Antécédent de cancer du sein et risque de fractures. Antécédent de cancer du sein et DMO. Cancer du sein et risque osseux?

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1 Os non métastatique m et cancer Cancer du sein Os non métastatique m et cancer RM Javier Service de Rhumatologie Strasbourg Cancer prostate Etiologie souffrance osseuse Possibilités s thérapeutiques Efficacité Balance bénéficeb fice-risques Antécédent de cancer du sein et risque de fractures Étude prospective sur 5,1 ans d une d cohorte multiethnique de femmes ménopausées( WHI Observational Study ) Fractures Hanche Rachis Membre inf./poignet Autres Total Antécédents de cancer (n = 5 298) Fractures (%) 0,6 1,4 3,2 9,7 13,6 Pas d antd antécédents de cancers (n = 8 848) Fractures (%) Risque relatif 1,317 (1,119-1,447) 1,447) Les antécédents de cancer du sein augmentent de plus de 30 % le risque de fractures tous sites confondus 0,6 1,0 2,3 7,6 10,5 0,912 (0,621-1,33) 1,33) 1,287 (1,001-1,655) 1,655) 1,323 (1,119-1,564) 1,564) 1,305 (1,205-1,414) 1,414) Chen Z Arch Int Med 2005; 165:552-8 Antécédent de cancer du sein et DMO Suivi DMO sous-groupe de 5968 femmes ( 3 des 40 centres WHI W Observational Study ) A A l inclusion, l 209 femmes survivantes de cancer du sein et 5759 témoins t DMO corps entier et hanche plus basse à l inclusion ( p= et p= 0.02 ) liées à l hormonothérapierapie 27 % OP chez survivantes ( 19 % témoins) t dont 77% non diagnostiquées Chen Z Cancer 2005 online 18 Aug 2005 Cancer du sein et risque osseux? Etiologies de cette fragilisation? Odds ratio Fracture Vertébrale 2,8 si cancer du sein non métastasm tastasé / témoins t (étude( 352 femmes) Evolution DMO colonne - 8% à 1 an si aménorrh norrhée après s chimiothérapie Effet de la chimiothérapie Effet de la privation oestrogénique (avec différentes intensités) s) Autres ( déclin d fonction neuromusculaire ) Kanis JA Br J Cancer 1999;79: ; Shapiro C J Clin Oncol 2001; 15:

2 Inhibiteurs de l aromatasel de 3è3 génération Inhibiteurs de l aromatasel de 3è3 génération Stéro roïdien exémestane ( Aromasine ) Non stéro roïdien -anastrozole ( Arimidex ) -létrozole ( Femara ) Anti-aromatases bloquent la conversion des androgènes nes en oestrogènes en périphp riphérie rie et dans la tumeur baisse de 98% de l estradiol E2,de l estrone E1 et de l estrone sulfate E1S carence profonde et prolongée e en oestrogènes Dowsett M Clin Cancer Res 1995;1:1511-5,Geisler J Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:102a Os et anti-aromatases aromatases? ATAC Fractures à 5 ans Anastrozole ( Arimidex ) ) inhibiteur de l aromatasel très s sélectif, s bien toléré (moins de bouffées de chaleur) Etude ATAC randomisée e double aveugle 9370 femmes ménopausm nopausées avec cancer précoce du sein A / Tamoxifène / A + Tam pendant 5 ans Sur 6186 femmes, 524 fractures Risque fracturaire anastrozole/tamoxif tamoxifène : HR=1.54 ( 95%CI, ) 1.84) Eastell R et al ECTS Prague 2006 ATAC Evolution DMO à 5 ans sur échantillon de 308 femmes Anastrozole/Tamoxif Tamoxifène à 5 ans -1%/an -1,7%/an «OP is unlikely to develop if the baseline BMD T-score is above 1,5» Eastell R et al ECTS Prague 2006 Eastell, R. et al. J Clin Oncol; 26:

3 Tamoxifène puis létrozole ( Femara ) Tamoxifène puis létrozole: evénements rapportés s par patientes (aucun suivi systématique) Aucune donnée DMO Age (médiane) ATCD de fracture ostéoporose connue LETROZOLE N = ,4 288 (11 %) 304 (12 %) PLACEBO N = ,0 307 (12 %) 297 (12 %) Goss PE et al, N Engl J Med 2003,349 : «Arthrite» Arthralgies Myalgies Fractures cliniques Ostéoporose 120 (5,6 %) 459 (21,3 %) 254 (11,8 %) 77 (3,6 %) 124 (5,8 %) 75 (3,5 %) 355 (16,6 %) 204 (9,5 %) 63 (2,9 %) 97 (4,5 %) < 0,001 < 0,001 0,02 0,24 0,07 Goss PE et al, N Engl J Med 2003,349 : Letrozole : données actualisées Exemestane ( Aromasine ) et os Arrêt précoce de l él étude Plus d ostd ostéoporoses oporoses rapportées 8% versus 6% (p= 0,003) Même incidence fracturaire clinique Dans sous-groupe DMO 226 femmes,à, 2 ans baisse plus marquée e hanche Goss PE et al,proc Am Soc Clin Oncol 2004 ; Mann BS Clin Cancer Res 2005;11: patientes ménopausées Coombes RC et al New Engl J Med 2004,350 : Exemestane et os: étude IES Exemestane et os Exclusion des patientes si OP sévères Aucun examen systématique osseux Evénements indésirables rapportés 7,4% 5,7% Coombes RC et al New Engl J Med 2004,350 : Coombes RC et al New Engl J Med 2004,350 :

4 Exemestane et os Etude 2 ans 147 femmes ~ 60 ans DMO colonne -2,17% par an (PBO -1,84% par an) DMO col fémoral f -2,72% par an (PBO -1,48% par an) p<0,05p Augmentation du turnover osseux (31% PAL osseuse, 27,6% CTX) Hommes traités s par privation androgénique nique pour cancer de la prostate et os - Fractures 19% à 5 ans - risque 54% après castration chirurgicale, 45% après agonistes LH-RH Lonning PE J Clin Oncol 2005 ;23: ; Geisler J Proc Am Soc Clin Oncol 2004 ;23:9 Shahinian VB N Engl J Med 2005; 352: ; Tanvetyanon T Cancer 2005;103: ; Smith MR Cancer 2003; 97: Comment protéger l os l non-métastatique? 1. En repérant rant la fragilité osseuse ( DMO et facteurs de risque Indications de l ostl ostéodensitométrietrie (JO 30 juin 2006) Premier examen Population générale, g quels que soient l âge l et le sexe En cas de pathologie ou traitement inducteur d ostéoporose: corticothérapie rapie systémique( de préférence rence au début) d ( > 3 mois équivalent prednisone 7,5 mg/j) ATCD documenté de pathologie ou traitement inducteur d OP d» Hypogonadisme prolongé(incluant l androgl androgénoprivationnoprivation chirurgicale[orchidectomie orchidectomie] ] ou médicamenteuse[traitement prolongé par un analogue de la Gn-Rh])» Hyperthyroïdie évolutive non traitée» Hypercorticisme» Hyperparathyroïdie primitive» Ostéog ogénèse imparfaite Comment protéger l os l non-métastatique? 1. En repérant rant la fragilité osseuse ( DMO et facteurs de risque 2. En traitant si besoin avec bisphosphonates ( risédronate dronate, alendronate)

5 Indications du traitement préventif de l OP l avec remboursement En l absence l de fracture chez les femmes Ayant une diminution importante de la DMO (T-score< score<-3) Ou T-score T < ou égal à 2.5 associé à d autres facteurs de risque en particulier Âge > 60 ans corticothérapie rapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie 7,5 mg/j IMC <19kg/m² ATCD de fracture du col du fémur f chez un parent du premier degré( mère) Ménopause précoce ( avant l âge l de 40 ans) Ostéoporose masculine et risédronate AMM masculine depuis le 14 août t 2007 Traitement de l ostl ostéoporose oporose chez l homme l à haut risque de fracture Déjà fracture par fragilité En l absence l de fracture T-score Age du malade Autres facteurs de risque Corticothérapie rapie Hypogonadisme Maladie associée e ( Rhumatisme inflammatoire, MICI, endocrinopathie) Tabagisme et consommation excessive d alcoold IMC< 20 Fracture ostéoporotique oporotique chez parent Population cible HAS Recommandations ASCO pour cancer du sein non métastasé Comment protéger l os l non-métastatique? 1. En repérant rant la fragilité osseuse ( DMO et facteurs de risque 2. En traitant si besoin 3. En surveillant attentivement en l absence l de traitement osseux

6 Proposition de prise en charge os nonmétastatique du cancer du sein sous anti aromatases Ostéon onécrose et BP : Eléments communs Os exposé,, nécrotique n et souvent fistule et communication oroantrale impact majeur qualité de vie (odeur fétide++) f Si extraction dentaire, lésions l douloureuses ne cicatrisant pas Pour 30%, pas d extraction d ni traumatisme dentaire préalable Histologie : jamais de métastases, m ostéon onécrose ± ostéomy omyélite chronique autour 368 cas publiés Fonction du type de BP et de dose - ZOL: 1% première année, 21% à 3 ans - APD: 0% première année, 4% à 3 ans Woo S Ann Intern Med 2006,144: ON avec BP oraux pour OP? Une cinquantaine de cas pour ALN en juin 2005 mais 12 déclard clarés s au laboratoire Quelques cas avec RIS 60% après s extractions dentaires, 40% spontanées Si myélome et lésions l lytiques, BP IV /mois Si ostéop opénie ou OP sans lésions l lytiques, BP IV /mois Si DMO normale sans lésions l lytiques, pas de BP IV Durée BP/ mois pendant 2 ans Si réponse r et plateau, arrêt Si maintien traitement, diminution fréquence à 3 mois Lacy MQ Mayo Clin Proc 2006;81:

7 Recommandations AFSSAPS Patients candidats à un traitement par BP Pathologie maligne: indispensable de Réaliser bilan buccodentaire ( chirurgien dentiste ou stomatologue) Réaliser un panoramique dentaire ( et si doute clichés rétroalvéolairesolaires voire dentalscanner) Si possible ne débuter d le BP qu apr après s soins avec cicatrisation des muqueuses voire os ( 120 jours) OP ou Paget: Réaliser bilan buccodentaire Pas de retard au TTT si haut risque de fracture Cancer et os-non métastatique: m en pratique Les traitements du cancer du sein et de la prostate peuvent entraîner ner une ostéoporose oporose secondaire. Dès s leur mise en route, une évaluation osseuse est nécessaire ( fractures prévalentes, ATCD familiaux, DMO ) La prise en charge de cette OP (BP? Oraux ou IV?, SERM? dénosumab?) est à décider individuellement. Le risque d ostd ostéonécrose de machoire est de 1/ à 1/ au cours des traitements par bisphosphonates pour l ostl ostéoporoseoporose

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