ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE VISITE CIBLÉE) Centre Hospitalier Pierre Le Damany. BP Lannion cedex

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE VISITE CIBLÉE) 2 ÈME PROCÉDURE Centre Hospitalier Pierre Le Damany BP Lannion cedex Septembre 2008

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3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Dates de la visite ciblée : le 7 mai NOM DE L ETABLISSEMENT SITUATION GEOGRAPHIQUE STATUT (PRIVE-PUBLIC) Centre hospitalier Pierre Le Damany Ville : Lannion Département : Cotes d Armor (22) public TYPE DE L ETABLISSEMENT (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, ETS PRIVE A BUT LUCRATIF) CH NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) NOMBRE DE SITES (DE L ES ET LEUR ELOIGNEMENT S IL Y A LIEU) ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) MCO : 238 lits 16 places SSR : 167 lits 25 places SLD : 30 lits HAD : 10 places Total : 435 lits 51 places 2 sites distants de 17 Kms Région : Bretagne Médecine interne, cardiologie gastroentérologie, neurologie, pneumologie Médecine pédiatrique Chirurgie générale, orthopédique et de spécialité Médecine physique et de réadaptation adulte et pédiatrique Gynécologie -obstétrique Accueil et traitement des urgences dont 6 places d UHTCD SMUR COOPERATION AVEC D AUTRES ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, CONVENTIONS ) ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité) De nombreuses conventions de coopérations sont en place notamment avec les CH de St Brieuc, de Bégard, de Tréguier, de Paimpol, avec le CHU de Brest, avec la polyclinique du Trégor 94% des patients sont originaires de l arrondissement de Lannion

4 Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)

5 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification conditionnelle Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification conditionnelle qui porte sur le point suivant : Sécuriser le circuit du médicament de la prescription à l administration (36 a, c). Une visite ciblée aura lieu sur le sujet concerné dans un délai d un an à l issue de la date d envoi du présent rapport. Par ailleurs, la HAS décide que cette visite ciblée devra également porter sur les points suivants : Garantir le respect des normes HACCP jusqu à la distribution du repas (11 a),

6 PARTIE 3 CONSTATS : Décision : Garantir le respect des normes HACCP jusqu à la distribution du repas (11 a). Référence 11 : Les fonctions logistiques, assurées par l'établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations. 11a : La qualité et l'hygiène de la restauration sont assurées. Éléments d appréciation (EA) Soit existence d une certification. Soit existence d une assurance qualité (en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur) en place sur l ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution : - existence d une démarche HACCP ; - existence de procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ; - mesures prises pour assurer le respect des règles d hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; - réalisation d audits internes. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, ) Les repas sont livrés en liaison froide dans les offices alimentaires. La température au plateau est contrôlée à périodicité définie par un système de sonde, elle est tracée. Les règles d hygiène sont respectées par le personnel : - Précautions standard - Tenue spécifique - Bio nettoyage des offices Un manuel qualité des offices alimentaire est en cours de déploiement. Sur le site de Trestel, les repas sont montés en température et contrôlés en cuisine relais puis la plupart des repas sont pris au self. Des tenues vestimentaires spécifiques existent. La généralisation des nouvelles tenues dans le courant de juin 2008 au self pourra permettre une évaluation du respect de la procédure par le personnel. Des audits internes sont réalisés en lien entre l IDE hygiéniste de l EOH et l assistante qualité en restauration. du B

7 Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, etc.). Relation entre les secteurs d activité et les secteurs de production des repas permettant de répondre aux attentes des patients. Partie Les services vétérinaires ont donné leur agrément sur le fonctionnement de l unité de production culinaire et sur les travaux de restructuration proposés par l établissement. Dans le cas où se présentent des patients à risque, les diététiciennes mettent en place les mesures appropriées. Les patients à régime particulier sont signalés au préalable par la diététicienne aux cuisines et identifiés par le personnel soignant des étages présent lors de la distribution des repas. Les relations entre les secteurs d activité et les secteurs de production sont assurées par un responsable de la cuisine, des diététiciennes sont présentes dans les unités de soins. Les attentes des patients sont prises en compte aussi bien sur le plan des menus spécifiques que sur celui des préférences gustatives. Des commissions des menues sont organisées en SSR et SLD mais pas en MCO. IL n existe pas de CLAN au sein de l établissement.

8 Décision : Sécuriser le circuit du médicament de la prescription à l administration (36 a, c). 36a : Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. MCO Fonctionnement de la commission du médicament et des DMS (COMEDIMS). Existence d un circuit organisé et formalisé. partie Le COMEDIMS est une sous commission de la CME qui regroupe un représentant par pôle d activité. Il est actif, un règlement intérieur est élaboré, validé par les instances. Les décisions sont communiquées en CME et lors de réunion des cadres soignants. Le COMEDIMS se réunit en réunions plénières en fonction d un échéancier élaboré annuellement. 3 réunions ont été réalisées en 2007, 4 sont prévues pour Les réunions sont suivies par la rédaction d un compte rendu. Le circuit du médicament et des DMS est organisé sur l ensemble de la filière MCO. Les différentes étapes de ce circuit sont en cours de formalisation et de regroupement dans un manuel spécifique. B

9 36a : Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. Organisation de la prévention des risques évitables (utilisation de guides ou recommandations de bonnes pratiques, procédures, protocoles, actions de formation et de sensibilisation, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative, etc.) Différents documents précisent les molécules disponibles au sein de l établissement et leur mode d administration : livret thérapeutique, guide d antibiothérapie. Un livret d utilisation des médicaments est progressivement mis à disposition après formation du personnel sur les bonnes pratiques d administration. Des protocoles thérapeutiques sont utilisés notamment pour l antibiothérapie. Des procédures concernent le circuit des stupéfiants ou les administrations par pousse-seringue électrique. Un projet d informatisation du circuit du médicament est actuellement en phase de consultation des entreprises dans le cadre d un partenariat entre plusieurs établissements du territoire de santé. Les principaux médicaments sont mis à disposition des services par dotation globale à l exception d un service testant une dispensation nominative globalisée. Les médicaments dérivés du sang, les spécialités onéreuses, les stupéfiants et les anti-cancéreux sont en dispensation nominative. Dans certains services un référent soignant et un référent préparateur en pharmacie sont désignés pour la gestion des stocks décentralisés.

10 36a : Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. Conventions avec les prestataires externes (le cas échéant). Recueil, analyse des événements indésirables évitables et actions d amélioration. Existence d une évaluation du circuit du médicament et des DMS. partie Un dispositif de recueil et d analyse des événements indésirables est en place au sein de l établissement. Les incidents déclarés sont analysés et permettent des améliorations. Ce dispositif est cependant sous utilisé par les équipes soignantes. Les déclarations de pharmacovigilance sont exceptionnelles. Dans le cadre de la démarche de sécurisation du circuit du médicament, l évaluation des différents segments de ce circuit a été réalisée. 2 audits ont permis de mesurer la mise en œuvre des préconisations du groupe projet. L établissement se propose de réaliser un audit ciblé annuel sur le respect du circuit du médicament.

11 36a : Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. SSR Fonctionnement de la commission du médicament et des DMS (COMEDIMS). Existence d un circuit organisé et formalisé. partie Le COMEDIMS est une sous commission de la CME qui regroupe un représentant par pôle d activité. Il est actif, un règlement intérieur est élaboré, validé par les instances. Les décisions sont communiquées en CME et lors de réunion des cadres soignants. Le COMEDIMS se réunit en réunions plénières en fonction d un échéancier élaboré annuellement. 3 réunions ont été réalisées en 2007, 4 sont prévues pour Les réunions sont suivies par la rédaction d un compte rendu. Le circuit du médicament et des DMS est organisé. Les différentes étapes de ce circuit sont en cours de formalisation et de regroupement dans un manuel spécifique. B

12 36a : Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. Organisation de la prévention des risques évitables (utilisation de guides ou recommandations de bonnes pratiques, procédures, protocoles, actions de formation et de sensibilisation, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative, etc.) Conventions avec les prestataires externes (le cas échéant). Différents documents précisent les molécules disponibles au sein de l établissement et leur mode d administration : livret thérapeutique, guide d antibiothérapie. Un livret d utilisation des médicaments est mis à disposition après formation du personnel sur les bonnes pratiques d administration. Des protocoles thérapeutiques sont utilisés notamment pour l antibiothérapie. Des procédures concernent le circuit des stupéfiants ou les administrations par pousse-seringue électrique. Un projet d informatisation du circuit du médicament est actuellement en phase de consultation des entreprises dans le cadre d un partenariat entre plusieurs établissements du territoire de santé. Les principaux médicaments sont mis à disposition des services par dotation globale. La dispensation nominative est en expérimentation. Les médicaments dérivés du sang, les spécialités onéreuses, les stupéfiants et les anti-cancéreux sont en dispensation nominative.

13 36a : Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. SLD Recueil, analyse des événements indésirables évitables et actions d amélioration. Existence d une évaluation du circuit du médicament et des DMS. Fonctionnement de la commission du médicament et des DMS (COMEDIMS). partie Un dispositif de recueil et d analyse des événements indésirables est en place au sein de l établissement. Les incidents déclarés sont analysés et permettent des améliorations. Ce dispositif est cependant sous utilisé par les équipes soignantes. Les déclarations de pharmacovigilance sont exceptionnelles. Dans le cadre de la démarche de sécurisation du circuit du médicament, l évaluation des différents segments de ce circuit a été réalisée. 2 audits ont permis de mesurer la mise en œuvre des préconisations du groupe projet. L établissement se propose de réaliser un audit ciblé annuel sur le respect du circuit du médicament. Le COMEDIMS est une sous commission de la CME qui regroupe un représentant par pôle d activité. Il est actif, un règlement intérieur est élaboré, validé par les instances. Les décisions sont communiquées en CME et lors de réunion des cadres soignants. Le COMEDIMS se réunit en réunions plénières en fonction d un échéancier élaboré annuellement. 3 réunions ont été réalisées en 2007, 4 sont prévues pour Les réunions sont suivies par la rédaction d un compte rendu. B

14 36a : Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. Existence d un circuit organisé et formalisé. Organisation de la prévention des risques évitables (utilisation de guides ou recommandations de bonnes pratiques, procédures, protocoles, actions de formation et de sensibilisation, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative, etc.) Partie Le circuit du médicament et des DMS est organisé. Les différentes étapes de ce circuit sont en cours de formalisation et de regroupement dans un manuel spécifique. Différents documents précisent les molécules disponibles au sein de l établissement et leur mode d administration : livret thérapeutique, guide d antibiothérapie. Un livret d utilisation des médicaments est mis à disposition après formation du personnel sur les bonnes pratiques d administration. Des protocoles thérapeutiques sont utilisés notamment pour l antibiothérapie. Des procédures concernent le circuit des stupéfiants ou les administrations par pousse-seringue électrique. Un projet d informatisation du circuit du médicament est actuellement en phase de consultation des entreprises dans le cadre d un partenariat entre plusieurs établissements du territoire de santé. Les principaux médicaments sont mis à disposition des services par dotation globale. Les médicaments dérivés du sang, les spécialités onéreuses, les stupéfiants et les anti-cancéreux sont en dispensation nominative.

15 36a : Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. Conventions avec les prestataires externes (le cas échéant). Recueil, analyse des événements indésirables évitables et actions d amélioration. Existence d une évaluation du circuit du médicament et des DMS. Un dispositif de recueil et d analyse des événements indésirables est en place au sein de l établissement. Les incidents déclarés sont analysés et permettent des améliorations. Un important travail d analyse et d amélioration des pratiques a été conduit à la suite d un événement indésirable. Dans le cadre de la démarche de sécurisation du circuit du médicament, l évaluation des différents segments de ce circuit a été réalisée. 2 audits ont permis de mesurer la mise en œuvre des préconisations du groupe projet. L établissement se propose de réaliser un audit ciblé annuel sur le respect du circuit du médicament.

16 36a : Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. HAD Fonctionnement de la commission du médicament et des DMS (COMEDIMS). Existence d un circuit organisé et formalisé. partie Le COMEDIMS est une sous commission de la CME qui regroupe un représentant par pôle d activité. Il est actif, un règlement intérieur est élaboré, validé par les instances. Les décisions sont communiquées en CME et lors de réunion des cadres soignants. Le COMEDIMS se réunit en réunions plénières en fonction d un échéancier élaboré annuellement. 3 réunions ont été réalisées en 2007, 4 sont prévues pour Les réunions sont suivies par la rédaction d un compte rendu. Le circuit du médicament et des DMS est organisé. Il repose sur une prescription de ville et une dispensation hospitalière. Les différentes étapes de ce circuit sont en cours de formalisation et de regroupement dans un manuel spécifique. B

17 36a : Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. Organisation de la prévention des risques évitables (utilisation de guides ou recommandations de bonnes pratiques, procédures, protocoles, actions de formation et de sensibilisation, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative, etc.) Conventions avec les prestataires externes (le cas échéant). Recueil, analyse des événements indésirables évitables et actions d amélioration. partie Différents documents précisent les molécules disponibles au sein de l établissement et leur mode d administration : livret thérapeutique, guide d antibiothérapie. Un projet d informatisation du circuit du médicament est actuellement en phase de consultation des entreprises dans le cadre d un partenariat avec plusieurs établissements du territoire de santé. Les principaux médicaments sont mis à disposition en dispensation nominative. Un dispositif de recueil et d analyse des événements indésirables est en place au sein de l établissement. Les incidents déclarés sont analysés et permettent des améliorations. Ce dispositif est cependant sous utilisé par les équipes soignantes. Les déclarations de pharmacovigilance sont exceptionnelles.

18 36a : Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. Existence d une évaluation du circuit du médicament et des DMS. Dans le cadre de la démarche de sécurisation du circuit du médicament, l évaluation des différents segments de ce circuit a été réalisée. 2 audits ont permis de mesurer la mise en œuvre des préconisations du groupe projet. L établissement se propose de réaliser un audit ciblé annuel sur le respect du circuit du médicament.

19 36c : L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité. MCO Mise en œuvre d une organisation assurant la conformité de la prescription à l administration (support unique de prescription et d administration, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative), protocoles d administration et définition des responsabilités des professionnels de santé. Traçabilité de l administration du médicament au moment de la prise. Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à l administration du médicament. Partie Partie partie Un support unique de prescription administration est déployé dans la plupart des services à l exception de la médecine interne et de la pédiatrie. Ce support permet la diminution des transcriptions infirmières qui sont passées de 94% en 2006 à 48% en mars La traçabilité de l administration est effective dans les services utilisant le support unique. L audit du dossier patient met cependant en évidence des marges d amélioration dans ce domaine. Un dispositif de recueil et d analyse des événements indésirables est en place au sein de l établissement. Les incidents déclarés sont analysés et permettent des améliorations. Ce dispositif est cependant sous utilisé par les équipes soignantes. C Sous l égide du COMEDIMS, un groupe de travail pluriprofessionnel mène un projet d amélioration du circuit du médicament et de fiabilisation de la prise médicamenteuse. Des outils sont élaborés, des audits organisés et les actions d amélioration conduites permettent une amélioration rapide des pratiques. Un projet d informatisation du circuit du médicament est en phase d élaboration.

20 36c : L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité. SSR Mise en œuvre d une organisation assurant la conformité de la prescription à l administration (support unique de prescription et d administration, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative), protocoles d administration et définition des responsabilités des professionnels de santé. Traçabilité de l administration du médicament au moment de la prise. Un support unique de prescription administration est en place en SSR sur les sites de Trestel et de Lannion. Il garantit la conformité de la prescription à l administration. Pour les patients évalués autonomes qui gèrent leur traitement habituel après avis médical, la distribution du traitement est assurée et tracée par le personnel soignant. L administration est gérée par le patient lui-même sans contrôle de la prise effective. Pour les malades dépendant ou incapables de gérer seul leur traitement, l administration est réalisée par l IDE y compris lors des repas pris en salle à manger. La traçabilité de l administration est effective. B

21 36c : L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité. SLD Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à l administration du médicament. Mise en œuvre d une organisation assurant la conformité de la prescription à l administration (support unique de prescription et d administration, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative), protocoles d administration et définition des responsabilités des professionnels de santé. partie Un dispositif de recueil et d analyse des événements indésirables est en place au sein de l établissement. Les incidents déclarés sont analysés et permettent des améliorations. Ce dispositif est cependant sous utilisé par les équipes soignantes. Sous l égide du COMEDIMS, un groupe de travail pluriprofessionnel mène un projet d amélioration du circuit du médicament et de fiabilisation de la prise médicamenteuse. Des outils sont élaborés, des audits organisés et les actions d amélioration conduites. Un projet d informatisation du circuit du médicament est en phase d élaboration. Un support unique de prescription administration est déployé dans les services. Ce support permet la disparition des transcriptions infirmières. B Traçabilité de l administration du médicament au moment de la prise. La traçabilité de l administration est effective dans les services.

22 36c : L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité. HAD Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à l administration du médicament. Mise en œuvre d une organisation assurant la conformité de la prescription à l administration (support unique de prescription et d administration, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative), protocoles d administration et définition des responsabilités des professionnels de santé. Traçabilité de l administration du médicament au moment de la prise. Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à l administration du médicament. partie partie Un dispositif de recueil et d analyse des événements indésirables est en place au sein de l établissement. Les incidents déclarés sont analysés et permettent des améliorations. Ce dispositif est cependant sous utilisé par les équipes soignantes. Les prescriptions sont nominatives et réalisées par le médecin traitant du patient sur ordonnance de ville. Une validation pharmaceutique des traitements est réalisée par les pharmaciens hospitaliers avant délivrance du traitement. L administration est réalisée par les IDE libérales. Un dispositif de recueil et d analyse des événements indésirables est en place au sein de l établissement. Les incidents déclarés sont analysés et permettent des améliorations. Ce dispositif est cependant sous utilisé par les équipes soignantes. B

23 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus des résultats de l auto-évaluation et de la visite ciblée sur site, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur le point suivant : - 36 a, c (Sécuriser le circuit du médicament de la prescription à l administration).