ont été développés et utilisés en population et des études complémentaires sont en cours pour s assurer qu à spécificité égale, ces tests ont tous une meilleure

4 52 Cancéro dig. Vol. 3N sensibilité que le test Hemoccult II. Cependant, les résultats sont donnés en ng d hémoglobine /ml de tampon, ce qui ne permet pas de comparer les seuils de positivité. Certaines études en cours comparent, en direct, plusieurs tests immunologiques dans la même population. Si le test immunologique représente un réel progrès, il ne va pas révolutionner les résultats du dépistage, ni le dispositif en place car il s agit toujours d un test de recherche de sang occulte dans les selles, certes plus performant. La recherche des altérations de l ADN fécal La cancérogenèse colique est caractérisée par une succession d anomalies de l ADN responsable de la transformation d une muqueuse normale en cancer invasif. Les altérations génétiques des CCR permettent d envisager la détection de l ADN tumoral dans les selles. L évolution des techniques d extraction àpartir des selles de l ADN provenant de l exfoliation des cellules tumorales a l avantage d un relargage continu et d un pouvoir discriminant élevé. De nouveaux tests moléculaires de dépistage ciblant préférentiellement les mutations des gènes impliqués dans la carcinogenèse colique (APC, K-ras, p53 notamment) et du marqueur d instabilité génétique BAT 26 ont été développés. En l absence d altération génétique spécifique des CCR, les tests moléculaires portant sur l altération d un seul gène ont une sensibilité trop faible. Il faut rechercher, demanière concomitante, plusieurs altérations de l ADN pour améliorer la sensibilité. Les résultats encourageants des premières publications (sensibilité de 62 à91%)n ont pas été reproduits dans une large étude menée sur une cohorte de plus de 4400 patients de plus de 50 ans àrisque moyen, utilisant un panel de 21 marqueurs, avec une sensibilité de 53 %pour le cancer, 11%pour les adénomes 1cmetlaspécificité était de 94 %[27]. Itzkowitz et al. ont rapporté une sensibilité pour la détection des cancers de 72,5 % utilisant un panel contenant des marqueurs de méthylation et un tampon pour préserver l ADN qui est, sinon, rapidement détruit par les endonucléases présentes dans les selles [28]. La recherche d anomalies de l ADN dans les selles par les techniques de biologie moléculaire n a pas encore sa place dans le dépistage du CCR. Le panel des anomalies moléculaires à rechercher doit être amélioré pour augmenter la sensibilité. Les conditions de recueil et d analyse des selles compatibles avec une stratégie de population doivent être développées. Son rythme doit être précisé et son coût actuel reste rédhibitoire. La recherche de l expression de gènes dans le sang circulant pouvant servir de biomarqueurs de détection du CCR est en développement. Une étude récente avalidé la recherche d une signature (ARN circulant de 5gènes, par microarray et RT-PCR quantitative) dans cette indication avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 77 %[29]. D autres études portent sur les micro-arn en s appuyant sur la nanotechnologie pour identifier ceux qui proviennent du tissu tumoral. Des tests plasmatiques de dépistage du CCR s intéressant aux modifications épigénétiques et notamment àlaméthylation de certains gènes dans le tissu tumoral donnent des résultats prometteurs pour envisager leur identification dans le sang circulant [30,31]. Les tests protéomiques Des études récentes utilisant l approche protéomique ont permis d identifier, chez des patients atteints de CCR, des protéines ayant un niveau d expression différent dans les selles mais aussi dans le sang permettant d envisager la mise au point d un test non invasif de dépistage du CCR [32]. Ces protéines candidates sont actuellement étudiées en utilisant une biothèque disponible de cancers et de témoins, de façon à identifier un nombre limité de combinaisons de protéines. La signature protéique est évaluée dans le sang et les selles dans le cadre duprogramme de dépistage chez les sujets ayant un test de recherche de saignement occulte dans les selles positif et devant avoir une coloscopie. Ces travaux permettent d espérer la mise au point d un nouveau test sanguin de dépistage du CCR [32]. Conclusion L état actuel des connaissances ne permet pas de définir une politique spécifique de prévention primaire mais la lutte contre l obésité, l apport excessif en calories et la sédentarité, une alimentation équilibrée, riche en fibres et un exercice physique régulier ont un effet protecteur sur le risque de CCR. Le dépistage reste le moyen le plus efficace de détecter les CCR àunstade précoce, permettant un traitement moins lourd, moins coûteux et plus efficace. Un test immunologique de recherche de sang dans les selles devrait être prochainement déployé dans notre pays. Le plan cancer (mesure 16.3) propose son utilisation progressive sur le territoire. Plus sensible, il devrait améliorer les conditions de détection des cancers et rassurer, enpartie, les sceptiques du test actuel au gaïac. L organisation du dispositif devra intégrer ces évolutions dans un souci d optimisation de son efficacité. Cependant, le problème de l acceptabilité d un test fécal demeure, et les recherches doivent se poursuivre vers un test sanguin dont on ne peut attendre qu une amélioration de la compliance. Même avec des méthodes de détection de plus en plus performantes, la formation et la mobilisation des médecins généralistes sont des facteurs capitaux pour le succès du dépistage. De plus, l obtention de taux de participation élevés est indispensable pour obtenir un impact suffisant en termes de diminution de mortalité en restant dans un rapport coût/efficacité acceptable. Le futur verra le développement de nouvelles méthodes de dépistage qui devront faire l objet d une évaluation en population face au nouveau test de référence. Références 1. Goulard H, Boussac-Zarebska M, Ancelle-Park R, Bloch J, les médecins coordonnateurs. Évaluation épidémiologique du dépistage du cancer du côlon et du rectum. Premières campagnes

5 Cancéro dig. Vol. 3N du programme pilote français. Collection veille sanitaire:dépistage des cancers 2007; Viguier J, Le Quellec Nathan M. Dépistage organisé du cancer colorectal en France : place de l Institut National du Cancer. Med Sci (Paris) 2009;25: Viguier J. Prévention et dépistage du cancer colorectal. In Bourdillon F, Traité de prévention ; Médecine-sciences Flammarion Paris 2009; La situation du cancer en France en Collection rapports et synthèses - Institut National du Cancer 2010; p Wilson J, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public health papers. World health Organisation, Genava 1968; Ransohoff DF, Lang CA. Screening for colorectal cancer with the fecal occult blood test: a background paper. American College of Physicians. Ann Intern Med 1997;126: Conférence de consensus. Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon. Gastroenterol Clin Biol 1998;22: Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, Tazi MA, Lamour J, Gerard D, et al. Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study. Gastroenterology 2004;126: Scholefield JH, Moss S, Sufi F, Mangham CM, Hardcastle JD. Effect of faecal occult blood screening on mortality from colorectal cancer: results from a randomised controlled trial. Gut 2002;50: Kronborg O, Jørgensen OD, Fenger C, Rasmussen M. Randomized study of biennial screening with a faecal occult blood test: results after nine screening rounds. Scand J Gastroenterol 2004;39: Mandel JS, Church TR, Bond JH, et al. The effect of fecal occultblood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343: Viguier J, Calazel-Benque A, Eisinger F, Pivot X. Organized colorectal cancer screening programmes: how to optimize efficiency among general practitioners. Eur J Cancer Prev 2011; 20 Suppl.1:S Faivre J, Hamza S. Dépistage organisé du cancer colorectal : état d avancement et futur. Oncologie 2010;12: Launoy G, Bertrand HJ, Berchi C, Talbourdet VY, Guizard AV, Bouvier VM, Caces ER. Evaluation of an immunochemical fecal occult blood test with automated reading in screening for colorectal cancer in a general average-risk population. Int J Cancer 2005;115: Berchi C, Guittet L, Bouvier V, Launoy G. Cost-effectiveness analysis of the optimal threshold of an automated immunochemical test for colorectal cancer screening. Int J Technol Assess Health Care 2010;26: Park DI, Ryu S, Kim YH, Lee SH, Lee CK, Eun CS, et al. Comparison of guaiac-based and quantitative immunochemical fecal occult blood testing in a population at average risk undergoing colorectal cancer screening. Am J Gastroenterol 2010;105: Morikawa T, Kato J, Yamaji Y, Wada R, Mitsushima T, Shiratori Y. A comparison of the immunochemical fecal occult blood test and totalcolonoscopyintheasymptomaticpopulation. Gastroenterology 2005;129: van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, van Oijen MG, Fockens P, van Krieken HH, et al. Random Comparison of Guaiac and Immunochemical Fecal Occult Blood Tests for Colorectal Cancer in a Screening Population. Gastroenterology 2008;135: Guittet L, Bouvier V, Mariotte N, Vallee JP, Arsène D, Boutreux S, et al. Comparison of a guaiac based and an immunochemical faecal occult blood test in screening for colorectal cancer in a general average risk population. Gut 2007;56: Hol L, van Leedermam ME, van Ballegooijen M, et al. Screening for colorectal cancer: randomized trial comparing guaiac-based and immunochemichal faecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut 2010;59: Hol L, Wilschut JA, van Ballegooijen M, van Vuuren AJ, van der Valk H, Reijerink JC, et al. Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal occult blood testing at different cut-off levels. Br J Cancer 2009;100: Vilkin A, Rozen P, Levi Z, Waked A, Maoz E, Birkenfeld S, Niv Y. Performance characteristics and evaluation of an automateddeveloped and quantitative, immunochemical, fecal occult blood screening test. Am J Gastroenterol 2005;100: van Rossum LG, van Rijn AF, van Oijen MG, Fockens P, Laheij RJ, Verbeek AL, et al. False negative fecal occult blood tests due to delayed sample return in colorectal cancer screening. Int J Cancer 2009;125: Grazzini G, Ventura L, Zappa M, Ciatto S, Confortini M, Rapi S, et al. Influence of seasonal variations in ambient temperatures on performance of immunochemical faecal occult blood test for colorectal cancer screening: observational study from the Florence district. Gut 2010;59: Guittet L, Bouvier V, Mariotte N, Vallee JP, Levillain R, Tichet J, et al. Performance of immunochemical faecal occult blood test in colorectal cancer screening in average-risk population according to positivity threshold and number of samples. Int J Cancer 2009;125: Grazzini G, Visioli CB, Zorzi M, Ciatto S, Banovich F, Bonanomi AG, et al. Immunochemical faecal occult blood test: number of samples and positivity cutoff. What is the best strategy for colorectal cancer screening? Br J Cancer 2009;100: Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Turnbull BA, Ross ME. Colorectal Cancer Study Group. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 2004;351: Itzkowitz SH, Jandorf L, Brand R, Rabeneck L, Schroy PC, Sontag S, et al. Improved fecal DNA test for colorectal cancer screening. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: Han M, Liew CT, Zhang HW, Chao S, Zheng R, Yip KT, et al. Novel blood-based, five-gene biomarker set for the detection of colorectal cancer. Clin Cancer Res 2008;14: Lofton-Day C, Model F, Devos T, Tetzner R, Distler J, Schuster M, et al. DNA methylation biomarkers for blood-based colorectal cancer screening. Clin Chem 2008;54: de Vos T, Tetzner R, Model F, Weiss G, Schuster M, Distler J, et al. Circulating methylated SEPT9 DNA in plasma is a biomarker for colorectal cancer. Clin Chem 2009;55: Tjalsma H. Identification of biomarkers for colorectal cancer through proteomics-based approaches. Expert Rev Proteomics 2010;7: